郭騰飛 余啟萍 鄭慧玲 周 欣 劉 偉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 病案科， 湖北 宜昌 443003；2. 三峽大學(xué) 消化疾病研究所， 湖北 宜昌 443003)

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)指以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為發(fā)病原因的臨床綜合征，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。研究表明，肺栓塞為全球第三大常見心血管病死因，僅次于冠心病和卒中[1]，嚴(yán)重威脅人類健康，給患者帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。肺栓塞目前主要治療方式有：抗凝、溶栓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解并抽吸血栓、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)以及放置腔靜脈濾器等。本文研究某公立三甲醫(yī)院2015～2019年236例肺栓塞住院患者資料，分析肺栓塞患者住院費(fèi)用構(gòu)成特點(diǎn)及影響因素，結(jié)合臨床診療實(shí)際情況，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。

1 資料來源與分析方法

1.1 資料來源

檢索某院2015年～2019年所有以肺栓塞(ICD-10編碼：I26.0-I26.9)為主要診斷的病案首頁數(shù)據(jù)274份，預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)：①將有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、不符合邏輯的病案剔除；②將住院天數(shù)<1天或>100天的病案剔除。本研究共納入236例肺栓塞住院患者。研究資料來源于肺栓塞患者住院病案首頁信息，主要包括：基本情況(性別、年齡、戶籍、入院途徑、醫(yī)療付費(fèi)方式及住院次數(shù))、住院診療信息(合并疾病數(shù)目、治療方式、轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)、深靜脈血栓、呼吸衰竭、感染及出院轉(zhuǎn)歸等)及住院費(fèi)用信息(平均總費(fèi)用及其構(gòu)成：藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及耗材費(fèi)等)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立數(shù)據(jù)庫采用EXCEL 2010軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件。分析方法主要包括以下3個(gè)方面。

(1)描述性分析，分析肺栓塞患者的基本信息、平均住院費(fèi)用及其構(gòu)成。

(2)分析所有可能影響住院費(fèi)用的因素，包括患者的基本信息和住院信息。連續(xù)性變量?jī)山M間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。三組以上比較采用ANOVA方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，方差不齊采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。

(3)多元逐步回歸分析法，以組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行逐步多元回歸分析，分析住院費(fèi)用的影響因素及其影響程度。雙側(cè)P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究選取肺栓塞患者共236例，其中男性122例，女性114例，男女比為1.07∶1?；颊咂骄挲g為62.57歲。本市患者204例，占86.44%。

2.2 肺栓塞患者平均住院費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成情況

肺栓塞患者平均住院總費(fèi)用為17 743.74元，2015～2019年人均總費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。平均住院日為14.01天，呈下降趨勢(shì)。住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥品比例最高，占平均總費(fèi)用的30.64%；其次是治療，占22.25%；比例較低的是手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)，分別占3.28%、4.07%。從費(fèi)用歷年占比變化看，手術(shù)費(fèi)呈上升趨勢(shì)，詳見表1。

表1 肺栓塞患者平均住院費(fèi)用及構(gòu)成情況

2.3 肺栓塞患者住院費(fèi)用影響因素分析

由于住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，兩者對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行線性相關(guān)分析，r=0.604，P<0.01，說明住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈正相關(guān)，住院費(fèi)用隨住院天數(shù)增加而增加。兩分類變量對(duì)住院費(fèi)用的影響，采用t檢驗(yàn)，結(jié)果見表2，顯示有重癥監(jiān)護(hù)、感染、轉(zhuǎn)科和呼吸衰竭的患者，費(fèi)用高于無上述情況的患者(均P<0.05)。三組及以上分類變量對(duì)住院費(fèi)用的影響，分析結(jié)果見表2，結(jié)果顯示：醫(yī)療付費(fèi)方式和治療方式對(duì)肺栓塞患者平均住院費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院費(fèi)用較其他付費(fèi)方式患者高，介入治療較抗凝和靜脈溶栓住院費(fèi)用高。

表2 肺栓塞患者住院費(fèi)用影響因素分析

2.4 肺栓塞患者住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸分析

以Y1=lg(住院天數(shù))為因變量，治療方式、轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸衰竭、感染、醫(yī)療付費(fèi)方式為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，方程式1：Y1=0.993+0.256X2-0.212X3，F(xiàn)=5.792，P<0.001，R2=0.091，回歸方程(方程式1)R2低，則回歸方程(方程式1)擬合差，本研究結(jié)果表明，轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)對(duì)住院費(fèi)用的影響可不依賴于住院天數(shù)增加。

