馬瑩暄 趙曉麗 范寶軍 張春燕 祝振忠

【關(guān)鍵詞】臨床肺部感染評分;重癥肺炎;青年;細(xì)菌;抗菌藥

重癥肺炎是一類嚴(yán)重威脅民眾健康的感染性疾病，且常常并發(fā)其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷，繼發(fā)多器官功能衰竭等進(jìn)一步增加生命危險(xiǎn)[1]。目前重癥肺炎的治療以抗菌藥使用為主，但目前臨床上尚無明確的、統(tǒng)一的指導(dǎo)抗菌藥使用的標(biāo)準(zhǔn)，仍以臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥為主，因此不可避免的出現(xiàn)抗菌藥使用的不合理性[2]。臨床肺部感染評分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）是目前較為客觀的指導(dǎo)抗菌藥使用的量化工具之一，已經(jīng)得到多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)可[3-4]。但目前臨床研究中CPIS 評分多用于老年患者，對于青年患者重癥肺炎方面的指導(dǎo)使用研究尚少。而青年患者由于有其特殊性，如基礎(chǔ)病較少，發(fā)病多以抵抗力降低為主，且更容易忽視疾病嚴(yán)重性等[5] ，青年重癥肺炎患者的死亡率亦比較高，因此合理的使用抗菌藥對青年重癥肺炎患者同樣至關(guān)重要。為此，本研究探討CPIS 評分指導(dǎo)青年重癥肺炎抗菌藥應(yīng)用的價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2018 年8 月至2019 年10 月期間收治的62 例診斷為重癥肺炎的青年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組與對照組。觀察組，男19 例，女性12 例;年齡18～44（31.56±6.41）歲。對照組，男20例，女性11例;年齡18～44歲，平均年齡（31.47±6.64）歲。兩組基本資料比較無差異（P>0.05），詳見表1。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：青年患者年齡18～44歲;住院時(shí)間>3 d;臨床上符合重癥肺炎診斷[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>44歲;住院3 d內(nèi)死亡或自動(dòng)離院;明確支原體、衣原體等其他病原菌引起的重癥肺炎;入院前已使用抗菌藥;入院化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重肝腎不全等。

1.3 方法

記錄患者性別、年齡、吸煙史、入院生命體征等基本信息，同時(shí)記錄入院時(shí)化驗(yàn)結(jié)果。

抗菌藥使用方案：（1）觀察組：完全根據(jù)CPIS 評分結(jié)果進(jìn)行臨床抗菌藥應(yīng)用：當(dāng)CPIS 評分>6 分時(shí)開始使用，記錄患者每天生命體征，并每天采用CPIS 評分評估一次，當(dāng)3 d以后，連續(xù)2 d得分≤6 分停用或降低抗菌藥強(qiáng)度。（2）對照組：所有對照組患者早期抗菌藥使用及停用完全根據(jù)2 位高級職稱呼吸科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

兩組患者抗菌藥使用均采用降階梯方案，正常情況下每3 d 復(fù)查血細(xì)胞分析、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等化驗(yàn)，根據(jù)具體情況隨時(shí)復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組抗菌藥使用情況：包括時(shí)間、頻度等;住院情況：包括時(shí)間、費(fèi)用及死亡率等。記錄所有患者不同時(shí)間段PCT水平及CRP水平等炎癥指標(biāo)變化情況：包括入院時(shí)、入院后3 d、7 d、14 d。使用頻度參照陳新謙[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包處理。計(jì)量資料采用（x—± s）表示，檢驗(yàn)方法為t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)。采用方差分析進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)處理。P<0.05為比較有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗菌藥使用時(shí)間、種類及頻度比較

觀察組抗菌藥使用時(shí)間、種類及DDDs低于對照組（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用、死亡率比較

觀察組住院時(shí)間、費(fèi)用及死亡率低于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者PCT、CRP水平變化

入院后觀察組與對照組PCT、CRP 均降低（P<0.05），入院后3 d 觀察組PCT、CRP較對照組降低更明顯（P<0.05），詳見表4。

3 討論

臨床上青年重癥肺炎患者與老年患者相比有其特殊性。首先青年患者多不伴有肺部基礎(chǔ)性疾病，其次青年患者發(fā)病前肺功能多正常，重癥肺炎的發(fā)生多與熬夜、勞累等引起機(jī)體抵抗降低相關(guān)[8-9]。對于細(xì)菌感染重癥肺炎而言，目前抗菌藥使用仍是青年重癥肺炎患者的主要治療方案，而指導(dǎo)細(xì)菌感染重癥肺炎抗菌藥使用的金標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌培養(yǎng)，但細(xì)菌培養(yǎng)有其嚴(yán)重缺陷，即需要較長的細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間，多數(shù)需要1 周時(shí)間，且其對疾病嚴(yán)重程度及是否停用抗菌藥意義不大[10-11]，如果按照細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行抗菌藥使用會(huì)嚴(yán)重耽誤患者病情。因此，臨床上在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)，重癥肺炎早期需要根據(jù)患者病情變化及時(shí)使用抗菌藥以控制病情，避免惡化造成嚴(yán)重后果。目前，臨床上抗菌藥使用主要依靠醫(yī)師主觀對患者病情變化的評估，屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥，而不同醫(yī)師可能做出不同的治療方案。雖然目前常用的CPIS評分同樣只是包含了體溫、白細(xì)胞、氧合指數(shù)、胸部X線及氣道分泌物5個(gè)方面 [12-13]，但其通過量化后有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且研究已證實(shí)，CPIS不僅可以對重癥肺炎進(jìn)行早期識別，且預(yù)后有較好的預(yù)測價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者抗菌藥使用情況明顯好于對照組，且住院情況及死亡率亦低于對照組。提示觀察組重癥肺炎青年患者根據(jù)CPIS評分調(diào)整抗菌藥使用方面有更好臨床價(jià)值[14]，在有效降低抗菌藥使用時(shí)間、種類的同時(shí)，縮短了住院時(shí)間，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

炎癥指標(biāo)不僅是臨床感染診斷的重要參考，且對感染預(yù)后同樣有重要的指導(dǎo)價(jià)值。PCT與CRP是目前臨床上最常用的炎癥指標(biāo)，其中PCT對細(xì)菌感染有重要的診斷價(jià)值，CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)最敏感的指標(biāo)，WBC是機(jī)體感染最主要參考指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，入院后通過積極的治療，觀察組與對照組重癥肺炎青年患者PCT、CRP及WBC水平均有明顯改善，提示兩組患者均得到及時(shí)救治;但比較兩組同一時(shí)間段差異發(fā)現(xiàn)入院后3 d觀察組PCT、CRP及WBC水平較對照組降低更明顯，提示觀察組重癥肺炎青年患者根據(jù)CPIS評分調(diào)整抗菌藥使用可以更早的改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，間接支持根據(jù)CPIS評分調(diào)整抗菌藥使用較經(jīng)驗(yàn)性用藥療效更好。

綜上所述，本研究顯示，在指導(dǎo)重癥肺炎青年患者抗菌藥使用中根據(jù)CPIS評分調(diào)整較經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整的臨床價(jià)值更高，直接表現(xiàn)為抗菌藥使用及住院方面，間接表現(xiàn)為炎癥因子降低方面。46B59788-B242-477C-9FBC-8A13E7CD146F