隋明巍 周亞男 史敬 王東軒

摘要：目的：盆腔臟器脫垂是老年女性常見疾病，嚴(yán)重影響老年女性生活質(zhì)量，前盆腔器官脫垂分為膀胱尿道膨出和孤立性膀胱膨出，不同類型的膀胱脫垂有不同的病理和臨床表現(xiàn)[1]。中盆腔脫垂主要是子宮脫垂，后盆腔直腸脫垂是相對少見的。本研究的目的在于確定不同類型臟器脫垂之間是否存在聯(lián)系，發(fā)病率有無差異，以此對預(yù)防、治療提供更多參考。方法：回顧性分析盆腔臟器脫垂349例，分別統(tǒng)計(jì)膀胱脫垂、子宮脫垂病例，統(tǒng)計(jì)I型、Ⅱ型、Ⅲ型膀胱脫垂的發(fā)生率，以及不同分型膀胱脫垂與子宮脫垂的同時發(fā)生率。結(jié)果：膀胱脫垂303例（86.8%），子宮脫垂111例（31.8%）。膀胱脫垂的發(fā)生率明顯高于子宮脫垂（86.8%，31.8%，p<0.05）。膀胱脫垂組中I型10例（3.3%），Ⅱ型183例（60.4%），Ⅲ型110例（36.3%）。Ⅱ型的發(fā)生率高于Ⅲ型（60.4%，36.3%，p<0.05）。膀胱脫垂合并子宮脫垂病例共102例（33.7%），Ⅱ型合并子宮脫垂的發(fā)生率高于Ⅲ型合并子宮脫垂（50%，25.1%，p<0.05）（表1）。子宮脫垂組中合并膀胱脫垂I型1例（0.9%），Ⅱ型46例（41.4%），Ⅲ型55例（49.5%），單獨(dú)發(fā)生子宮脫垂病例僅9例（8.1%）。子宮脫垂伴Ⅱ型、Ⅲ型膀胱脫垂發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（41.4%、49.5%，p=0.21），子宮脫垂合并膀胱脫垂病例共102例（91.9%）（表2）。結(jié)論：盆腔臟器脫垂以前盆腔膀胱脫垂多見，子宮脫垂多與膀胱脫垂伴發(fā)，單獨(dú)發(fā)生較少。盆底功能是一個整體，一個臟器脫垂往往會引起其他臟器的脫垂，因此盆底功能障礙應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)防為主。

關(guān)鍵詞：膀胱脫垂，子宮脫垂，尿失禁

【中圖分類號】? R711.33【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

研究背景

盆腔臟器脫垂是指盆底結(jié)構(gòu)退化、外傷、先天性發(fā)育不良或疾病引起的損傷，尤其多見于老年人，張力降低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官及鄰近臟器向下移位，臨床主要表現(xiàn)為陰道前壁脫垂，陰道后壁脫垂和子宮脫垂。女性盆底是由肌肉、筋膜、韌帶等一系列組織組成的吊床狀結(jié)構(gòu)，用來保證盆腔臟器的正確位置和功能。脫垂和尿失禁的臨床表現(xiàn)是盆底吊床樣結(jié)構(gòu)減弱，整體支持功能降低所致，對女性社會生活和身心健康有嚴(yán)重影響[2]。

膀胱向陰道前壁膨出稱為膀胱脫垂，是盆腔器官脫垂的主要疾病。膀胱脫垂與盆底支持組織[3]的損傷和功能障礙密切相關(guān)。根據(jù)Green標(biāo)準(zhǔn)，膀胱脫垂在[4]影像上可分為三種類型。它是基于膀胱頸的下降，膀胱后角和尿道旋轉(zhuǎn)的程度。根據(jù)這些指標(biāo)將膀胱脫垂分為三類，即I型、Ⅱ型、Ⅲ型。不同類型的膀胱脫垂有不同的病理類型和臨床表現(xiàn)[1]。中盆腔脫垂主要是子宮脫垂，子宮脫垂也是臨床常見疾病。目前的研究表明，支持子宮的韌帶松動、外周肌群功能下降和盆底支持減弱可誘發(fā)這種疾病。老年女性由于肌肉彈性減弱，妊娠分娩的影響，極易出現(xiàn)盆底支持組織缺陷和功能障礙，最終導(dǎo)致盆底器官脫垂和壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活和工作。

