王曼菲 肖肽平 艾碧琛

清代名醫(yī)葉天士出身于醫(yī)學(xué)世家,臨床造詣頗高，《臨證指南醫(yī)案》是記錄其臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)案專著，集中體現(xiàn)了葉天士辨治臨床各科疾病的寶貴經(jīng)驗(yàn)。挖掘葉天士《臨證指南醫(yī)案》中類案的用藥規(guī)律，有助于參悟其辨治思想與用藥經(jīng)驗(yàn)，或可為今日臨證治療思路點(diǎn)撥一二。中藥的歸經(jīng)是以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)、以藥物治療作用及適應(yīng)范圍為依據(jù)而確定的，研究類案治療中所用藥物的歸經(jīng)規(guī)律，能啟發(fā)醫(yī)者治療具體疾病時治療方向，可在一定程度上分析醫(yī)者的臟腑辨治思想。本研究即是從《臨證指南醫(yī)案》中的肝病類案切入，研究葉天士治療肝病所用藥物的歸經(jīng)規(guī)律，以期從中挖掘葉天士的肝病治療用藥思想及相關(guān)臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)案與方藥錄入

錄入《臨證指南醫(yī)案》中所有與肝病相關(guān)醫(yī)案，包括書中一級標(biāo)題及二級標(biāo)題直接標(biāo)明“肝”和“厥陰(肝)”的醫(yī)案，如“卷一·肝風(fēng)”“卷六·肝火”中的所有醫(yī)案，以及其他二級標(biāo)題涉及“肝”以及“厥陰(肝)”的所有醫(yī)案，如“卷一·中風(fēng)”中“肝腎虛，內(nèi)風(fēng)動”的醫(yī)案3則；“卷六·便血”中“郁怒木火犯土”醫(yī)案4則；“木郁土中”醫(yī)案1則，等等。凡此共錄入醫(yī)案470則，共錄入方劑613首(醫(yī)案中所用的丸、散、膏、丹等，若書后“集方”中有方藥組成者，則錄入統(tǒng)計(jì)分析)。

2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)分析

613首方劑中共出現(xiàn)中藥317味，使用頻次共計(jì)4408次。其中同一藥物、但炮制法不同者，若歸經(jīng)相同，則將其合并統(tǒng)計(jì)頻次，如半夏與炒半夏出現(xiàn)頻次合并統(tǒng)計(jì)在“半夏”名下，白芍與炒白芍合并在“白芍”名下，炙甘草與甘草合并在“甘草”名下。對每一味藥物出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將所有藥物按出現(xiàn)頻次高低排序。317味藥物中，出現(xiàn)頻次最多的前10味藥及其占總頻次比情況見表1。

表1 《臨證指南醫(yī)案》肝病類案出現(xiàn)頻次前10的藥物

3 高頻藥物歸經(jīng)分析

分別統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻次列前50、前20、前10、前5的藥物歸經(jīng)[1,2]。見表2。

表2 《臨證指南醫(yī)案》肝病類案高頻次藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

4 《臨證指南醫(yī)案》繼承與發(fā)揚(yáng)了肝病實(shí)脾法

《臨證指南醫(yī)案》肝病類案的治療用藥中，出現(xiàn)頻次排前50、前20、前10以及前5的藥物歸經(jīng)規(guī)律大體一致，歸經(jīng)最多的是脾經(jīng)，肝經(jīng)和肺經(jīng)次之，六腑之中，歸經(jīng)最多的則是胃經(jīng)。見表2。

所有肝病類案的用藥中，出現(xiàn)頻次最高的是茯苓，占藥物總頻次的5%，歸心、脾、腎經(jīng)；其次是人參，占所有藥物總頻次的4%，歸心、肺、脾經(jīng)；再次是半夏，占所有藥物總頻次的3.3%，歸脾、胃、肺經(jīng)；出現(xiàn)頻次第4的是白芍，占所有藥物總頻次的3.2%，歸肝、脾經(jīng)；出現(xiàn)頻次第5的是甘草，占所有藥物總頻次的2.4%，歸心、肺、脾、胃經(jīng)。顯而易見，前5味藥物均可歸脾經(jīng)，而歸肝經(jīng)的只有白芍。見表1。

結(jié)合表1、表2，無論從具體功效還是從藥物歸經(jīng)來看，葉天士治療肝病時都非常重視對脾臟的治療，這正是中醫(yī)肝脾相關(guān)理論指導(dǎo)下“肝病實(shí)脾”法的體現(xiàn)。

