芪藶強心膠囊輔助治療擴(kuò)張型心肌病的有效性與安全性的Meta分析

馮娟 閆奎坡 朱翠玲 孫彥琴 徐亞洲 郭雨晴 李鋮

摘要 目的：系統(tǒng)評價芪藶強心膠囊輔助治療擴(kuò)張型心肌病的療效與安全性。方法：檢索Cochrane Library、PubMed、EMBase、國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）數(shù)據(jù)庫從建庫至2020年8月已發(fā)表的芪藶強心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病的隨機對照試驗。對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入16篇文章，1 812例受試者;Meta分析顯示，擴(kuò)張型心肌病患者在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊后，能進(jìn)一步提高心功能療效（RR=0.35，95%CI為0.25～0.48，P<0.000 01），降低血漿B型腦鈉肽（BNP）水平（MD=-0.09，95%CI為-0.13～-0.05，P<0.000 1），增加左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（MD=5.26，95%CI為3.69～6.82，P<0.000 01）和6 min步行試驗（6MWT）（MD=43.43，95%CI為39.78～47.08，P<0.000 01），減少左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）（MD=-4.48，95%CI為-5.85～-3.11，P<0.000 01）和左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）（MD=-4.40，95%CI為-5.30～-3.49，P<;0.000 01）;且亞組分析提示療程可能與增加LVEF和降低LVESD相關(guān)。GRADE系統(tǒng)評價顯示，心功能療效為低質(zhì)量，BNP、LVEF、LVEDD、LVESD、6MWT為極低質(zhì)量。結(jié)論：芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥治療擴(kuò)張型心肌病安全有效，能顯著改善患者心功能和相關(guān)檢查指標(biāo)，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀。由于納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更高水平的隨機對照試驗進(jìn)一步驗證。

關(guān)鍵詞 芪藶強心膠囊;擴(kuò)張型心肌病;心功能;療效;不良反應(yīng);中醫(yī)藥;Meta分析

Efficacy and Safety of Qili Qiangxin Capsules in the Adjuvant Treatment of Dilated Cardiomyopathy：A Meta-analysis

FENG Juan1，YAN Kuipo2，ZHU Cuiling2，SUN Yanqin2，XU Yazhou2，GUO Yuqing1，LI Cheng1

（1 Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China; 2 Heart Center，The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Qili Qiangxin Capsules（QLQX） in the adjuvant treatment of dilated cardiomyopathy.Methods：The randomized controlled trials（RCTs） on QLQX in the treatment of dilated cardiomyopathy published from database inception to August 2020 were retrieved from Cochrane Library，PubMed，EMBase，CNKI，CSPD，CCD，and CBM.The included RCTs were assessed for risks of bias，followed by Meta-analysis by RevMan 5.3.Results：Sixteen articles were included，with 1 812 subjects involved.As revealed by Meta-analysis，QLQX combined with western medicine further improved the cardiac function（RR=0.35，95%CI 0.25 to 0.48，P<0.000 01），reduced the level of BNP（MD=-0.09，95%CI -0.13 to -0.05，P<0.000 1]，increased LVEF（MD=5.26，95%CI 3.69 to 6.82，P<0.000 01） and 6MWT（MD=43.43，95%CI 39.78 to 47.08，P<0.000 01），and reduced LVEDD（MD=-4.48，95%CI -5.85 to -3.11，P<0.000 01） and LVESD（MD=-4.40，95%CI -5.30 to -3.49，P<0.000 01）.Subgroup analysis suggested that the course of treatment might be related to the increase in LVEF and the reduction of LVESD.GRADE system showed the efficacy of cardiac function was of low quality，BNP，LVEF，LVEDD，LVESD，and 6MWT were of very low quality.Conclusion：QLQX combined with western medicine is safe and effective in the treatment of dilated cardiomyopathy.It can significantly increase cardiac function，improve relevant inspection indexes，and further improve clinical symptoms.Due to the limited quality of the included RCTs，the above conclusion needs to be further verified by higher-level RCTs.

