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      燒傷患者治療中局部使用復(fù)方抗生素制劑分析

      2022-07-08 11:07:16沈余明
      臨床軍醫(yī)雜志 2022年6期
      關(guān)鍵詞:多粘菌素軟膏復(fù)方

      王 成, 卞 婧, 沈余明

      北京積水潭醫(yī)院 燒傷科,北京 100035

      燒傷感染是燒傷治療的重點(diǎn),尤其在大面積燒傷中,由于正常皮膚屏障的破壞,很容易出現(xiàn)感染性休克,導(dǎo)致患者死亡[1]。在燒傷患者的救治過程中,采用合適的治療方案,有效控制創(chuàng)面感染,加速傷口愈合恢復(fù),縮短患者的住院時間,無疑對患者本人以及節(jié)約國家醫(yī)保費(fèi)用支出都大有裨益。國外研究表明,局部使用抗生素軟膏制劑可有效降低小型傷口的感染率,更快促進(jìn)皮膚傷口愈合[2-5]。在一項(xiàng)有1 053例表皮燒傷患者的研究中,將三抗生素軟膏(硫酸多粘菌素B+硫酸新霉素+桿菌肽)與聚維酮碘聯(lián)合用藥后,燒傷患者的感染率比使用磺胺嘧啶銀的更低,15 d內(nèi)治愈出院的患者更多[2]。另一項(xiàng)研究也表明,使用三抗生素軟膏處理金黃色葡萄球菌感染的水泡型傷口后,皮膚傷口比使用苯扎氯銨、過氧化氫、碘酊或樟腦酚消毒劑處理的更快愈合[4]。本研究就復(fù)方多粘菌素B軟膏在燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者的應(yīng)用情況進(jìn)行分析,為燒傷治療方案的選擇提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象 選取自2015年1月至2019年12月收住北京積水潭醫(yī)院燒傷科燒傷重癥監(jiān)護(hù)室的243例燒傷患者為研究對象。所有患者外用抗生素軟膏換藥治療,每天2次。燒傷面積>10%的患者,同時給予靜脈抗生素抗感染治療。男性197例(81.07%),女性46例(18.93%);年齡≤10歲4例(1.65%),10~20歲9例(3.70%),20~30歲53例(21.81%),30~40歲53例(21.81%),40~50歲58例(23.87%),50~60歲34例(13.99%),60~70歲20例(8.23%),70~80歲10例(4.12%),年齡>80歲2例(0.82%);燒傷類型:熱燒傷206例(84.77%),電燒傷30例(12.35%),化學(xué)燒傷7例(2.88%);燒傷面積:燒傷面積≤10%者44例(18.11%),10%~30%者61例(25.10%),30%~50%者52例(21.40%),燒傷面積>50%者86例(35.39%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均知情同意。

      1.2 研究方法 所有患者均按照現(xiàn)行診療規(guī)范指南進(jìn)行治療。比較不同燒傷面積患者具體使用復(fù)方多粘菌素B的情況,比較使用和未使用復(fù)方多粘菌素B患者肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase,AST)]及腎功能指標(biāo)(尿素、肌酐),比較不同燒傷面積患者使用和未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的總治療費(fèi)用。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 燒傷創(chuàng)面滲出物細(xì)菌學(xué)檢查 對243例患者的創(chuàng)面滲出液中的菌群分析表明,有172例患者創(chuàng)面有細(xì)菌檢出,以銅綠假單胞菌 檢 出 為 最 多,占 到27.91%(48/172),其次 為 鮑 曼 不 動 桿 菌,占 到14.53%(25/172),排名第三、四的分別是肺炎克雷伯菌(9.88%,17/172)和金黃色葡萄球菌(9.30%,16/172)。相關(guān)菌群分布情況以及細(xì)菌對復(fù)方多粘菌素B軟膏所含的3種抗生素的敏感性[6]情況見表1。

