何英超 田雪濤 賈 松 林 燕 牛苗苗 吳 萍

保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于長期高血壓所致的腦部自發(fā)性出血。發(fā)病后由于血腫的占位效應，血管通透性增加，血腫擠壓或腦積水等導致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，若未及時控制ICP，最終會形成腦疝，繼而加重腦水腫和顱內(nèi)高壓，引起危重復雜的臨床征象［1-2］。因此，及時、準確判斷HICH 患者的ICP 變化，采取合理的治療手段，是改善患者預后的重要保障。閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）無創(chuàng)ICP 監(jiān)測是一種新型有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法，可以較準確地監(jiān)測ICP 值，且可操作性強，對于重癥顱腦疾病的臨床治療具有重大意義［3］。已有研究［4］證實，視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）可以反映顱內(nèi)壓變化，ICP增高時會首先引起ONSD 增寬，繼而出現(xiàn)視盤水腫，因此，ONSD 與HICH 患者的療效有一定關系。頭顱CT 檢查在顱腦損傷患者的病情評估中發(fā)揮重要作用，其中鹿特丹（Rotterdam）CT 評分是常用的頭顱CT 評分方法。因此，本研究探討ONSD 聯(lián)合鹿特丹CT 評分評估FVEP無創(chuàng)ICP監(jiān)測指導治療HICH患者療效的價值，以期為臨床治療HICH提供更多循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-05—2021-05 保定市第二中心醫(yī)院應用FVEP 無創(chuàng)ICP 檢測指導治療的59例HICH 患者為研究對象。納入標準：符合HICH 診斷標準［5］；臨床資料完整；通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：合并嚴重肝、腎功能損傷等系統(tǒng)性疾?。挥虚_顱手術史；有惡性腫瘤史。其中治愈組49例，殘疾組10 例。治愈組男30 例，女19 例，年齡（56.63±8.27）歲，發(fā)病至入院時間（5.24±1.16）h；出血部位：皮質(zhì)10例，內(nèi)囊基底節(jié)25例，丘腦9例，小腦5例。殘疾組男6例，女4例，年齡（59.43±8.52）歲，發(fā)病至入院時間（5.81±1.63）h；出血部位：皮質(zhì)2例，內(nèi)囊基底節(jié)5例，丘腦2例，小腦1例。2組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法入院后結(jié)合患者臨床癥狀及FVEP無創(chuàng)ICP 檢測儀進行治療，常規(guī)接受20%甘露醇注射液（蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H23020609，規(guī)格：250 mL：50 g）脫水治療，q12h，連續(xù)使用7 d。在此基礎上使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（海威廉，型號NIP-100）進行FVEP 無創(chuàng)ICP 監(jiān)測指導治療：患者保持平躺，雙眼閉合并覆蓋眼罩，使用醫(yī)用乙醇對部分需貼片的皮膚進行消毒處理，并涂抹飽和氧化鈉增強電極導電性能，然后將銀盤葵樣電極貼在枕骨粗隆上3 cm 左右兩側(cè)旁開15 mm 處，在前額中部發(fā)際處貼上參考電極，眉間位置貼上接地電極，電極間阻抗不超過20 kΩ，30 min/次，q2h，直到病情平穩(wěn)或出院，記錄ICP值。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準：參考格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）標準［6］進行評價，評分等級：1級：死亡；2級：植物生存（僅有最小反應）；3級：重度殘疾（清醒、殘疾、日常生活需要照料）；4級：輕度殘疾（殘疾但可獨立生活，能在保護下工作）；5 級：恢復良好（盡管有輕度缺陷，但不影響正常生活）。其中1、2級定義為無效，3、4級定義為殘疾，5級定義為治愈，治愈率為5級例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.3.2 視神經(jīng)鞘直徑、鹿特丹CT 評分：頭顱CT 檢查，所有患者治療前后均采用美國GE 雙排螺旋CT掃描機（BRIVO CT325）進行頭顱CT 檢查，分別對雙側(cè)眼球后3 mm處視神經(jīng)鞘進行寬度測量，測量矢量垂直于視神經(jīng)軸，精確至0.1 mm，ONSD取平均值，并根據(jù)掃描結(jié)果計算鹿特丹CT 評分。CT 結(jié)果判讀及指標測定由2 位5 a 以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行，若出現(xiàn)意見相左情況，則討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。

