譚新歡,周立波,董明明,王凱君,楊慶民,張峻瑋,聶偉志

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床較為常見,多為骨質(zhì)疏松性低能量損傷所致,處理不當(dāng)容易引起腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及活動(dòng)障礙等,嚴(yán)重影響日常生活。橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折的治療方法眾多,目前常用的切開鋼板內(nèi)固定術(shù)式具有損傷大、痛苦多、費(fèi)用高及需二次取出內(nèi)固定等問題。2019年1月～2020年4月,我科采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療100例老年橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折患者,本研究比較兩種術(shù)式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)X線或CT檢查顯示關(guān)節(jié)內(nèi)及干骺端骨折,AO分型C3型；② 受傷1 d內(nèi)的單側(cè)閉合骨折；③ 年齡60～70歲；④ 依從性好；⑤ 治療及隨訪資料完整。

1.2 病例資料本組100例,均為橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組。① 微創(chuàng)組：采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療,49例,男10例,女39例,年齡62～69(65.27±3.56)歲。左側(cè)18例,右側(cè)31例。致傷原因：摔傷38例,高處墜落傷4例,其他傷7例。掌傾角-24°～-2°(-13.14°±10.86°),尺偏角3°～10°(6.83°±3.68°),橈骨高度2～3(2.27±0.53)mm。② 切開組：采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療,51例,男11例,女40例,年齡61～69(64.96±4.01)歲。左側(cè)19例,右側(cè)32例。致傷原因：摔傷37例,高處墜落傷6例,其他傷8例。掌傾角-25°～-3°(-14.14°±10.85°),尺偏角3°～11°(7.21°±4.17°),橈骨高度2～3(2.50±0.68)mm。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時(shí)間1～24 h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位。

1.3.1微創(chuàng)組 患肢前臂屈肘旋前位,兩名助手分別握持患側(cè)手部及肘部,行反方向持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?術(shù)者雙手拇指及示指呈鉗狀分別置于骨折端掌背側(cè),余指配合用力,手法復(fù)位主要采用逆損傷機(jī)制(與造成骨折的損傷方向相反)復(fù)位。以Colles骨折為例,術(shù)者雙手拇、示指配合用力折頂加大骨折端向掌側(cè)成角,直至捫及背側(cè)骨皮質(zhì)平整無(wú)臺(tái)階感,迅速輕柔地將腕關(guān)節(jié)掌屈,同時(shí)囑助手保持掌屈尺偏位,根據(jù)骨折端的移位情況,自橈骨莖突處或Lister結(jié)節(jié)處采用2～3枚? 2 mm克氏針斜向穿入直至突破至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。于骨折近端橈背側(cè)做間距約5 cm的兩個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm切口,用止血鉗鈍性分離后各垂直鉆入1枚? 3.5 mm的外固定螺釘。同法于第二掌骨干橈背側(cè)遠(yuǎn)近端各垂直鉆入1枚? 2.5 mm外固定螺釘,疏松地連接外固定桿,囑兩名助手將腕關(guān)節(jié)維持掌屈尺偏方向行持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?術(shù)者行手法復(fù)位后在便攜式C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后旋緊固定螺母。如復(fù)位不滿意,可予以? 3 mm的鋼針撬撥復(fù)位,必要時(shí)增加固定用克氏針的數(shù)量,直至透視確認(rèn)復(fù)位滿意。視骨折端的穩(wěn)定程度可另取1枚? 2 mm的克氏針自尺骨莖突近端約1 cm處斜向進(jìn)針,克氏針經(jīng)下尺橈關(guān)節(jié)自橈骨關(guān)節(jié)面下穿出至橈骨遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)皮質(zhì),最后將針尾折彎剪短留于皮外,消毒無(wú)菌紗布包扎。

1.3.2切開組 將患肢前臂置于外展旋后位,取腕部掌橈側(cè)Henry切口,依次切開皮膚、皮下組織及淺深筋膜,注意保護(hù)正中神經(jīng)掌皮支,自橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌之間進(jìn)入,保護(hù)正中神經(jīng)并將其牽向尺側(cè),將橈動(dòng)脈及周圍肌腱組織牽至橈側(cè),顯露旋前方肌,于橈側(cè)將其切斷并行骨膜下剝離顯露骨折端,復(fù)位骨折端,恢復(fù)其掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度,必要時(shí)予以克氏針臨時(shí)固定骨塊以維持復(fù)位角度及高度。選用合適的鎖定鋼板置于掌側(cè),調(diào)節(jié)鋼板位置后固定,透視見復(fù)位滿意后拔除臨時(shí)固定的克氏針,檢查無(wú)明顯出血后沖洗切口,縫合切斷的旋前方肌,逐層縫合,無(wú)菌敷料包扎。