      表1 燒傷創(chuàng)面滲出物中細(xì)菌分布檢測結(jié)果和對復(fù)方多粘菌素B軟膏中抗生素的敏感性(n=172)

      復(fù)方多粘菌素B軟膏對燒傷患者常見的主要感染菌群都保持高度敏感,特別是多粘菌素B對感染最多的革蘭氏陰性菌-銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌保持敏感,而目前臨床一線用藥中,只有第三、四代抗生素才能起到有效抑殺這類細(xì)菌的作用。因此,使用復(fù)方多粘菌素B軟膏更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)上的優(yōu)勢。

      2.2 不同燒傷面積患者治療過程中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的數(shù)量 根據(jù)不同患者具體燒傷面積的不同,實(shí)際配合使用的復(fù)方多粘菌素B軟膏(10 g/支)的數(shù)量也不同,按照燒傷面積的大小逐漸增多。每例患者住院期間實(shí)際平均使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的數(shù)量從(19.03±12.50)支,最多至(127.84±93.02)支。其中,在燒傷面積≤10%的患者的整個治療過程中,使用復(fù)方多粘菌素B軟膏最大總支數(shù)是85支;對于燒傷面積>50%的燒傷患者,整個治療過程使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的最大總支數(shù)為492支。對于這類患者,單次使用藥膏的平均支數(shù)是(5.66±3.27)支,單次最大使用藥膏的支數(shù)則可達(dá)到13支。見表2。

      表2 不同燒傷面積使用復(fù)方多粘菌素B軟膏(10 g/支)的數(shù)量/支

      2.3 復(fù)方多粘菌素B軟膏對肝腎功能的影響 243例患者中,219例使用了復(fù)方多粘菌素B軟膏,24例患者未使用。使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的ALT、AST、尿素及肌酐水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

      表3 使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的肝腎功能指標(biāo)比較(±s)

      表3 使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的肝腎功能指標(biāo)比較(±s)

      組別 ALT/U·L-1 AST/U·L-1 尿素/mmol·L-1 肌酐/μmol·L-1使用組 39.89±34.79 39.24±24.11 7.62±9.61 67.87±57.63未使用組 30.36±32.03 55.37±84.82 10.23±12.93 108.11±131.06 t值 2.058 -1.091 -1.131 -1.909 P值 0.052 0.282 0.265 0.064

      2.4 不同燒傷面積患者使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療費(fèi)用比較 首先,假設(shè)認(rèn)為出院的患者都已被治愈,即無論是使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者或者是未使用的患者一經(jīng)出院就認(rèn)定治療效果無差異(疾病治愈結(jié)局相同)。然后,采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的最小成本分析方法來對使用或者未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者的總治療費(fèi)用(總成本)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。結(jié)果顯示,在燒傷創(chuàng)面較少的患者(燒傷面積≤10%)中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏更具經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,總治療費(fèi)用更低,能夠比未使用組總治療費(fèi)用節(jié)約106 716.2元,日均治療費(fèi)用使用組僅是未使用組的4%。但是,在燒傷面積>10%的燒傷患者中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏時,雖然日均治療費(fèi)用也是大大降低了,但總治療費(fèi)用卻更高,這可能是因?yàn)榇竺娣e燒傷患者的病情更為復(fù)雜,用藥量更多,需要住院治療的時間更長,復(fù)方多粘菌素B軟膏的使用不足以影響總治療費(fèi)用的數(shù)量。見表4。

      表4 不同燒傷面積患者使用和未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的總治療費(fèi)用比較/元