Keywords Qili Qiangxin Capsules; Dilated cardiomyopathy; Cardiac function; Curative effect;Adverse reactions;Traditional Chinese medicine;Meta-analysis

中圖分類號：R289.5;R541文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.009

擴(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM）是一側(cè)或兩側(cè)的心臟擴(kuò)大，伴心肌肥厚、心室收縮舒張功能障礙的一種常見的心肌病，與代謝、感染、遺傳、中毒等因素有關(guān)[1-2]。心肌細(xì)胞壞死凋亡、心肌纖維化、心室重構(gòu)是其最基本的病理學(xué)改變，心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常是其基本臨床特征，臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸多不佳，嚴(yán)重者可引起心源性猝死[3]。西醫(yī)以藥物和手術(shù)治療為主，西藥主要包括強心、利尿、擴(kuò)血管等抗心力衰竭治療，手術(shù)以起搏器植入和心臟移植術(shù)為主[2，4]。但手術(shù)費用昂貴、手術(shù)操作技術(shù)要求高，許多基層醫(yī)院難以開展，因此，多數(shù)患者更期待內(nèi)科保守治療。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病有著其獨特的作用和優(yōu)勢，能顯著改善患者臨床癥狀。大量研究也報道芪藶強心膠囊能增強心肌收縮力，增加心輸出量，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)，改善心功能，延緩心力衰竭進(jìn)展，提高患者生命質(zhì)量，降低住院率和病死率[5-6，14-15]。但尚未發(fā)現(xiàn)對該類臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價和總結(jié)，本研究全面檢索芪藶強心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病的隨機對照試驗，并對其進(jìn)行系統(tǒng)評價，為芪藶強心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病的臨床使用提供進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Citation Database，CCD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine Disc，CBM）、Pubmed、Cochrane Library、EMBase。中英文檢索詞為“芪藶強心膠囊”“擴(kuò)張型心肌病”“Qiliqiangxin capsule”“Dilated Cardiomyopathy”“DCM”。并對檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，進(jìn)行補充。檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年08月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 公開發(fā)表的芪藶強心膠囊治療擴(kuò)張型心肌病的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.2.2 研究對象 符合擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 對照組給予西藥常規(guī)治療（洋地黃類強心劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、螺內(nèi)酯等，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊治療（4粒/次，3次/d），2組西藥用藥方案完全一致，療程及用量不限。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane系統(tǒng)推薦RCT偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，包括：1）隨機序列產(chǎn)生;2）分配隱藏;3）盲法;4）不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù);5）選擇性報告;6）其他偏倚來源。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行上述6項作出“高風(fēng)險（High Risk）”“低風(fēng)險（Low Risk）”和“不清楚（Unclear Risk）”的判斷。由2名評估員獨立完成，出現(xiàn)分歧時討論解決，必要時交給專業(yè)人士仲裁。采用推薦分級的評估、制訂與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級評價，分為高、中等、低和極低4個等級。高為該療效評估結(jié)果的可信度不受進(jìn)一步研究的影響;中等為該療效評估結(jié)果的可信度可能受進(jìn)一步研究的影響，且該療效評估結(jié)果可能會改變;低為該療效評估結(jié)果的可信度很大可能會受進(jìn)一步研究的影響，且該療效評估結(jié)果很可能會被改變;極低為任何療效評估結(jié)果都不確定，進(jìn)一步研究都將會改變其可信度;并采用GRADEpro 3.6軟件進(jìn)行編輯和分析。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察組或?qū)φ战M受試者數(shù)量小于30;2）觀察組或?qū)φ战M使用非中藥類治療手段，如針灸推拿、穴位注射等，或使用其他中藥或中成藥;3）無法獲取全文信息的會議摘要或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);4）數(shù)據(jù)不完整或無法獲取原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn);5）非中英文文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 擴(kuò)張型心肌病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織有關(guān)DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)、或中華心血管病學(xué)會組織專題研討會制定的DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)、或《心肌病診斷與治療建議》中DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 資料提取 2名研究者獨立搜索、篩查文獻(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取，數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：1）文獻(xiàn)的題目、第一作者、年份;2）研究對象的基本情況、干預(yù)措施、療程;3）隨機、盲法、隨訪等;4）結(jié)局指標(biāo)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)。如出現(xiàn)分歧通過討論解決。