1.4術(shù)后處理① 微創(chuàng)組：麻醉作用消失后即鼓勵(lì)患者行患側(cè)手指的主、被動(dòng)功能鍛煉,活動(dòng)強(qiáng)度由小及大。術(shù)后4～6周攝X線片復(fù)查,視骨折端愈合情況于門診去除外固定支架及拔除固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針,增加腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸及旋前旋后功能鍛煉。術(shù)后6～10周再次復(fù)查X線片,視骨折端愈合情況取出剩余克氏針,繼續(xù)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期攝X線片復(fù)查,直至骨折愈合。② 切開組：術(shù)后給予抗生素1 d預(yù)防感染。麻醉作用消失后鼓勵(lì)患者進(jìn)行緩慢握拳功能鍛煉,術(shù)后2～3 d行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),術(shù)后2周行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,活動(dòng)范圍由小到大。定期攝X線片復(fù)查，了解骨折愈合情況。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 骨折愈合情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 應(yīng)用PACS閱片處理軟件測(cè)量術(shù)后8～12周影像學(xué)參數(shù)(掌傾角、尺偏角及橈骨高度)。③ 術(shù)后12個(gè)月采用Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。④ 末次隨訪時(shí)比較兩組腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～16(13.4±2.6)個(gè)月。

2.1 兩組骨折愈合情況比較兩組骨折均愈合。愈合時(shí)間：微創(chuàng)組為8～12(10.84±1.32)周,切開組為9～12(11.25±1.49)周,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組影像學(xué)參數(shù)比較術(shù)后8～12周掌傾角、尺偏角、橈骨高度：微創(chuàng)組分別為3°～11°(6.91°±3.53°)、15°～22°(18.41°±3.97°)、8～13(10.49±1.79)mm；切開組分別為7°～12°(9.91°±2.90°)、18°～25°(21.33°±3.51°)、11～14(12.54±1.65)mm。以上指標(biāo)切開組均優(yōu)于微創(chuàng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后12個(gè)月Gartland-Werley評(píng)分：微創(chuàng)組優(yōu)14例,良27例,可6例,差2例,優(yōu)良率83.67%；切開組優(yōu)14例,良29例,可7例,差1例,優(yōu)良率84.31%。優(yōu)良率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)。

2.4 兩組腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度比較見表1。末次隨訪時(shí),兩組腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)、前臂活動(dòng)度比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較微創(chuàng)組1例(2.04%)術(shù)后4周克氏針?biāo)蓜?dòng)伴針孔分泌物滲出,經(jīng)拔除克氏針及乙醇濕敷換藥治療5 d后好轉(zhuǎn)；切開組1例(1.96%)術(shù)后1周切口感染,經(jīng)拆除部分縫線及換藥治療1周后愈合。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,64歲,左橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折復(fù)位良好,固定牢靠；C.術(shù)后6周X線片,顯示骨折線模糊,關(guān)節(jié)面平整 圖2 患者,男,64歲,右橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折,關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折復(fù)位可,掌傾角及尺偏角基本恢復(fù)；C.術(shù)后4周拆除部分克氏針后X線片,顯示橈骨高度恢復(fù)良好,掌傾角及尺偏角恢復(fù)可 圖3 患者,女,67歲,右橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折,掌傾角、尺偏角及橈骨高度改變明顯；B.術(shù)后4周X線片,顯示骨折復(fù)位可,橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)、寬、高度基本恢復(fù)；C.術(shù)后5周拆除外固定支架及部分克氏針后X線片,顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整,橈骨高度略丟失

圖4 患者,男,63歲,右橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折,“餐叉”樣畸形明顯；B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整；C.術(shù)后6周克氏針取出后X線片,顯示骨折端關(guān)節(jié)面平整,橈骨高度恢復(fù)優(yōu)良,骨折端愈合良好 圖5 患者,女,67歲,左橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折,關(guān)節(jié)面塌陷,折線累及干骺端；B.術(shù)后6周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整；C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,骨痂生長(zhǎng)明顯 圖6 患者,男,69歲,右橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折,采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎骨折；B.術(shù)后第2天X線片,顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復(fù)良好；C.術(shù)后8個(gè)月內(nèi)固定鋼板取出后X線片,顯示骨折端愈合良好,骨折線消失