鹿特丹CT 評分［7］：基底池正常為0 分，受壓為1分，消失為2分；中線移位正常或＜5 mm為0分，≥5 mm為1分；無硬膜外大片損傷為0分，硬膜外大片損傷為1分；無腦室內(nèi)出血為0分，腦室內(nèi)出血為1分，分數(shù)越高表示病情越嚴重。

1.3.3 其他指標：比較2組患者的出血量和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。采用Pearson相關性分析ONSD、鹿特丹CT 評分與ICP 值的關系，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析ONSD、鹿特丹CT 評分單獨檢測及聯(lián)合檢測對治療效果的評估價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效59 例HICH 患者治療后治愈49 例，殘疾10 例，治愈率83.05%。將治愈患者納入治愈組，殘疾患者列入殘疾組。

2.2 治愈組與殘疾組出血量、ICP 值、住院時間比較治愈組與殘疾組患者治療前ICP 值及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治愈組患者出血量低于殘疾組，治療后2 組ICP 值均明顯降低，且治愈組低于殘疾組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治愈組與殘疾組出血量、ICP值、住院時間比較 （±s）Table 1 Comparison of bleeding volume，ICP value，and length of stay in the cured group and the disabled group （±s）

表1 治愈組與殘疾組出血量、ICP值、住院時間比較 （±s）Table 1 Comparison of bleeding volume，ICP value，and length of stay in the cured group and the disabled group （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別治愈組殘疾組t值P值n 49 10出血量/mL 24.83±1.27 26.49±3.18 2.783 0.007住院時間/d 7.13±1.35 7.86±2.23 1.381 0.173 ICP/mmHg治療前196.40±16.11 201.33±20.13 1.135 0.261出院時154.94±13.50*173.04±13.36*3.870＜0.001

2.3 治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT 評分比較治療前治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩項指標均明顯降低，且治愈組低于殘疾組（P＜0.05）。見表2。

表2 治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT評分比較 （±s）Table 2 Comparison of ONSD and Rotterdam CT scores between the cured group and the disabled group （±s）

表2 治愈組與殘疾組ONSD、鹿特丹CT評分比較 （±s）Table 2 Comparison of ONSD and Rotterdam CT scores between the cured group and the disabled group （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別治愈組殘疾組t值P值n 治療后2.97±0.36*4.01±0.44*6.884＜0.001 49 10 ONSD/mm治療前5.34±0.55 5.11±0.74 1.135 0.261治療后3.60±0.31*4.32±0.92*4.479＜0.001鹿特丹CT評分/分治療前4.73±0.19 4.81±0.13 1.268 0.210

2.4 ONSD、鹿特丹CT評分與ICP值的相關性以患者出院時的ICP 值為自變量，治療后ONSD、鹿特丹CT 評分為因變量，Pearson 相關分析顯示，ONSD、鹿特丹CT評分與ICP值均呈正相關（r=0.569、0.588，P＜0.05）。見圖1。

圖1 治療后ONSD、鹿特丹CT評分與ICP值的相關性Figure 1 Correlation between ONSD and Rotterdam CT scores and ICP values after treatment

2.5 ROC曲線評價ONSD與鹿特丹CT評分評估療效的價值以ONSD、鹿特丹CT 評分單獨檢測及聯(lián)合檢測為檢驗變量，治療后是否治愈為狀態(tài)變量，ROC 曲線分析顯示，曲線下面積AUC 分別為0.790、0.714、0.816（P＜0.05）。表3、見圖2。

圖2 ONSD、鹿特丹CT評分評估療效價值的ROC曲線Figure 2 ROC curve of ONSD and Rotterdam CT score for evaluating the efficacy value

表3 ROC曲線評價ONSD與鹿特丹CT評分評估療效的價值Table 3 The value of ROC curve to evaluate the efficacy of ONSD and Rotterdam CT score

