徐凌云 李則林

從人們首次描記到室性反復(fù)搏動(dòng)至今，室性反復(fù)搏動(dòng)的出現(xiàn)讓心律失常的心電圖診斷變得更加復(fù)雜，在心電圖上很多室性反復(fù)搏動(dòng)被誤認(rèn)為是插入性室性早搏。插入性室性早搏是夾在兩個(gè)正常連續(xù)的竇性QRS波之間而不改變竇性心律的室性早搏，多在竇性心率較慢且早搏發(fā)生較早的情況下出現(xiàn)，其心電圖特征為“竇性QRS波—室性QRS波—竇性QRS波”[1]421。反復(fù)搏動(dòng)是指同一個(gè)激動(dòng)沿房室結(jié)的環(huán)路折返引起的一次或兩次搏動(dòng)[2]，分為完全性反復(fù)搏動(dòng)和不完全性反復(fù)搏動(dòng)。完全性室性反復(fù)搏動(dòng)由心室激動(dòng)起始，經(jīng)室房逆?zhèn)骱螽a(chǎn)生逆行P波激動(dòng)心房，然后沿著房室交界區(qū)另一條徑路再次激動(dòng)心室，心電圖表現(xiàn)為“室性QRS波群—逆行 P-波—室上性QRS波群”序列。

插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)在傳統(tǒng)的動(dòng)態(tài)分析方法下極易被混淆且不易量化分揀。而心電散點(diǎn)圖是海量心電數(shù)據(jù)分析的新技術(shù)，目前最常用于動(dòng)態(tài)心電圖的RR間期數(shù)據(jù)分析[3]1。正確認(rèn)識(shí)每種心律失常心電散點(diǎn)圖的特征性表現(xiàn)，可以幫助我們快速準(zhǔn)確地分析動(dòng)態(tài)心電圖。下面以1例室性反復(fù)搏動(dòng)合并插入性室性早搏為例進(jìn)行說明。

1 資料與方法

患者女，71歲，因“反復(fù)胸悶、心悸20年，加重1周”入院，血壓120/75 mmHg。常規(guī)心電圖示：① 竇性心律；② 頻發(fā)插入性室性早搏。動(dòng)態(tài)心電圖示：① 竇性心律；② 頻發(fā)室性早搏，部分呈室性反復(fù)搏動(dòng)和插入性室性早搏。心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖上明確的插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)的診斷，為進(jìn)一步探究這些RR間期變化在散點(diǎn)圖上產(chǎn)生的特征性吸引子提供了基礎(chǔ)。

全程Lorenz散點(diǎn)圖上可見一個(gè)多分布散點(diǎn)圖形(圖1)，臨床已證實(shí)，多分布散點(diǎn)圖的動(dòng)力是心律起源的變化[3]43。從圖1中可以觀察到非插入性室性早搏的散點(diǎn)圖呈四分布圖形(除了2、3、4號(hào)吸引子以外的吸引子構(gòu)成非插入性室性早搏的四分布圖形，其中1號(hào)吸引子為非插入性室性早搏的早搏點(diǎn))。除非插入性室性早搏的4團(tuán)吸引子外，圖1又額外增加了2、3、4號(hào)吸引子，其中2號(hào)吸引子位于45°線近端，3、4號(hào)吸引子位于45°線中段斜上方。將2號(hào)吸引子逆向回放出心電圖，提示為插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)的早搏點(diǎn)(圖2-3)；將3號(hào)吸引子逆向回放出心電圖，提示為插入性室性早搏的后點(diǎn)；將4號(hào)吸引子逆向出心電圖，提示為室性反復(fù)搏動(dòng)的后點(diǎn)。圖4為去除早搏吸引子后，單純竇性心搏所組成的NN散點(diǎn)圖。去除室性早搏吸引子的疊加后，可見4號(hào)吸引子基本垂直于x軸，且與3號(hào)吸引子組成“V”字形。圖5為該患者的1 h時(shí)間散點(diǎn)圖，其中吸引子的分布特征與全程散點(diǎn)圖基本一致，同時(shí)各團(tuán)吸引子之間的界限更為清晰。

圖1 全程散點(diǎn)圖

散點(diǎn)圖多分布圖形往往是多種復(fù)雜性心律失常共存的表現(xiàn)，每一團(tuán)吸引子形成的背后，往往是具有相同機(jī)制的某類心律失常。該患者散點(diǎn)圖的多分布特征及吸引子與心律失常之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，詳見討論部分。