源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》的肝脾相關(guān)學(xué)說作為五臟相關(guān)學(xué)說的子系統(tǒng)，理論頗為完整，后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展，以其為基礎(chǔ)逐漸形成了“肝病實(shí)脾，脾病治肝”的治療大法，臨床運(yùn)用廣泛。《難經(jīng)·七十七難》中提到：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣”，可謂是“肝病實(shí)脾”理論的最早論述。東漢張仲景繼承了這一思想，在《傷寒雜病論》中再次論及：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……故實(shí)脾，則肝自愈”。提出了“肝病實(shí)脾”的意義及其原理，因木克土，肝病易乘脾，在治肝病的同時調(diào)治脾臟，可截?cái)鄠髯儹h(huán)節(jié)，防止肝病發(fā)展。并且，仲景在該篇中對“肝病實(shí)脾”思想有新的補(bǔ)充，提出了肝虛之證，除了“補(bǔ)用酸”的治法，還可“助用焦苦”，乃至“益用甘味之藥調(diào)之”。意為肝虛之證雖難以乘木，但仍可以甘味入脾之藥治療，其機(jī)制在于培土可榮木，這也是“從脾治肝”的另一角度的體現(xiàn)，所以仲景是從肝實(shí)證、肝虛證2個方面合而論述了從脾治肝的意義。經(jīng)此2部中醫(yī)經(jīng)典巨著論述之后，后世醫(yī)家充分踐行這一理論，將“肝病實(shí)脾”法廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐。其中“實(shí)脾”之法，主要包括“補(bǔ)脾”與“調(diào)脾”2個方面，“補(bǔ)脾”是指采用補(bǔ)益之法使脾氣健旺；“調(diào)脾”是采用醒脾、運(yùn)脾、護(hù)脾等法防脾土壅滯，發(fā)揮脾升清、運(yùn)化、統(tǒng)血之功[3]。及至《臨證指南醫(yī)案》，通過上述對葉天士治療肝病高頻藥物的歸經(jīng)分析可見，葉天士繼續(xù)將“肝病實(shí)脾”法演繹得豐富而精妙，也是再次從臨床角度應(yīng)證了中醫(yī)基于整體觀、五行學(xué)說的肝脾相關(guān)理論的有效性。

5 肝病實(shí)脾典型醫(yī)案分析

案1本案為1例肝腎陰虛、風(fēng)陽上升的肝火頭痛案[4]，患者“頭痛神煩，忽然而至”，葉氏據(jù)其“向有肝病，目疾喪明”病史以及發(fā)病之時為“厥陰風(fēng)木司天”，此時“春深發(fā)泄，陽氣暴張”，辨其為肝腎陰虛、風(fēng)陽上升的肝火頭痛，接著葉氏對此病證立兩法而治，①“大滋腎母，以蘇肝子”，即共用熟地黃、天冬、龜膠、阿膠、五味子以滋水涵木；②用人參、麥冬、茯神“補(bǔ)胃陰以杜木火乘侮”，正為“肝病實(shí)脾”之意，其中人參大補(bǔ)脾氣，麥冬補(bǔ)養(yǎng)胃陰，茯神取其“氣平益肺……味甘益脾……土金實(shí)則風(fēng)木定”(《本草經(jīng)解》)，且能安神，三藥共用“以杜木火乘侮”。葉氏在本案中謂：“《內(nèi)經(jīng)》肝病三法”之“甘緩其急”，源自《素問·藏氣法時論》所言：“肝苦急，急食甘以緩之”，究其實(shí)質(zhì)，在于以甘味藥調(diào)中實(shí)脾，取其緩性以柔制剛，肝病實(shí)脾，亦可謂之為不治而治之法，如全云起在《重廣補(bǔ)注內(nèi)經(jīng)素問》中云：“肝苦急……故以甘緩之，且調(diào)中，以實(shí)脾也”[5]。綜上可見葉氏對《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝病實(shí)脾法的傳承。

