不同梗死部位急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特點(diǎn)分析

劉美麗， 那 堃， 李宇珊， 李 毅， 梁振洋， 張 劍， 韓雅玲

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病患者死亡的重要原因之一［1］，幸存者有殘余風(fēng)險(xiǎn)，其中，心肺功能降低嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為心血管領(lǐng)域熱點(diǎn)問題之一［2-3］。以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的心臟康復(fù)是心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防中的一項(xiàng)重要措施，國內(nèi)外諸多指南推薦等級(jí)均為IA類［4-5］。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）作為一項(xiàng)無創(chuàng)的檢查手段，可對(duì)心肺功能進(jìn)行全面、精準(zhǔn)的評(píng)估［6］，在疾病風(fēng)險(xiǎn)分層、評(píng)估患者預(yù)后及指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面具有極大的臨床價(jià)值。其中，峰值攝氧量是反映心肺功能的重要指標(biāo)之一［7-8］。急性前壁和下壁心肌梗死在STEMI患者中占比較高，以左前降支病變?yōu)橹鞯那氨谛募」Ｋ缹?duì)左心室心肌收縮或舒張功能損害較為明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致死亡，而其是否與峰值攝氧量相關(guān)少見報(bào)道。本研究旨在分析不同梗死部位STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后CPET的臨床數(shù)據(jù)特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2016年9月至2018年9月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受PCI治療且行CPET檢查的106例STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為STEMI［9］；年齡及性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心力衰竭；（2）存在惡性心律失常；（3）因骨骼和關(guān)節(jié)疾病無法參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)檢查；（4）藥物控制不理想的高血壓；（5）不愿接受PCI治療及CPET檢查。根據(jù)心肌梗死部位將患者分為前壁心肌梗死組（n=43）和非前壁心肌梗死組（n=63）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用瑞士Schiller CS-200 CPET系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)日不停用任何PCI術(shù)后常規(guī)藥物。檢查前患者熟知運(yùn)動(dòng)方案及儀器設(shè)備，連接心電、血壓、指脈血氧飽和度等，試戴面罩保證不漏氣，調(diào)節(jié)自行車功率及座椅高度至最適位置。在靜息狀態(tài)下測(cè)定肺功能、心電圖，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)出氣流、攝氧量、二氧化碳呼出量、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓和血氧飽和度的變化。根據(jù)患者性別、年齡、功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度等，分別從靜息狀態(tài)（時(shí)間≥3 min）、無功率負(fù)荷熱身運(yùn)動(dòng)（時(shí)間≥3 min）選擇10～25 W／min功率遞增速率進(jìn)行癥狀限制性負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)記錄時(shí)間≥5 min的恢復(fù)情況［10］。

1.3 觀察指標(biāo) 通過電子病歷系統(tǒng)采集患者基線資料、住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、CPET檢查指標(biāo)。CPET方案資料包括運(yùn)動(dòng)終止原因［疲乏無力、達(dá)次級(jí)量心率、心律失?；騍T段缺血性改變、收縮壓下降≥10 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或異常增高、胸痛、呼吸困難等］，CPET執(zhí)行方案（每分鐘功率遞增功率、Borg評(píng)分、運(yùn)動(dòng)總時(shí)間等），CPET檢測(cè)結(jié)果［靜息心率（heart rate，HR）、峰值HR、無氧閾心率（anaerobic threshold heart rate，ATHR）、靜息收縮壓（systolic pressure，SBP）、靜息舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、峰值SBP、峰值DBP、無氧閾收縮 壓（anaerobic threshold systolic pressure，ATSBP）、無氧閾舒張壓（anaerobic threshold systolic pressure，ATSBP）、靜息攝氧量、靜息公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、靜息每搏氧耗量、無氧閾每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、代謝當(dāng)量、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、FEV1／FVC、最大通氣量（maximum ventilatory volume，MVV）］ 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 4.1.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、吸煙史、卒中史、糖尿病、既往PCI、陳舊心肌梗死、左心室舒張末直徑、左室射血分?jǐn)?shù)、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較／例（百分率／%）

2.2 兩組患者CPET執(zhí)行方案及終止原因比較 兩組患者終止CPET原因中的疲乏無力比例、達(dá)次級(jí)量心率比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者CPET執(zhí)行方案中的Borg評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CPET執(zhí)行方案及終止原因比較／例（百分率／%）