3 討論

HICH是高血壓較嚴重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急、病情危重復雜、高病死率及致殘率的特點［8］。HICH的基本病因：長期的高血壓使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹和脂質(zhì)沉淀，進而在內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，彈力降低，脆性增加。當血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起出血［9］，因此，實時監(jiān)測ICP是保障患者治療效果的重要手段。FVEP 是指由彌散的非模式的閃光刺激視網(wǎng)膜后所引起的枕葉皮質(zhì)的電位變化，一定程度上反映了顱內(nèi)的病理生理變化。相關研究［10］報道，ICP增高時FVEP波峰潛伏期延長，波幅下降，波寬加大。本研究采用GOS 評分評價HICH 患者的療效，結(jié)果顯示，F(xiàn)VEP 無創(chuàng)ICP 監(jiān)測指導治療的治愈率為83.05%。既往研究［11］報道，顱內(nèi)靜脈竇阻塞患者的FEVP與ICP存在一定的關聯(lián)，本研究結(jié)果進一步證實了FVEP 無創(chuàng)ICP 監(jiān)測指導治療有較高的治愈率。本研究同時發(fā)現(xiàn)，治愈組患者出血量及術后ICP值均低于殘疾組，與李玉虎［12］的研究報道相似，分析其原因可能是由于HICH患者腦內(nèi)出血量越少，腦組織受壓風險越小，有利于保持ICP水平在正常范圍內(nèi)，進而患者預后較好。

GOS 評分是臨床常見的評價HICH 預后效果的工具之一，但該方法可能對短期療效的評估有一定的限制，因此，本研究探索了以CT 為工具的方式進行療效評估。視神經(jīng)鞘是顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜下腔的延續(xù)，顱內(nèi)壓增高將直接增大ONSD。鹿特丹CT評分是MAAS 等［7］提出的新的頭顱CT 評分系統(tǒng)，一定程度上提高了評估顱腦損傷患者病情的合理性及預后的準確性。ROBBA等［13］的研究報道，顱內(nèi)壓與ONDS呈正相關，可較好地反映腦損傷患者的顱內(nèi)壓增高。PATEL等［14］研究報道，ONDS與出血性腦卒中患者預后顯著相關，ONDS＞5 mm 時病死率顯著升高。AVSENIK等［15］研究報道，鹿特丹CT評分與顱腦損傷患者預后不良呈負相關，對臨床指導有一定意義。本研究顯示，HICH 患者治療后的ONSD 明顯短于殘疾組，鹿特丹CT評分明顯低于殘疾組；Person相關性分析顯示，ONSD、鹿特丹CT 評分與ICP 值均呈正相關，說明ONSD、鹿特丹CT評分可有效評估患者的顱內(nèi)壓變化，間接評估治療效果。分析其原因可能是，顱內(nèi)壓升高導致顱內(nèi)腦膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進而影響視神經(jīng)鞘，導致ONSD增寬，而頭顱CT可直接觀察到顱腦損傷情況［16-25］，鹿特丹CT 評分輔助評估腦室受壓情況，因此，顱內(nèi)壓升高會導致評分增加，而顱內(nèi)壓升高是導致HICH 的主要原因之一［26-30］。進一步采用ROC 曲線對療效的評估價值進行分析，結(jié)果顯示，ONSD、鹿特丹CT 評分均有良好的評估價值，且聯(lián)合檢測的評估價值高于單獨檢測，說明ONSD、鹿特丹CT 評分可作為HICH 的療效評估指標，提示臨床可根據(jù)患者實際臨床表現(xiàn)結(jié)合ONSD、鹿特丹CT評分變化評估患者短期和長期治療效果。

ONSD、鹿特丹CT 評分與HICH 患者的ICP 值呈正相關，可有效評估HICH 患者應用FEVP 無創(chuàng)ICP監(jiān)測指導的治療效果，且聯(lián)合檢測的評估效果更好。本研究不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，后期仍需進一步采用多中心、大樣本臨床試驗進行深入研究。