1.6 統(tǒng)計分析 使用Review Manager 5.3軟件對收集資料進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料使用相對危險度（Relative Risk，RR）效應(yīng)測量指標(biāo)，二分類變量資料若使用同一單位或測量手段則采用均方差（MD）效應(yīng)測量指標(biāo)，若使用不同單位或測量手段則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）效應(yīng)測量指標(biāo)，均以效應(yīng)值及95%置信區(qū)間（CI）表示。統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，若P>0.10，I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型，若P≤0.10，P2>50%，說明統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性明顯，亞組分析尋找異質(zhì)性的來源，并通過P值評價異質(zhì)性是否顯著，若亞組分析處理后研究間仍存在異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性后采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并制作森林圖，采用倒漏斗圖對文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過關(guān)鍵詞共檢索到186篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到97篇文獻(xiàn)。閱讀全文后，根據(jù)納入標(biāo)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最后納入文獻(xiàn)16篇。見圖1。

2.2 納入研究表 最終納入中文文獻(xiàn)16篇[6-21]，英文文獻(xiàn)0篇，發(fā)表時間在2012—2020年，共1 812名受試者，其中觀察組906例，對照組906例。16項RCT均對納入研究基本信息進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Jadad評分為2～6分，2篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。16篇文獻(xiàn)均提及隨機分組[6-21]，8篇文獻(xiàn)提及使用隨機數(shù)字表法[6-9，11，13，15，18]，1項研究提及采用區(qū)組隨機法[14]，其余研究未提及具體隨機方法;1項研究提及使用分配隱藏和雙盲法[14]，2項研究報道了退出和失訪的情況[7，14]，1項研究提及使用安慰劑[14]。所有研究對觀察組和對照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)均有具體描述。見表1。偏倚風(fēng)險評估見圖2～3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心功能療效 10篇文獻(xiàn)描述了心功能療效[6，8-11，13，15-17，20]，且療效判定標(biāo)準(zhǔn)一致，研究間異質(zhì)性較?。≒=0.98，I2=0%），進(jìn)行固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與對照組比較，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥能顯著改善患者心功能療效（RR=0.35，95%CI為0.25～0.48，Z=6.24，P<0.000 01）。見圖4。

2.3.2 血漿腦利尿鈉肽水平 6篇文獻(xiàn)描述了BNP變化情況[8，11-12，15，17，21]，研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊觀察組較對照組降低BNP療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.09，95%CI為-0.13～-0.05，Z=4.07，P<0.000 1）。見圖5。

2.3.3 LVEF療效 13篇文獻(xiàn)描述了LVEF療效[6-12，14-19]，研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=85%），考慮與療程、測量水平有關(guān)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥能顯著增加LVEF（MD=5.26，95%CI為3.69～6.82，Z=6.59，P<0.000 01）。見圖6。為進(jìn)一步尋找研究間異質(zhì)性來源，根據(jù)療程進(jìn)行亞組分析;療程≤1個月組納入7項RCT，各研究間同質(zhì)性較好（P=0.24，I2=25%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥組增加LVEF療效優(yōu)于對照組（MD=7.59，95%CI為6.84～8.33，Z=20.00，P<0.000 01）;療程>1個月組納入6項RCT，各研究間異質(zhì)性較小（P=0.10，I2=46%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與對照組比較，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥組增加LVEF具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.85，95%CI為1.97～3.73，Z=6.35，P<0.000 01）;亞組分析顯示，在西藥治療基礎(chǔ)上，芪藶強心膠囊聯(lián)合使用1個月以上的療程，能顯著增加LVEF，但該結(jié)論尚需進(jìn)一步驗證。見圖7。

2.3.4 LVEDD療效 10篇文獻(xiàn)報道了LVEDD療效[7，9-12，14-15，17-19]，研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 1，I2=76%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊組減少LVEDD療效優(yōu)于對照組（MD=-4.48，95%CI為-5.85～-3.11，Z=6.40，P<0.000 01）;進(jìn)行亞組分析，未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床異質(zhì)性，可能與患者年齡、性別、測量水平有關(guān)。見圖8。

