周惠芳

摘要： 目的 探究一起新生兒重癥監(jiān)護室由聚集性發(fā)熱引起的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的原因，查找傳染源與傳播途徑，為防控醫(yī)院感染的發(fā)生提供依據(jù)。方法 對某院新生兒（NICU）2018年8月1日～6日期間出現(xiàn)10例疑似醫(yī)院感染患兒進行流行病學(xué)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并積極采取防控措施控制事態(tài)發(fā)展。結(jié)果 本次報送的10例疑似感染患兒7例出自NICU區(qū)域，3例由新生兒區(qū)轉(zhuǎn)入NICU。經(jīng)調(diào)查確定其中3例為院內(nèi)感染，其中2例是雙胎，且均為肺部真菌感染，另1例為肺部銅綠假單胞菌繼發(fā)感染，不屬于同種同源，新生兒醫(yī)院感染罹患率7.89%（3/38），流行期7d，發(fā)生醫(yī)院感染住院時間為12～25 d。通過現(xiàn)場環(huán)境監(jiān)測，從洗手池、床箱表面、及空氣消毒機濾網(wǎng)、空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)及空調(diào)出風(fēng)口、醫(yī)務(wù)人員手等分別檢測出銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、毛霉菌等不合格結(jié)果，第一時間采取干預(yù)措施，8月7日后無新發(fā)病例，事件得以有效控制，最終排除醫(yī)院感染暴發(fā)，判定為一次疑似醫(yī)院感染聚集性事件。結(jié)論 NICU內(nèi)環(huán)境積水潮濕、環(huán)境消毒不徹底、空氣及消毒設(shè)施維護不到位以及醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差為本次院內(nèi)感染主要原因。

關(guān)鍵詞：新生兒;重癥監(jiān)護室;醫(yī)院感染;疑似暴發(fā);調(diào)查與控制

【中圖分類號】? R722.13【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--03

重癥監(jiān)護病房大多為免疫力偏低、病情危重患者，對新生兒重癥監(jiān)護病房而言，患兒多伴有肺部疾病、早產(chǎn)兒等，相比較成人而言，更易發(fā)生院內(nèi)感染[1]。當(dāng)患兒大量使用廣譜抗菌藥物及各種有創(chuàng)性檢查治療時，此時醫(yī)護人員或所處醫(yī)療環(huán)境存在致病菌，通過手媒介傳播下極易引起耐藥菌感染，造成一系列不良事件發(fā)生[2]。本文對某三級甲等綜合醫(yī)院2018年7月～8月入住新生兒（NICU）疑似院內(nèi)感染10例病例進行分析，依據(jù)調(diào)查結(jié)果并采取一系列干預(yù)措施，有效控制感染暴發(fā)，將調(diào)查及控制經(jīng)過如下報告。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2018年8月1日～2018年8月6日NICU相繼出現(xiàn)10例發(fā)熱患兒作為本次研究對象，患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、呼吸急促、肺紋理增多、血樣飽和度波動不平穩(wěn)等。男4例，女6例，胎齡28～35周，平均（31.25±1.26）周，體重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進行。

1.3醫(yī)院感染暴發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009）》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南WS-T 524-2016》判斷。

1.4 流行病學(xué)調(diào)查 2018年8月3日 接到報告后該院醫(yī)院感染管理委員會立即組織多部門到新生兒病房開展病例篩查、救治、流行病學(xué)調(diào)查及干預(yù)措施等。

1.4.1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：立即對NICU內(nèi)可疑被污染物品表面（如暖箱、新生兒床、洗手池、呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、超凈工作臺、新生兒洗浴用品、電腦等辦公用品等），醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士、健康助理員）手應(yīng)用含中和劑的無菌洗脫液的棉拭子規(guī)范性涂抹隨機采樣，進行細(xì)菌鑒定與抗菌藥物敏感試驗，以便查找可疑傳播途徑。采樣方法及判定標(biāo)準(zhǔn)遵循《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）及《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB1582-2012），細(xì)菌鑒定以及抗菌藥物敏感試驗采用法國生物梅里埃細(xì)菌鑒定儀VITEK2 Compact進行。

1.4.2現(xiàn)場調(diào)查 通過回顧性查閱患者病程記錄、實驗室檢查及影像學(xué)資料、與主管醫(yī)生訪談、現(xiàn)場走訪等相結(jié)合的方式收集相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

新生兒科病床數(shù)78 張，分6間實質(zhì)性屏障房間，分別為隔離間、早1間、早2間、普通間、光療間、重癥間。其中醫(yī)生12名，護士32名，其中NICU 護床比僅為0.6：1，護理人員不足、根據(jù)《新生兒病房及NICU管理規(guī)范》要求，NICU護士人數(shù)與實際床位數(shù)之比應(yīng)不低于1.5：1 ，保潔員2 名。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 人群分布