2.3 兩組患者CPET檢測(cè)結(jié)果比較 非前壁心肌梗死組靜息HR、峰值攝氧量、MVV高于前壁心肌梗死組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者峰值HR、ATHR、靜息SBP、靜息DBP、峰值SBP、峰值DBP、ATSBP、ATDBP、靜息攝氧量、靜息公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值公斤攝氧量、靜息每搏氧耗量、無氧閾每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、代謝當(dāng)量、FVC、FEV1、FEV1／FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者CPET檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者CPET檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別 靜息HR／次·min-1峰值HR／次·min-1ATHR／次·min-1 靜息SBP／mmHg 靜息DBP／mmHg 峰值SBP／mmHg非前壁心肌梗死組 85.84±13.67 119.02±20.12 99.94±15.49 117.67±15.00 75.44±10.56 159.29±35.20前壁心肌梗死組 79.85±9.31 112.65±15.13 98.03±14.84 120.86±17.10 76.12±9.49 154.37±30.06 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 峰值DBP／mmHg ATSBP／mmHg ATDBP／mmHg 靜息攝氧量／L·min-1靜息公斤攝氧量／ml·kg-1·min-1無氧閾攝氧量／L·min-1非前壁心肌梗死組 83.09±15.04 133.38±32.17 74.48±15.97 0.53±0.09 6.84±1.31 0.82±0.15前壁心肌梗死組 81.60±13.52 135.69±20.95 78.10±18.06 0.51±0.07 6.89±1.18 0.81±0.15 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 無氧閾公斤攝氧量／ml·kg-1·min-1峰值攝氧量／L·min-1峰值公斤攝氧量／ml·kg-1·min-1靜息每搏氧耗量／ml·次-1無氧閾每搏氧耗量／ml·次-1峰值每搏氧耗量／ml·次-1非前壁心肌梗死組 10.88 ±2.12 1.22 ±0.33 15.81 ±4.11 6.29 ±1.41 8.37 ±1.79 9.99 ±2.45前壁心肌梗死組 10.70 ±2.33 1.09 ±0.27 14.81 ±3.53 6.40 ±1.12 8.35 ±1.84 9.75 ±2.37 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 代謝當(dāng)量／Mets FVC／L FEV1／L FEV1／FVC MVV／L·min-1非前壁心肌梗死組 4.51±1.17 3.49±0.68 2.86±0.61 81.80%±8.45% 121.00±26.73前壁心肌梗死組 4.23±1.01 3.23±0.72 2.62±0.60 81.35%±8.65% 106.81±23.89 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CPET是人體整體、多系統(tǒng)功能評(píng)估的無創(chuàng)臨床功能學(xué)檢測(cè)手段，可全面、客觀、定量地評(píng)價(jià)患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力。有研究報(bào)道，CPET的諸多指標(biāo)，如峰值攝氧量、無氧閾等對(duì)冠心病的診斷、危險(xiǎn)分層及患者預(yù)后具有一定的價(jià)值［11-12］。臨床上，不同部位心肌梗死臨床表現(xiàn)不盡相同，相比于下壁心肌梗死，前壁心肌梗死對(duì)左心室室壁運(yùn)動(dòng)、心室重構(gòu)及心功能的影響更大，而不同部位心肌梗死是否進(jìn)一步影響CPET結(jié)果尚不清楚。

有研究表明，峰值攝氧量與心肌梗死患者心血管事件呈負(fù)相關(guān)，通過嚴(yán)格的心臟康復(fù)提高峰值攝氧量能夠明顯降低患者病死率、再住院率等，改善患者生活質(zhì)量［7-8］。De等［13］研究表明，規(guī)范化運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠明顯改善心臟病患者峰值攝氧量，進(jìn)而降低患者近遠(yuǎn)期心源性病死率，且無論患者入院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)是否正常，峰值攝氧量每提高1 ml／（kg·min），全因病死率可下降10%。相比于下壁心肌梗死患者，以左前降支病變?yōu)橹鞯那氨谛募」Ｋ缹?duì)左心室心肌收縮或舒張功能損害最為明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克，嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致死亡等。相關(guān)研究結(jié)果顯示，下壁心肌梗死患者左心室受累較少，同時(shí)下壁心肌梗死側(cè)支循環(huán)較豐富，因此，血管再通后遠(yuǎn)不如前壁對(duì)患者左心室重構(gòu)及心功能影響突出［14］。結(jié)合以上研究，筆者考慮不同部位心肌梗死應(yīng)與峰值攝氧量存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，相比于非前壁心肌梗死患者，前壁心肌梗死患者峰值攝氧量明顯降低，提示前壁心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)耐力更差；進(jìn)一步分析患者呼吸儲(chǔ)備功能，前壁心肌梗死患者M(jìn)VV相比非前壁心肌梗死患者明顯降低。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同心肌梗死部位患者臨床特征及預(yù)后存在一定的差異，前壁心肌梗死患者常具有更低的左室射血分?jǐn)?shù)、更大的梗死面積，且存在較高的室壁瘤形成比例［15］，與本研究結(jié)果一致，即相比于非前壁心肌梗死，前壁心肌梗死峰值攝氧量、MVV明顯較低，提示前壁心肌梗死患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力更差。

本研究中，前壁心肌梗死患者左室射血分?jǐn)?shù)雖低于非前壁心肌梗死患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因?yàn)閾衿赑CI術(shù)后出院前行CPET檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為低危或中?；颊?，未納入左室射血分?jǐn)?shù)明顯受損的前壁心肌梗死患者。此外，本研究為單中心研究，樣本量較少，仍需進(jìn)一步多中心、大樣本量的研究分析。

綜上所述，不同梗死部位的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CPET指標(biāo)存在一定的差異，前壁心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸儲(chǔ)備更差，需要早期干預(yù)、強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練并積極治療。