以Y2=lg(住院費(fèi)用)為因變量，住院天數(shù)、治療方式、轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸衰竭、感染、醫(yī)療付費(fèi)方式為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，方程式2：Y2=3.504+3.944X2+0.515Y1+0.151X1+0.214X3+0.061X5，F(xiàn)=65.667，P<0.001，R2=0.588，說明回歸方程(方程式2)擬合較好，因變量變異的58.8%可通過進(jìn)入方程的自變量變化來解釋。住院天數(shù)、介入治療、轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)、感染對(duì)肺栓塞患者的住院費(fèi)用有顯著影響(P<0.05)。從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分析結(jié)果來看，對(duì)肺栓塞住院費(fèi)用影響最大的是住院天數(shù)，其次為介入治療和重癥監(jiān)護(hù)(見表3)。

表3 肺栓塞患者住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸模型分析

3 討論

本研究中肺栓塞患者人均住院費(fèi)用為17 743.74元，住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥品費(fèi)所占比例最高，占比30.64%，高于Fanikos等[3]報(bào)道的肺栓塞住院患者藥占比約10%。臨床醫(yī)生應(yīng)選擇循證醫(yī)學(xué)及大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物，減少輔助用藥的使用，可減少住院藥品費(fèi)用，達(dá)到控制住院費(fèi)用的目的。

住院天數(shù)是影響肺栓塞患者住院費(fèi)用最大的因素，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.62，住院天數(shù)可反映患者病情輕重，住院天數(shù)越長(zhǎng)，醫(yī)療消耗越多，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[4]。Fanikos等[3]研究顯示，肺栓塞住院天數(shù)中位數(shù)為3天，本研究肺栓塞平均住院日為14.01天。因此降低住院天數(shù)可顯著降低住院費(fèi)用。臨床路徑是縮短平均住院日的有效措施[5]，通過臨床路徑的管理，可規(guī)范診療行為，減少住院天數(shù)，切實(shí)降低住院費(fèi)用。同時(shí)做好雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病在醫(yī)院，康復(fù)回基層”的就醫(yī)模式。

介入治療可影響患者的住院費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為0.282。本研究中肺栓塞住院患者主要治療方式為：抗凝、靜脈溶栓和介入治療。中、低危肺栓塞患者可選擇抗凝、靜脈溶栓，高危肺栓塞患者可選擇介入治療，介入治療難度大，且手術(shù)費(fèi)用和耗材費(fèi)用較高，因此介入治療患者住院費(fèi)用高于非介入治療患者。故應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及診療規(guī)范，合理選擇治療方式，并加強(qiáng)高值耗材的管理，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。

轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)及感染與住院費(fèi)用相關(guān)。多元回歸分析提示，轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)、感染患者住院費(fèi)用更高。轉(zhuǎn)科患者需要多學(xué)科協(xié)作，消耗更多醫(yī)療資源。重癥監(jiān)護(hù)患者病情復(fù)雜，需要的治療手段較多，藥品較為昂貴，后期恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高，這與既往研究結(jié)果一致[6-7]。肺栓塞住院患者合并感染時(shí)，抗菌藥物使用增加，治療療程延長(zhǎng)，故其住院費(fèi)用高于非感染患者，這與劉茜等[8]和孫建等[9]研究結(jié)果一致。因此，對(duì)肺栓塞患者住院費(fèi)用進(jìn)行管控的同時(shí)，需要密切關(guān)注轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)及感染患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，如在進(jìn)行疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)設(shè)計(jì)時(shí)，加強(qiáng)區(qū)分不同類型患者，制定更為細(xì)化的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

綜上所述，肺栓塞患者住院費(fèi)用有上升趨勢(shì)，但面對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)利益，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者病情及危險(xiǎn)分層，選擇合理的治療方式，避免輔助藥物的不合理使用和高值耗材的超適應(yīng)癥應(yīng)用。建議實(shí)施臨床路徑，制定合理的診療程序，縮短平均住院日，提高醫(yī)療服務(wù)效率。DRGs方面，需考慮患者轉(zhuǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)、感染情況，從而有效推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，保證其公平性。