2.3.5 LVESD療效 7篇文獻(xiàn)[7，9，11-12，14-15，17]描述了LVESD療效，研究間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=58%），考慮與療程、測量水平有關(guān)，采用隨機效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與對照組比較，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥能顯著減少LVESD（MD=-4.40，95%CI為-5.30～-3.49，Z=9.55，P<0.000 01）。見圖9。療程≤1個月組納入4項RCT，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.74，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊組較對照組減少LVESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-5.02，95%CI為-5.84～-4.20，Z=12.00，P<0.000 01）;療程>1個月組納入3項RCT，各研究間未見明顯異質(zhì)性（P=0.36，I2=2%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊組較對照組減少LVESD，有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.36，95%CI為-3.89～-2.83，Z=12.40，P<0.000 01）;亞組分析顯示，1個月以上療程的芪藶強心膠囊聯(lián)合治療減少LVESD療效更顯著，但該可信度尚需進(jìn)一步驗證。見圖10。

2.3.6 6 min步行試驗 5篇文獻(xiàn)對6MWT療效進(jìn)行描述[10，12，15，19，21]，研究間同質(zhì)性較好（P=0.90，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊組增加6MWT療效優(yōu)于對照組（MD=43.43，95%CI為39.78～47.08，Z=23.34，P<0.000 01）。見圖11。

2.4 安全性指標(biāo) 5項研究報告了安全性指標(biāo)[14-15，18-19，21]，其中3項研究報道觀察組與對照組未發(fā)生任何不良反應(yīng)[15，19，21]，2項研究對觀察組和對照組的具體不良反應(yīng)事件進(jìn)行報道[14，18]。有研究報道了觀察組出現(xiàn)9例頭痛、5例眩暈、9例惡心、5例咳嗽、4例胃部不適，對照組出現(xiàn)13例頭痛、9例眩暈、11例惡心、4例咳嗽、5例胃部不適[14];研究報道了觀察組出現(xiàn)3例干咳，對照組出現(xiàn)2例惡心、3例室性早搏[18];2組患者不良反應(yīng)均可耐受或停藥后自行緩解，16項研究治療期間2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚 采用逐個剔除單項研究的方法，對所有結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果并未發(fā)生明顯改變，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。根據(jù)心功能療效改善率制作漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖不對稱，說明存在發(fā)表偏倚。見圖12。

2.6 證據(jù)質(zhì)量評價 本研究納入16項RCT，默認(rèn)為高質(zhì)量證據(jù)，根據(jù)GRADE系統(tǒng)的5個降級因素對6個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示心功能療效為低質(zhì)量，BNP、LVEF、LVEDD、LVESD、6MWT為極低質(zhì)量。見表2。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“喘證”“水腫”范疇，基本病機總屬于“本虛標(biāo)實”，虛以陽氣虧虛為主，實以血瘀水停為主。中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)“營衛(wèi)承制調(diào)平”理論認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，以氣分氣陽虧虛為首要病理基礎(chǔ)，血分血瘀脈絡(luò)為關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，水分氣血水停聚為最終病理變化。芪藶強心膠囊是在脈絡(luò)學(xué)說“營衛(wèi)承制調(diào)平”理論上研制而成，由人參、黃芪、制附子、葶藶子、香加皮、澤瀉、丹參、紅花、玉竹、陳皮、桂枝組成，方中人參大補元氣、黃芪益氣利水，附子溫陽化氣，共為君藥;丹參、紅花活血化瘀，葶藶子瀉肺逐水，澤瀉、香加皮利水消腫，共為臣藥;陳皮理氣以防補而氣滯，玉竹養(yǎng)陰生津，以防利水傷正，共為佐藥;桂枝辛溫通絡(luò)，溫陽化氣，并引諸藥入絡(luò)，為使藥。全方標(biāo)本兼顧，益氣溫陽以治本虛，活血通絡(luò)、利水消腫以治標(biāo)實，以達(dá)到氣、血、水同治分消的作用。研究表明，黃芪具有洋地黃類正性肌力作用，能增強心室射血功能，增加心輸出量，擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌供血，改善心室重構(gòu)[23];人參可增強心肌收縮力，增加心排出量，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血供和抗心肌缺血的作用，調(diào)節(jié)機體能量代謝，增加心肌細(xì)胞能量供應(yīng)[24];附子有強心的作用，與人參聯(lián)合用藥可提高心肌收縮力，改善心功能，降低血液中BNP水平，具有抗心肌纖維化，抑制心室重構(gòu)的作用[25];丹參、紅花、葶藶子具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈血流量、提高心肌收縮力、增加心輸出量、利尿、降低靜脈壓、減輕心臟負(fù)荷的作用。