2018年8月3日新生兒病室共收治患兒38人，其中NICU 16人，新生兒22人，住院時長均超過2d。本次報送的10例疑似感染患兒7例出自NICU區(qū)域，3例由新生兒區(qū)轉(zhuǎn)入NICU（N19、N20、N23），N19、N20為雙胎兒，其中低體重兒7例，極低體重兒3例;男4例，女6例，胎齡28～35周，平均（31.25±1.26）周，體重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。入院診斷新生兒肺透明膜病合并新生兒肺炎6例，新生兒肺炎2例，敗血癥1例，肺透明膜病1例;PICC置管2例，呼吸機使用2例，均未留置尿管;痰培養(yǎng)大腸埃希菌及銅綠假單胞菌各1例，均為同一患兒;真菌血培養(yǎng)陽性2例，血培養(yǎng)均為陰性;均有白細(xì)胞及CRP、PCT增高、發(fā)熱、呼吸困難、血氧飽和度波動明顯等臨床表現(xiàn)，及抗感染治療。

2.2.2 時間分布

自201 8年8月1日出現(xiàn)第1例發(fā)熱患兒，白細(xì)胞總數(shù)及CRP、PCT 均 增 高，該患兒8月2日真菌1-3-β-D葡聚糖檢測結(jié)果提示有深部真菌感染可能，但后續(xù)經(jīng)多次血、痰培養(yǎng)均為陰性。之后，分別于8月2、3、5、6日又陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸困難、血氧飽和度波動明顯的患兒，經(jīng)深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)8月3日一例真菌感染患兒及8月6日1例痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌的患兒屬于院內(nèi)感染。8月7日以后無新發(fā)病例，流行期 7d 。最終確定院內(nèi)感染患兒3 例，7例為社區(qū)感染，新生兒醫(yī)院感染罹患率7.89%。發(fā)生院內(nèi)感染的3名患兒入院前診斷均有新生兒肺透明膜病合并新生兒肺炎，其中 2例為低體重兒、1例為極低體重兒，1例有PICC置管、2例使用呼吸機，發(fā)生醫(yī)院感染住院時間為12～25 d 。感染患者的主管醫(yī)生集中于全科室12名醫(yī)生中的2名。見表1：2018-8-3日至6日新生兒院感疑似案例篩查情況一覽表

2.2.3 空間分布

10例疑似患兒分布區(qū)域較近，其中確診為院內(nèi)感染的3例N19、N20、N24分布床位相對集中，N19、N20為肺部真菌感染，N24為肺部銅綠假單胞菌繼發(fā)感染。

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果

2018年8月3日在新生兒（NICU）隨機采集 138 份環(huán)境標(biāo)本進行微生物學(xué)檢測（在隨機采樣前，科室人員已經(jīng)自行對病室環(huán)境進行全方位消毒處理），但仍有17份標(biāo)本不合格，特別是病室洗手池、壁掛式空氣消毒機濾網(wǎng)、天花板空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)、重癥間外置的空調(diào)水及接水盆等標(biāo)本菌落數(shù)均嚴(yán)重超標(biāo)。詳見表2。

3.討論

根據(jù)《醫(yī) 院 感 染 暴 發(fā) 控 制 指 南》（WS/T524-2016），醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。本調(diào)查結(jié)果顯示，N19、N20為肺部真菌感染，N24為肺部銅綠假單胞菌繼發(fā)感染，不屬于同種同源，排除醫(yī)院感染暴發(fā)，因此判定為一次疑似醫(yī)院感染聚集性事件。