2 討論

Lorenz 散點(diǎn)圖可將全程每一個(gè)心搏呈現(xiàn)在一幅二維圖中，直觀顯示每個(gè)心搏的前后周期值[4]。散點(diǎn)圖的作圖原理是設(shè)二維坐標(biāo)系中橫坐標(biāo)x=n(動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)中的任意點(diǎn)與點(diǎn)的間隔)，縱坐標(biāo)y=n+1[3]36，即以前RR間期(RRn)為x值、后RR間期(RRn+1)為y值。因此，一個(gè)吸引子能反映出前后兩個(gè)心動(dòng)周期的信息，使得不同類型心律失常的散點(diǎn)圖吸引子分布更具特征性。從圖5來看，插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)的早搏點(diǎn)(2a、2b號(hào)吸引子)和后點(diǎn)(3、4號(hào)吸引子)明顯分離,2a、2b號(hào)吸引子都是短-短RR間期，位于45°線近段，但2b號(hào)吸引子位于45°線斜上方，其后的心動(dòng)周期略長于2a號(hào)吸引子。從逆向心電圖(圖2-3)可以發(fā)現(xiàn)，插入性室性早搏的后點(diǎn)為竇性節(jié)律，因插入性室性早搏后的竇性節(jié)律容易出現(xiàn)干擾性PR間期延長，所以其后的心動(dòng)周期略長，散點(diǎn)圖吸引子呈短-長模式；而室性反復(fù)搏動(dòng)因?yàn)榇嬖诠潭ǖ恼鄯祻铰?，其后心?dòng)周期往往進(jìn)一步提前出現(xiàn)，后一個(gè)RR間期略短，散點(diǎn)圖表現(xiàn)為長-短或短-短模式。因此，插入性室性早搏的早搏點(diǎn)多位于45°線斜上方(減速區(qū)，吸引子2b)，而室性反復(fù)搏動(dòng)早搏點(diǎn)吸引子多集中在45°線斜下方(加速區(qū)，吸引子2a)；插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)前后兩個(gè)短RR間期之差，是決定其早搏點(diǎn)分別位于45°線斜上、斜下兩側(cè)的原因。

圖5中3號(hào)及4號(hào)吸引子位于45°線上方的減速區(qū)，兩團(tuán)吸引子形成類“V”字形散點(diǎn)分布。逆向回放3號(hào)吸引子的心電圖，證實(shí)其為插入性室性早搏的后點(diǎn)(圖2)，基本平行于45°線上的竇性吸引子。逆向回放4號(hào)吸引子的心電圖，證實(shí)其為室性反復(fù)搏動(dòng)的后點(diǎn)(圖3)。4號(hào)吸引子與3號(hào)吸引子相比，圖形分布更豎直，橫坐標(biāo)基本一致，說明室性反復(fù)搏動(dòng)的后點(diǎn)與室性早搏之間存在固定的折返關(guān)系，兩者的RR間期變化不明顯。而3號(hào)吸引子較4號(hào)吸引子的圖形分布更傾斜，基本平行于45°線，原因是插入性室性早搏的后點(diǎn)為竇性節(jié)律，因竇性節(jié)律在不同的自主神經(jīng)張力下存在頻率的快慢變化，因此其與室性早搏之間的距離不固定，在散點(diǎn)圖上表現(xiàn)為吸引子存在一定的傾斜度。插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)的后點(diǎn)都是短-長模式，所以吸引子都位于45°線中段斜上方(減速區(qū))，而室性反復(fù)搏動(dòng)的早搏到后一個(gè)竇性搏動(dòng)的距離更近，即更短-長模式，這是其吸引子更靠近y軸的原因，于是形成了類“V”字形的左半邊。

室性早搏是臨床早搏中最多見的，而插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)除了提前的心動(dòng)周期外，還額外多出一個(gè)心動(dòng)周期，因此患者會(huì)有明顯的不適感。室性反復(fù)搏動(dòng)臨床可見于正常人，更多見于洋地黃過量、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗心律失常藥物的患者，因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微，無須特殊處理。根據(jù)散點(diǎn)圖的特征性表現(xiàn)，不僅可以把插入性室性早搏從普通室性早搏中快速提取出來并進(jìn)行量化分析，而且還能正確地區(qū)分插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動(dòng)，從而提高心電診斷水平。

反復(fù)搏動(dòng)心電圖在臨床上并非少見,可見于正常人,但更多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者中。室性反復(fù)搏動(dòng)可使心電圖及心律失常的診斷變得更加復(fù)雜,甚至造成診斷困難和誤診，因此，正確認(rèn)識(shí)室性反復(fù)搏動(dòng)能極大地增強(qiáng)復(fù)雜心律失常心電圖的診斷能力，對(duì)提升心律失常的診斷與治療水平也有重要意義[5]。本文通過分析特征性的散點(diǎn)圖吸引子，快速鑒別診斷出室性反復(fù)搏動(dòng)與插入性室性早搏，并做出這兩種結(jié)果的量化診斷，避免了對(duì)室性反復(fù)搏動(dòng)的誤診和漏診，大大提高了動(dòng)態(tài)心電圖的診斷速度和準(zhǔn)確率，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)分揀方法的不足。除了應(yīng)用于室性反復(fù)搏動(dòng)與插入性室性早搏的鑒別，心電散點(diǎn)圖更多的臨床價(jià)值還有待我們?nèi)ヒ灰话l(fā)掘。