擴(kuò)張型心肌病是慢性進(jìn)展性疾病，也是臨床常見的難治性心血管疾病之一，患者最終因心功能不全和心力衰竭反復(fù)就診，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，因此，提高心功能、改善患者臨床癥狀和體征是延緩病情進(jìn)展的重要手段。目前，西藥在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭中的應(yīng)用相當(dāng)成熟，已成為主要的治療藥物，但是，長期用藥不良反應(yīng)明顯，長期治療獲益和預(yù)后不佳都阻礙了患者的進(jìn)一步治療。中藥具有多成分、多靶點、多途徑的調(diào)控優(yōu)勢，藥物間相互作用、相互影響，綜合治療疾病。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊能顯著提高患者心功能，改善臨床癥狀。紐約心臟病協(xié)會心功能分級和6MWT是評價患者心功能的重要手段，且操作簡便，臨床一直沿用，本研究Meta分析顯示，擴(kuò)張型心肌病患者在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊，能顯著改善患者心功能，增加6MWT是距離，緩解臨床癥狀和體征。BNP水平在心臟負(fù)荷增加、心肌受損時顯著升高，可客觀反映患者心臟受損及心功能情況，也是評價患者病情預(yù)后的重要因素[26]。心肌細(xì)胞壞死凋亡、心肌纖維化、心室重構(gòu)最終會引起心功能不全，心臟在超負(fù)荷工作狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活可產(chǎn)生大量的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，促進(jìn)心室重構(gòu)，進(jìn)一步加速心功能惡化，超聲心動圖是臨床診斷與評估擴(kuò)張型心肌病的重要手段，LVEF、LVEDD、LVESD是評價患者心室重構(gòu)、心功能及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)[27-28]，本研究Meta結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥能顯著降低患者血漿BNP水平，增加LVEF，減少LVEDD和LVESD。此外，對LVEF和LVESD指標(biāo)進(jìn)行不同療程的亞組分析結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊聯(lián)合治療1個月以上的療程，能顯著改善LVEF和LVESD療效。

隨機對照試驗的證據(jù)級別為高質(zhì)量，觀察性研究為低質(zhì)量，但高質(zhì)量隨機對照試驗可因偏倚風(fēng)險、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚而降級;低質(zhì)量觀察性研究可因效應(yīng)值大、可能的混雜因素、劑量效應(yīng)關(guān)系而酌情升級[29]。本系統(tǒng)評價不足之處：1）文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，僅9篇文獻(xiàn)提及具體的隨機分配方法，其余文獻(xiàn)僅提及隨機，但未報道具體的隨機分配方法，僅1篇文章提及使用分配隱藏、雙盲和安慰劑，2篇文章報道了退出或失訪的情況;2）16篇文獻(xiàn)均未提及樣本量估算，納入研究中，最大樣本量556例，最小60例，導(dǎo)致評價結(jié)果整體說服力下降;3）部分文獻(xiàn)未報道西藥常規(guī)治療的具體用藥，此外，受試者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等差異將也會增加研究間臨床異質(zhì)性。

綜上所述，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，芪藶強心膠囊聯(lián)合治療擴(kuò)張型心肌病能進(jìn)一步提高患者心功能、改善臨床癥狀，且無明顯的不良反應(yīng)。但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量、數(shù)量限制以及偏倚風(fēng)險的影響，會過高評估其治療效果，有待大樣本、高質(zhì)量研究來進(jìn)一步證實，以進(jìn)一步提供更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（2020-09-05收稿 本文編輯：楊覺雄）