葉雪芬，謝梅娟，馬靜林

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518100）

0 引言

剖宮產(chǎn)是臨床中常見的一種分娩方式，產(chǎn)婦術(shù)后會出現(xiàn)不同程度宮縮性急性疼痛，不利于產(chǎn)后恢復(fù)[1]。鎮(zhèn)痛泵是通過高分子材料機(jī)械泵以設(shè)定的濃度和時間均勻地給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物的一種方式從而改善產(chǎn)婦疼痛程度，但在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應(yīng)[2]。因此需要采取有效的措施提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期康復(fù)。目前，隨著加速康復(fù)外科理念的普及，多模式鎮(zhèn)痛已廣為人們認(rèn)可。多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指采用不同鎮(zhèn)痛和不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物相結(jié)合的方式，以達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)痛效果并盡可能減少鎮(zhèn)痛不足及藥物不良反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定[3]。本研究給予剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦加以多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)以探尋其臨床應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月-2020年6月60例我院收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組30例年齡21～32歲，平均（25.42±2.39）歲；孕周38～41周，平均（39.58±0.41）周；體重54～73kg，平均（63.25±2.57）kg。對照組30例年齡22～34歲，平均（25.97±2.25）歲；孕周37～42周，平均（39.25±0.18）周；體重55～74kg，平均（63.72±2.26）kg。兩組間一般資料無顯著差異（P>0.05）具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅱ級；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重產(chǎn)科疾??；②重大臟器疾病和腫瘤；③伴隨術(shù)后并發(fā)癥；④認(rèn)知障礙或精神障礙。

1.2 方法

對照組予以取常規(guī)疼痛干預(yù)，內(nèi)容包括給予產(chǎn)婦健康指導(dǎo)，根據(jù)產(chǎn)婦不同疼痛程度給予不同的鎮(zhèn)痛措施，視覺模擬評分法（VAS）[4]<3分時指導(dǎo)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸；3分≤VAS≤5分，遵醫(yī)囑給予產(chǎn)婦藥物鎮(zhèn)痛并依據(jù)產(chǎn)婦疼痛評估情況指導(dǎo)產(chǎn)婦采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。VAS>5分告知醫(yī)師對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行調(diào)整。

研究組在對照組基礎(chǔ)上加以多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)。①成立鎮(zhèn)痛干預(yù)小組，組建由外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等組成的多學(xué)科協(xié)助的鎮(zhèn)痛干預(yù)小組。加強(qiáng)對小組成員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能；②術(shù)前鎮(zhèn)痛干預(yù)，給予產(chǎn)婦健康教育，告知其宮縮痛產(chǎn)生的原因、持續(xù)狀態(tài)、不問、時間、危害等，提高產(chǎn)婦認(rèn)知程度，并評估宮縮性疼痛強(qiáng)度，改變產(chǎn)婦宮縮性疼痛只能忍受的錯誤認(rèn)知；③關(guān)腹時空白期鎮(zhèn)痛銜接，在產(chǎn)婦即將結(jié)束剖宮產(chǎn)手術(shù)時，麻醉藥物停止使用，給予產(chǎn)婦3～5mL硬膜外2%利多卡因，觀察10～15min確定硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，將自控鎮(zhèn)痛泵連接好后給予4mL負(fù)荷量；④超前評估，宮縮痛通常發(fā)生在產(chǎn)后1～2d內(nèi)，產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛。根據(jù)宮縮痛產(chǎn)生的原因以及時間進(jìn)行超前評估，增加疼痛評估評率，從而提高給予鎮(zhèn)痛措施；⑤多種藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后給予產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛泵控制切口痛的同時給予產(chǎn)婦加以非甾體類抗炎藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，提高鎮(zhèn)痛效果；⑥預(yù)防醫(yī)源爆發(fā)性宮縮痛，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦麻藥作用逐漸消退，加上術(shù)后按壓子宮、靜滴宮縮素等，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)疼痛敏感情況，以造成醫(yī)源爆發(fā)性宮縮痛。因此提前評估產(chǎn)婦對疼痛的敏感程度，指導(dǎo)產(chǎn)婦在按壓子宮或靜滴縮宮素前5～10min提前按壓自控鎮(zhèn)痛泵或增加按壓次數(shù)。如果鎮(zhèn)痛效果不佳（VAS>5分），則通知醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，并給予肛塞200mg雙氯芬酸鈉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者宮縮性疼痛程度、血糖水平、血乳酸水平以及康復(fù)情況。

兩組產(chǎn)婦宮縮痛程度采用VAS進(jìn)行評定，分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

于術(shù)前及術(shù)后24h采用血?dú)夥治鰞x測定兩組產(chǎn)婦血乳酸和血糖水平[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。計量資料以（）表示，組間采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較VAS評分