材料和方法

回顧性分析2019年1月至2021年1月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院的盆底功能障礙患者349例。年齡30 ～ 87歲，平均52.7歲。所有患者均行盆底三維超聲檢查，收集所有患者的年齡和生育史等一般信息，記錄臨床癥狀。

膀胱脫垂超聲分型標(biāo)準(zhǔn)

I型：膀胱后角≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角 ≤45 °;

Ⅱ型： 膀胱后角≥140°， 尿道旋轉(zhuǎn)角45 °- 120 °;

Ⅲ型： 膀胱后角 <140°， 尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°[5].

膀胱后角： 近端尿道與膀胱后壁之間的夾角.

統(tǒng)計(jì)分析

采用方差檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義定義為P<0.05。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理。

結(jié)果

膀胱脫垂303例（86.8%），子宮脫垂111例（31.8%）。膀胱脫垂的發(fā)生率明顯高于子宮脫垂（86.8%，31.8%，p<0.05）。

膀胱脫垂組中，I型膀胱脫垂10例（3.3%），Ⅱ型膀胱脫垂183例（60.4%），Ⅲ型膀胱脫垂110例（36.3%）。與已有研究結(jié)果一致，I型膀胱脫垂罕見，Ⅱ型膀胱脫垂的發(fā)生率高于Ⅲ型（60.4%，36.3%，p<0.05）。Ⅲ型膀胱脫垂合并子宮脫垂的發(fā)生率低于Ⅱ型（50%，25.1%，p<0.05）（表1）。

子宮脫垂組中合并I型膀胱脫垂1例（0.9%），合并Ⅱ型膀胱脫垂46例（41.4%），合并Ⅲ型膀胱脫垂55例（49.5%），單獨(dú)發(fā)生子宮脫垂僅9例（8.1%）。子宮脫垂合并Ⅱ型與Ⅲ型膀胱脫垂發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（41.4%，49.5%，p=0.21）（表2）。

單獨(dú)發(fā)生膀胱脫垂病例201例，單獨(dú)發(fā)生子宮脫垂9例，單獨(dú)膀胱脫垂發(fā)病率高于單獨(dú)子宮脫垂發(fā)病率（66.3%，8.1%，p<0.05）。

討論

近年來，國內(nèi)外學(xué)者將Green教授的x線觀察指標(biāo)應(yīng)用于經(jīng)會陰超聲檢查，成功獲得了膀胱脫垂各亞型的超聲表現(xiàn)[5]，超聲可根據(jù)這些表現(xiàn)對膀胱脫垂進(jìn)行分型。Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂較為常見，兩種類型的膀胱脫垂有不同的臨床表現(xiàn)。Ⅱ型患者壓力性尿失禁發(fā)生率高，Ⅲ型患者排尿困難、排空功能障礙發(fā)生率高。Ⅲ型膀胱突出多與肛提肌損傷有關(guān)，多為生產(chǎn)所致[6， 7]，II型膀胱脫垂多見于壓力性尿失禁但肛提肌完好的患者[3]。在Ⅱ型膀胱脫垂中，隆起的陰道前壁覆蓋尿道和膀胱基底部，形成光滑的表面，膀胱頸后部缺乏結(jié)構(gòu)功能完整的支撐結(jié)構(gòu)。當(dāng)腹壓增高時，膀胱頸及近端尿道過度活動導(dǎo)致壓力傳導(dǎo)障礙和壓力性尿失禁。Ⅲ型膀胱脫垂的膀胱后壁的位置明顯低于尿道內(nèi)口，尿道扭曲和變形，尿道軸也發(fā)生改變，這可能是排尿困難、排尿等待和排空功能障礙的重要原因[5]，Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂的治療方式不同，因此其區(qū)分也是非常重要的。