案2本案為1例咳嗽失血案[4]，葉氏辨其病機(jī)為陰液不足致肝火上炎、進(jìn)而犯肺致喉痛失音、咳嗽失血(陰液無以上承，厥陽燔燎不已)，按常法可以滋陰平肝為治，然葉氏認(rèn)為其病深難于奏功，轉(zhuǎn)而以“鎮(zhèn)胃制肝”為法，以達(dá)“和陽熄風(fēng)”之效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所論五臟苦欲補(bǔ)瀉理論以五臟為核心，雖并未言及六腑，然六腑因臟腑表里相關(guān)自可納入理論之中，故本案中葉氏言“鎮(zhèn)胃制肝”法本質(zhì)亦為肝病實(shí)脾，案中用藥可見此義：南棗甘溫，歸脾、胃經(jīng)，取其補(bǔ)中益氣；茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，甘淡屬土，用補(bǔ)脾陰；北沙參甘苦淡、涼，歸肺、脾經(jīng)，取其益胃生津，三藥主補(bǔ)脾胃。此外，淮小麥甘涼，《本草經(jīng)疏》謂其“入手少陰經(jīng)”[6]，《本草經(jīng)解》謂其“入足少陰腎經(jīng)……入足太陰脾經(jīng)，味甘益脾”[7]，功效除寧心安神之外，尚能益腎、和血、健脾；阿膠甘,平，歸肺、肝、腎經(jīng)，取其滋陰補(bǔ)血潤燥天冬甘苦、寒，歸肺、腎經(jīng)，取其養(yǎng)陰生津，清肺潤燥。綜合全方，補(bǔ)脾胃之力頗強(qiáng)，肝病實(shí)脾之意顯然，特別是全方6味藥皆具甘味，甘味入脾，其中深意值得細(xì)品。

6 肝病實(shí)脾是傳統(tǒng) 也是前沿

無論是自然科學(xué)還是社會科學(xué)理論,都來自于人們的實(shí)踐，反過來又指導(dǎo)實(shí)踐，并且任何理論只有在指導(dǎo)實(shí)踐時才能實(shí)現(xiàn)其價值。中醫(yī)先哲們深諳此理，臟腑相關(guān)理論形成自中醫(yī)整體觀對人體臟腑經(jīng)絡(luò)的探究結(jié)果，是中醫(yī)核心理論之一，它源自實(shí)踐、也必將指導(dǎo)實(shí)踐。其中肝與脾相關(guān)是臟腑相關(guān)理論中最具代表性的一組關(guān)系，二者生理密切聯(lián)系，病理密切相關(guān)，故而《難經(jīng)》以及《傷寒雜病論》等經(jīng)典論著予以重點(diǎn)論述，也能在《臨證指南醫(yī)案》中看到眾多肝病實(shí)脾的醫(yī)案。實(shí)際上，除了肝病實(shí)脾，《臨證指南醫(yī)案》中脾病治肝的醫(yī)案也是屢見不鮮，如治1例肝犯脾胃致泄瀉時提到“東垣云治脾胃必先制肝，仿此”[4]、治一腹痛案時亦言“古人培土必先制木，仿以為法”[4]，皆能看到葉天士對脾病治肝法的繼承。正是如此般的各種醫(yī)案，在理論闡釋之外，繼續(xù)以生動的方式傳承和發(fā)揚(yáng)著中醫(yī)肝脾相關(guān)理論。

從《素問·臟氣法時論》中的“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，到《難經(jīng)》中的“見肝之病，知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾”，再到《傷寒雜病論》中“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”、繼而到《臨證指南醫(yī)案》的“考《內(nèi)經(jīng)》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，都能看到中醫(yī)學(xué)治療的“多靶向性”，治療時不僅針對本臟而治，還立足于整體，結(jié)合五臟生克制化、五臟苦欲補(bǔ)瀉等理論從多環(huán)節(jié)綜合調(diào)治，可獲得更穩(wěn)定持久的療效。中醫(yī)學(xué)雖已歷經(jīng)兩千年，可即便是在復(fù)雜性科學(xué)研究形態(tài)之下，傳統(tǒng)中醫(yī)治療的這種“多靶向性”方法也絕不會落后更不會被淘汰。20世紀(jì)80年代興起的復(fù)雜性科學(xué)是當(dāng)代科學(xué)發(fā)展的前沿領(lǐng)域之一，也是系統(tǒng)科學(xué)發(fā)展的新階段，其理論和方法將為人類發(fā)展提供新思路、新方法和新途徑，復(fù)雜性科學(xué)已引發(fā)了自然科學(xué)界的變革。復(fù)雜性科學(xué)的三大研究旨趣是對還原論的批判和超越、對整體論的追求和超越、對融貫論的創(chuàng)建與追求[8]。而中醫(yī)治療的多向性正是基于整體論原理形成的治療方法，是符合復(fù)雜性科學(xué)研究主旨的，由此也更加清晰地看到了古老中醫(yī)的理論先進(jìn)性和歷久彌新的生命力，廣大中醫(yī)人為之自豪，值得其為了人類的健康事業(yè)繼續(xù)踐行之、發(fā)揚(yáng)之。