研究組術(shù)后6h、12h、24h時VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 比較VAS評分（,分)

表1 比較VAS評分（,分)

2.2 比較血糖和血乳酸水平

兩組產(chǎn)婦術(shù)前血糖和血乳酸水平比較無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后兩組血糖和血乳酸水平均高于術(shù)前，且研究組低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 比較血糖和血乳酸水平（，mmol/L)

表2 比較血糖和血乳酸水平（，mmol/L)

注：與本組術(shù)前比較，*表示P<0.05；與對照組術(shù)后比較，#表示P<0.05。

2.3 比較產(chǎn)婦康復(fù)情況

研究組術(shù)后首次下床時間、惡露量均低于對照組，術(shù)后12h子宮高度高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 比較產(chǎn)婦康復(fù)情況（)

表3 比較產(chǎn)婦康復(fù)情況（)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦常會產(chǎn)生劇烈疼痛，主要為子宮復(fù)原產(chǎn)生的子宮收縮疼痛和手術(shù)期間組織創(chuàng)傷及術(shù)后切口導(dǎo)致的急性疼痛。術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦生理及心理產(chǎn)生影響，不利于產(chǎn)婦下床活動、睡眠、母乳喂養(yǎng)、乳汁分泌等。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。術(shù)后3d時通過給予產(chǎn)婦按壓子宮、靜滴縮宮素等，產(chǎn)婦子宮劇烈收縮，造成產(chǎn)婦劇烈的宮縮痛。而自控鎮(zhèn)痛泵通過對切口疼痛有很好的鎮(zhèn)痛效果，卻不能很好地減輕術(shù)后宮縮痛。因此需要采取有效的措施改善產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛程度。

多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)是一種新的疼痛管理理念，其通過整合多種鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物等在不同時間點(diǎn)和靶點(diǎn)阻斷疼痛發(fā)生機(jī)制，減少中樞與外周敏感化，發(fā)揮最佳的鎮(zhèn)痛效果，以降低產(chǎn)婦疼痛程度[6]。

本研究中，給予研究組加以多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)，結(jié)果研究組術(shù)后6h、12h、24h時VAS評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中可有效減輕產(chǎn)婦早期宮縮性急性疼痛程度。分析原因是常規(guī)疼痛干預(yù)泵雖然可以減輕產(chǎn)婦切口疼痛，但在減輕強(qiáng)直性的子宮收縮痛中的效果并不理想。而多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用成立多學(xué)科組成的鎮(zhèn)痛干預(yù)小組，團(tuán)隊(duì)多學(xué)科通力協(xié)作，共同關(guān)注術(shù)后宮縮痛?？蔀楫a(chǎn)婦提供全方位的鎮(zhèn)痛服務(wù)，對產(chǎn)婦即將發(fā)生宮縮痛時進(jìn)行快速準(zhǔn)確性超前疼痛評估，通過健康宣教可提高產(chǎn)婦對宮縮痛的認(rèn)知以及對疼痛的耐受力，消除產(chǎn)婦康復(fù)顧慮，進(jìn)而降低對宮縮痛的中樞敏化，對疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確的超前評估，提前給予多學(xué)科規(guī)范鎮(zhèn)痛管理可將宮縮痛控制在萌芽狀態(tài)[7]，從而降低產(chǎn)婦疼痛感，因此研究組VAS評分低于對照組。

手術(shù)會誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時，血乳酸和血糖水平會升高，且應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈其水平越高[8]。本研究中，兩組產(chǎn)婦術(shù)前血糖和血乳酸水平比較無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后兩組血糖和血乳酸水平均高于術(shù)前，且研究組低于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中可有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，因?yàn)槎嗄Ｊ筋A(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)措施通過多種不同的鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合方式，具有持續(xù)性且多模式的特點(diǎn)，不但可防止患者出現(xiàn)痛敏化，還可減輕術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，降低傷害性刺激[9]，因此機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較輕，血糖和血乳酸水平較低[10]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮性急性疼痛可造成產(chǎn)婦術(shù)后延遲下床，增加焦慮感，影響產(chǎn)褥期康復(fù)[11]。本研究中，研究組術(shù)后首次下床時間、惡露量均低于對照組，術(shù)后12h子宮高度高于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中可加快產(chǎn)褥期康復(fù)。分析原因是多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)通過多學(xué)科規(guī)范化的管理，可消除產(chǎn)婦康復(fù)顧慮、降低對疼痛的敏感性[12]，促進(jìn)產(chǎn)婦早日下床活動，恢復(fù)正常狀態(tài)。

綜上所述，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦中可有效減輕產(chǎn)婦早期宮縮性急性疼痛程度，抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，加快產(chǎn)褥期康復(fù)。