3 討論

3.1 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)及治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床分類、分型方法較多,目前臨床應(yīng)用最多的是AO分型,而其中的C3型骨折具備了Jupiter et al認(rèn)為的手術(shù)指針,即關(guān)節(jié)面移位超過2 mm,掌傾角≥-25°,橈骨遠(yuǎn)端短縮>5 mm,骨折端不穩(wěn)定,復(fù)位后易再發(fā)生移位。老年橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折有其特殊的損傷機(jī)制,外因多為低能量損傷,骨折周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶組織松弛、骨折復(fù)位相對(duì)容易；內(nèi)因多為不同程度的骨質(zhì)疏松。其手術(shù)方案應(yīng)綜合考慮骨折的類型、患者的年齡及手術(shù)耐受情況等諸多因素。盡管治療方法目前學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一規(guī)范,但治療目的已經(jīng)達(dá)成共識(shí),即盡可能解剖復(fù)位、形成牢靠固定,減少二次移位,減少術(shù)后并發(fā)癥,最大程度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能[1-2]。切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折可以較好地恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度,維持骨折端的穩(wěn)定,患者能及早行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉[3-4],療效較為滿意,但手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,且老年群體本身多伴有糖尿病、高血壓及冠心病等一些基礎(chǔ)疾病,在切開手術(shù)的耐受性及術(shù)后切口的愈合、易感因素等方面也存在一定的風(fēng)險(xiǎn),所以急需一種療效滿意但微創(chuàng)、高效的治療方案。由于老年群體對(duì)腕部的外形要求相對(duì)不高[5],所以我們認(rèn)為,術(shù)中不必一味地追求解剖復(fù)位,最大程度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能才是手術(shù)治療的終極目標(biāo)[6]。手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療作為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的治療方式,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、住院周期短、療效滿意的優(yōu)點(diǎn),正在被越來(lái)越多的老年患者所接納。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后8～12周影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示掌傾角、尺偏角、橈骨高度切開組均優(yōu)于微創(chuàng)組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示兩組腕關(guān)節(jié)功能和療效相似,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定復(fù)位效果更好；而手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定操作簡(jiǎn)單、安全可靠,更適合對(duì)腕關(guān)節(jié)外形要求不高的老年患者。

3.2 微創(chuàng)組手術(shù)治療體會(huì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良程度取決于早期的良好復(fù)位、中期的牢靠固定以及后期的功能鍛煉情況[7]。我們采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端AO-C3型骨折療效滿意,術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率為83.67%。我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是：① 先在C臂機(jī)透視下手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥以最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,并予以克氏針2～3枚支撐固定關(guān)節(jié)面,再結(jié)合外固定支架支撐,通過縱軸的牢靠固定及牽拉力可以有效地維持橈骨長(zhǎng)度,根據(jù)骨折的損傷程度及骨塊的移位方向在持續(xù)牽引下利用克氏針撬撥復(fù)位并靈活調(diào)整克氏針的數(shù)量及方向,以維持關(guān)節(jié)面的平整和保持骨折端的穩(wěn)定,再恢復(fù)掌傾角及尺偏角。② 復(fù)位滿意后必要時(shí)再取1枚克氏針于尺骨莖突近端進(jìn)入經(jīng)過下尺橈關(guān)節(jié)自橈骨關(guān)節(jié)面下穿出,此克氏針不僅可以有效維持關(guān)節(jié)面的平整及加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定,也可以將分離的下尺橈關(guān)節(jié)固定牢靠以保障周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織盡早修復(fù)。③ 術(shù)后4～6周去除外固定支架及固定下尺橈關(guān)節(jié)克氏針后,余下內(nèi)固定克氏針可以提供有效對(duì)抗骨折端周圍組織的軸向牽拉應(yīng)力,維持骨折端相對(duì)穩(wěn)定,同時(shí)在克氏針有效維持下可以使骨折塊間形成微動(dòng)擠壓力,可增強(qiáng)骨折斷端毛細(xì)血管的血供,刺激骨痂生成,促進(jìn)骨折及早愈合。④ 術(shù)后及時(shí)行適當(dāng)?shù)耐箨P(guān)節(jié)功能鍛煉,動(dòng)靜結(jié)合有利于腕關(guān)節(jié)面的磨合塑形、骨折端的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。