本次對我院2018年8月1日～8月6日NICU新生兒患兒中，疑似10例發(fā)生院內(nèi)感染，第一時間報告并開展多部門聯(lián)合調(diào)查及防控，包括患兒一般資料、流行病學(xué)調(diào)查（三間分布）、現(xiàn)場調(diào)查、針對危險因素提出有效控制措施等，并對新生兒（NICU）全環(huán)境開展事前、事中及事后多次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，同時開展微生物培養(yǎng)、致病菌鑒定、藥敏監(jiān)測試驗等，對其結(jié)果分析指出：10例中確診3例為院內(nèi)感染，其余7例均為社區(qū)感染;而針對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果顯示，病室洗手池、暖箱表面分別檢出銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，壁掛式空氣消毒機濾網(wǎng)、天花板空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)均檢出無法計數(shù)的毛霉菌，空調(diào)水和接水容器以及滲漏的地板膠下方積水更是檢出無法計數(shù)的施氏假單胞菌、惡臭假單胞菌及門多薩假單胞菌，1例醫(yī)護人員手上檢出表皮葡萄球菌;從三間分布調(diào)查看，10例患兒分布區(qū)域接近，其中確診感染N19、N20、N24床位分布相對集中，且N19、N20為同母雙胎;現(xiàn)場查看新生兒（NICU）環(huán)境積水潮濕嚴(yán)重，環(huán)境溫濕度監(jiān)控不足，空氣消毒機濾網(wǎng)、天花板空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)等清潔維護不到多個綜合因素導(dǎo)致此次事件發(fā)生。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，因NICU內(nèi)環(huán)境積水潮濕、環(huán)境消毒不徹底、空氣及消毒設(shè)施維護不到位以及醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差為本次院內(nèi)感染主要原因。8月3日多部門聯(lián)合現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）室內(nèi)嚴(yán)重積水潮濕。因業(yè)務(wù)需要，新生兒（NICU）于2018年初新擴建啟用，7～8月正值當(dāng)?shù)赜昙?，擴建區(qū)域與原病室之間外側(cè)墻面連接處密封處理不規(guī)范，遇到大雨時，雨水沿著墻面滲入室內(nèi)，導(dǎo)致室內(nèi)及地面塑膠下嚴(yán)重積水，同時病房多處天花板漏水（病房上層為設(shè)備層，因空調(diào)管道老化造成漏水），造成環(huán)境中空氣濕度增大，導(dǎo)致細(xì)菌滋生及傳播;（2）病室部分洗手池安裝不規(guī)范。盆太淺，洗手時水容易飛濺溢出造成地面水漬和空氣濕度增加，洗手池下方及周圍地面塑膠下方大量積水，整個新生兒處于潮濕環(huán)境中;（3）室內(nèi)溫濕度監(jiān)測不足。溫、濕度計已失靈，未及時更換，未常規(guī)監(jiān)測并記錄每日溫濕度情況;（4）室內(nèi)洗手池旁有明顯的霉菌生長，日常環(huán)境清潔不到位：（5）病室內(nèi)（NICU、醫(yī)生辦公室）擺放盆栽及水養(yǎng)植物，助長室內(nèi)細(xì)菌滋生與繁殖;（6）沐浴間未單間隔離，洗澡時產(chǎn)生的水蒸氣影響新生兒病房的濕度;（7）健康助理員在清洗新生兒暖箱時未做到每清洗一個暖箱更換全部手套，存在交叉感染隱患;（8）新生兒普通病區(qū)床單位間距不足，存在交叉感染風(fēng)險（醫(yī)護人員在日常移床過程中有所忽略）;（9）空氣消毒機濾網(wǎng)未定期清洗，現(xiàn)場打開濾網(wǎng)上有嚴(yán)重的絮狀物沉積;（10）空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)未定期清洗，空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)有嚴(yán)重的絮狀物沉積等。

因此，在對新生兒（NICU）感染防控方面應(yīng)更加注意細(xì)節(jié)管理，如新生兒新建、擴建及改建工程中，應(yīng)事前充分征求醫(yī)院感染管理科、新生兒科的意見和建議，特別注意防水滲漏及窗戶雨水飄入等措施。條件允許的情況下建議新生兒重新建設(shè)后整體搬遷，不建議在使用中反復(fù)改擴建。選址應(yīng)避開設(shè)備層下方，避免滲水或其他維護導(dǎo)致污染。中央空調(diào)應(yīng)設(shè)置有單獨除濕、溫濕度監(jiān)測等功能。室內(nèi)洗手槽的體積大小及安裝位置也應(yīng)注意，避免人為的造成室內(nèi)用水外溢[3-4];各種消毒設(shè)施的日常維護是常常被忽略的問題，未來打造沒有空氣消毒機的醫(yī)院應(yīng)該是一種必然趨勢;進一步加強對新生兒室的保潔員及健康助理員等工勤人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)，創(chuàng)新管理機制，可從個性化薪酬、職業(yè)前景等方面建立管理長效機制，有效調(diào)動人員積極性及保持隊伍的穩(wěn)定性[5];醫(yī)院感染控制貫穿于護理工作的各個環(huán)節(jié)，醫(yī)院感染管理工作是否能有效持續(xù)的發(fā)展和提高質(zhì)量，一名有較強責(zé)任心和學(xué)習(xí)力及溝通協(xié)調(diào)能力的護士長起著非常重要的作用，建議醫(yī)院感染管理部門也參與對護士長的選拔任用工作[6]。在迅速采取上述綜合控制措施后，院感科分別于8月5、7、9日進行了多次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，檢測結(jié)果均合格，在院的新生兒未再出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，其中8例患兒情況均好轉(zhuǎn)并陸續(xù)治愈出院，自行要求轉(zhuǎn)院治療的2例患兒，后續(xù)追蹤該均已好轉(zhuǎn)并治愈出院。NICU于2018年8 月10日恢復(fù)正常診療秩序，重新開始收治患兒。在多部門聯(lián)合處置下，此次疑似聚集性感染事件得以迅速有效控制。

醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院管理工作的一項重大課題，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要組成部分，需要臨床醫(yī)護人員和感染管理人員共同努力，充分溝通協(xié)助才能共贏[7]。本次調(diào)查確診的2名肺部真菌感染患兒，經(jīng)多次血、痰培養(yǎng)均未能培養(yǎng)出具體致病菌，在標(biāo)本采集及檢驗技術(shù)等方面均有待于進一步加強和完善。重視重點部門環(huán)境布局及設(shè)置、物體表面清潔消毒工作、加強工作人員手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性，是避免醫(yī)院感染暴發(fā)的重要措施。合理配備醫(yī)護人員，是預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)的重要保障。

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基金項目：廣西省百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目

合同編號：百科20204736