Ⅱ型膀胱脫垂患者的漏尿雖然影響日常生活，但它釋放了一些盆腔的壓力。在一定程度上，它可以減少盆腔壓力增加的其他危害。然而Ⅲ型膀胱脫垂患者常伴有排尿困難，膀胱不能完全排空。大多數(shù)患者在疾病的早期不會去看醫(yī)生，直到出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮脫垂和無法排尿。因此我們推測有更多的Ⅲ型膀胱脫垂患者，只是他們因?yàn)槲淳驮\而沒有被發(fā)現(xiàn)。Ⅲ型膀胱脫垂患者膀胱最低位置低于膀胱頸部。所以這些病人早期不會出現(xiàn)漏尿，但越來越多的尿液無法排出，堆積在膀胱內(nèi)，給盆底支撐結(jié)構(gòu)帶來很大壓力，這可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的盆底功能障礙。因此，我們推測Ⅲ型膀胱脫垂更容易合并子宮脫垂。但膀胱脫垂和子宮脫垂的因果關(guān)系不能確定，如果假設(shè)研究的所有患者都是先發(fā)生膀胱脫垂，那么我們的研究證實(shí)Ⅱ型膀胱脫垂更容易合并子宮脫垂（50%，25.1%，p<0.05）（表1），可能由于Ⅲ型膀胱脫垂癥狀的隱匿性，以及本身發(fā)病率低于Ⅱ型膀胱脫垂。如果我們假設(shè)研究的所有患者都是先發(fā)生子宮脫垂，那么我們的研究證實(shí)子宮脫垂合并Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂的發(fā)病率沒有差異（41.4%，49.5%，p=0.21）。

一旦盆腔支撐結(jié)構(gòu)薄弱，容易發(fā)生器官脫垂，甚至多器官脫垂。骨盆底支撐結(jié)構(gòu)是一個復(fù)雜的整體功能結(jié)構(gòu)，常用的假說是三個支撐水平，一個水平結(jié)構(gòu)的薄弱會導(dǎo)致下一支撐水平的壓力增加，這會導(dǎo)致整個盆腔支撐結(jié)構(gòu)的崩潰和盆底功能障礙。因此盆底功能是一個整體，前、中、后盆腔功能也會互相影響，任何一個腔室的功能異常如不及時治療都會進(jìn)展至更嚴(yán)重乃至全盆腔的功能障礙。

結(jié)論

盆底支撐結(jié)構(gòu)薄弱容易產(chǎn)生盆底功能障礙性疾病，以臟器脫垂為代表，嚴(yán)重影響女性身心健康，尤其是老年女性。膀胱脫垂較子宮脫垂發(fā)病率更高，而子宮脫垂發(fā)生時往往合并有膀胱脫垂，因此盆底功能是一個整體，對盆底功能障礙的干預(yù)治療應(yīng)盡早，否則會發(fā)生更嚴(yán)重的功能障礙。

參考文獻(xiàn)：

1. Shorvon， P.J.， et al.， Defecography in normal volunteers： results and implications. Gut， 1989. 30（12）： p. 1737-49.

2. Juan， L.， et al.， [Effect of pelvic floor muscle training with biofeedback on stress urinary incontinence in postpartum and post-menopausal women]. %J Zhonghua fu chan ke za zhi. 2014. 49（10）.

3. Eisenberg， V.H.， et al.， Does levator ani injury affect cystocele type？ %J Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010. 36（5）.

4. H， G.T.， Urinary stress incontinence： differential diagnosis， pathophysiology， and management. %J American journal of obstetrics and gynecology. 1975. 122（3）.

5. Chantarasorn， V. and H.P. Dietz， Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound %J Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2012. 39（6）.

6. Peter， D.H. and L. Valeria， Levator trauma after vaginal delivery. %J Obstetrics and gynecology. 2005. 106（4）.

7. DIETZ， H.P.， A.V.L. GILLESPIE， and P. PHADKE， Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term %J Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007. 47（4）.