      3 討論

      在燒傷創(chuàng)面中,細(xì)菌含量較高,往往是多種細(xì)菌混合感染,因此,臨床上一般采用一種或者多種安全有效的廣譜抗生素來控制創(chuàng)面感染。本研究統(tǒng)計(jì)的燒傷重癥監(jiān)護(hù)室中最常見的細(xì)菌依次是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌,與其他學(xué)者[7-9]統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。理想的局部抗菌藥物需要滿足以下條件:(1)易穿透壞死組織,不易被全身吸收;(2)抗菌譜廣,不易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;(3)不干擾創(chuàng)面愈合過程;(4)刺激性小,無全身及局部不良反應(yīng);(5)應(yīng)用方便,價格低廉;(6)抑制細(xì)菌生物膜形成[10]。復(fù)方多粘菌素B軟膏含有3種抗生素,其中,多粘菌素B為多肽類抗生素,通過干擾細(xì)菌膜通透性與核糖體功能而導(dǎo)致細(xì)菌死亡,對腸桿菌屬、克雷伯菌屬以及銅綠假單胞菌等有很好的抗菌效果;桿菌肽也屬肽類抗生素,通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡,對革蘭陽性菌特別是對金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬具有強(qiáng)大的抗菌作用;新霉素屬氨基糖甙類抗生素,可阻礙細(xì)菌核糖體30S亞基相聯(lián)結(jié)的蛋白質(zhì)合成,對腸桿菌屬、克雷伯菌屬等革蘭陰性菌,以及對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。國外的體外研究顯示,這樣的組方抗菌譜互補(bǔ),抗菌范圍擴(kuò)大,覆蓋了絕大部分的皮膚細(xì)菌感染病原菌,而且抗生素間的協(xié)同和疊加效應(yīng),使抗菌作用增強(qiáng)[11-13]。在臨床使用復(fù)方多粘菌素B軟膏,可很好地控制小創(chuàng)面?zhèn)诘募?xì)菌感染,促進(jìn)傷口愈合[14],減少瘢痕的生成[15],制劑中含有的鹽酸利多卡因更可以緩解患者傷口的疼痛感。本研究對不同燒傷面積的患者,使用或未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療費(fèi)用的分析結(jié)果可以看出,在燒傷治療中局部使用外用抗生素制劑對小面積燒傷患者(燒傷面積≤10%)更有益。單個患者的平均總治療費(fèi)用可比未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者節(jié)省106 716.2元,日均治療費(fèi)用僅是未使用軟膏患者的4%。但是,當(dāng)燒傷面積增大時(燒傷面積>10%),由于局部抗生素使用不足以影響病情治療的過程,從而未能對總治療費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。而當(dāng)使用復(fù)方多粘菌素B軟膏在小面積燒傷時,能夠較快的控制感染,促進(jìn)愈合,減少了全身應(yīng)用抗生素和抗菌敷料更換的頻率,從而降低了日均費(fèi)用。在復(fù)方多粘菌素B軟膏使用劑量方面,由于相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道較少見,本研究通過監(jiān)測實(shí)際使用過程中患者的肝腎功能臨床指標(biāo)來觀察其對不同劑量復(fù)方多粘菌素B軟膏的耐受情況,并指導(dǎo)使用過程。本研究對燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者治療過程中的藥膏使用量分析表明,每例患者住院期間的復(fù)方多粘菌素B軟膏的平均使用量從(19.03±12.50)支至(127.84±93.02)支不等,最大單次使用量達(dá)13支,累計(jì)最多使用量為492支。本研究患者肝腎功能指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果顯示,盡管患者使用了較大劑量的復(fù)方多粘菌素B軟膏,但肝腎功能未出現(xiàn)異常,患者也未出現(xiàn)其他不良反應(yīng),可見目前統(tǒng)計(jì)的219例患者使用的復(fù)方多粘菌素B軟膏是在安全使用范圍之內(nèi)的。

      綜上所述,在燒傷患者治療中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏治療的安全性較高。采用局部使用抗生素軟膏制劑來控制燒傷患者的傷口感染、促進(jìn)傷口愈合的治療方法,更適合于燒傷面積<10%的小創(chuàng)面燒傷患者。對于這類患者,使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療無論從有效性和安全性方面,還是在經(jīng)濟(jì)上都更具優(yōu)勢。

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