石夢竹, 許琦琦, 卞紹波, 蘇 珍, 吳志林
1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 麻醉科,江蘇 淮安 223300;2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 麻醉科,湖北 武漢 430022
舒芬太尼作為一種強效的阿片受體激動藥,是臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。相較于芬太尼,其鎮(zhèn)痛作用更強,持續(xù)時間更長,用于復(fù)合全身麻醉效果更佳,心血管狀態(tài)更穩(wěn)定。有研究報道,舒芬太尼靜脈注射常會誘發(fā)嗆咳,且該反應(yīng)有時呈爆發(fā)性,可增加顱內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓力,誘發(fā)高血壓、心律失常等嚴(yán)重麻醉不良事件[1]。有學(xué)者認(rèn)為,麻醉誘導(dǎo)前囑患者咳嗽可減輕舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[2-3]。吸煙患者氣道敏感性高,麻醉誘導(dǎo)中更易誘發(fā)嗆咳反應(yīng)。本研究旨在探討麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽對吸煙患者舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響。現(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2021年3—6月收治的擇期行氣管插管全身麻醉的男性吸煙患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~75歲;體質(zhì)量指數(shù)18~30 kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅲ級;符合“吸煙者”的條件(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上)[4],且在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙。排除標(biāo)準(zhǔn):對阿片類或其他全身麻醉藥物過敏;近2周內(nèi)有上呼吸道感染史;存在慢性咳嗽、哮喘病史;存在心血管、氣管擴張等藥物史;被判定為呼吸道管理困難(改良馬氏評分Ⅲ級及以上);術(shù)前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療。將患者隨機分入常規(guī)組和主動咳嗽組,每組各40例。常規(guī)組平均年齡(52.3±11.8)歲,體質(zhì)量指數(shù)(25.1±2.4)kg/m2,有既往手術(shù)史15例;主動咳嗽組平均年齡(55.6±10.5)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.8±2.4)kg/m2,有既往手術(shù)史16例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2100044290),獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(YX-2021-015-01)。
1.2 治療方法 所有患者禁食8 h、禁飲4 h,均不接受任何術(shù)前輔助藥物。入室后,常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度、血壓,建立上肢前臂靜脈通路,持續(xù)靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉注射液7 ml/(kg·h),麻醉誘導(dǎo)前面罩純氧通氣3 min。充分氧合后,主動咳嗽組由麻醉醫(yī)師預(yù)先示范咳嗽動作(用力吸氣后短暫摒氣,再用力咳出),確認(rèn)患者理解后再囑患者用力咳嗽2聲;常規(guī)組則平靜呼吸。舒芬太尼由生理鹽水稀釋至5.0 μg/ml,兩組均按照0.5 μg/kg靜脈注射,5 s內(nèi)注射完畢,并通過運動秒表計時,記錄舒芬太尼靜脈注射完成后1 min內(nèi)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況。隨后依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持:七氟醚揮發(fā)罐濃度調(diào)為1%~2%,氧流量為1~2 L/min;瑞芬太尼0.1~0.3 μg/(kg·min),丙泊酚4.0~6.0 mg/(kg·h),根據(jù)術(shù)中情況間斷給予羅庫溴銨,麻醉維持直至最后一針縫皮結(jié)束。所有患者術(shù)畢轉(zhuǎn)運至麻醉恢復(fù)室內(nèi)等待拔管,當(dāng)Steward蘇醒評分達(dá)到4分或以上時將患者送至病房。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的嗆咳發(fā)生情況(嗆咳發(fā)生率和發(fā)生時間),血流動力學(xué)指標(biāo)(收縮壓、舒張壓、心率及脈氧飽和度),以及不良事件發(fā)生率。嗆咳嚴(yán)重程度評價[5]:嗆咳1~2次為輕度,3~4次為中度,5次以上為重度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗或方差分析;計數(shù)資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組嗆咳發(fā)生情況比較 80例患者中,發(fā)生嗆咳33例(41.25%)。常規(guī)組無嗆咳19例(47.50%)、輕度嗆咳7例(17.50%)、中 度 嗆 咳5例(12.50%)、重 度 嗆 咳9例(22.50%),嗆咳總發(fā)生率為52.50%(21/40);主動咳嗽組無嗆咳28例(70.00%)、輕度嗆咳6例(15.00%)、中度嗆咳4例(10.00%)、重度嗆咳2例(5.00%),嗆咳總發(fā)生率為30.00%(12/40)。主動咳嗽組嗆咳總發(fā)生率和重度嗆咳發(fā)生率均低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組和主動咳嗽組嗆咳發(fā)生時間分別為(11.3±5.0)min和(12.8±3.3)min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉誘導(dǎo)前后,兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
注:1 mmHg=0.133 kPa
組別 注射舒芬太尼前收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 130.0±20.2 79.6±12.6 72.9±12.4 99.0%±0.8%主動咳嗽組 132.6±18.2 79.4±9.5 73.2±11.5 98.9%±1.0%P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 注射舒芬太尼后1 min收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 129.9±19.2 78.1±13.0 75.1±13.3 99.2%±0.7%主動咳嗽組 129.2±16.1 78.9±10.0 73.6±14.2 99.3%±0.8%P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 氣管插管后1 min收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 123.1±19.1 76.4±12.6 74.1±14.9 99.1%±0.8%主動咳嗽組 123.9±21.3 76.4±13.8 75.7±15.6 99.4%±0.8%P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 氣管插管后3 min收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 112.7±14.8 71.0±11.4 68.6±14.4 99.1%±0.8%主動咳嗽組 114.8±18.1 70.6±11.0 68.6±14.0 99.3%±0.7%P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 常規(guī)組麻醉恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生惡心3例(7.50%)、嘔吐1例(2.50%)、氧飽和度下降<90%3例(7.50%)、心動過緩0例(0),主動咳嗽組發(fā)生惡心 4例(10.00%)、嘔吐1例(2.50%)、氧飽和度下降<90% 2例(5.00%)、心動過緩1例(2.50%),兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
舒芬太尼廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)中,與其他阿片類藥物一樣,其會誘發(fā)嗆咳反應(yīng)。嗆咳是人體的防御性反射,但嚴(yán)重的嗆咳會威脅患者的圍術(shù)期安全。因此,積極尋求預(yù)防或減輕舒芬太尼誘導(dǎo)過程中嗆咳反應(yīng)的方法對于保障麻醉安全具有重大的臨床價值。
本研究結(jié)果顯示,舒芬太尼0.5 μg/kg靜脈注射造成嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)41.25%(33/80)。分析其原因,一為舒芬太尼注射速度較快,二為目標(biāo)人群是吸煙患者。一項回顧性研究表明,阿片類藥物引起嗆咳反應(yīng)與患者年齡、吸煙情況、應(yīng)用肌松藥等因素獨立相關(guān),而與性別、是否存在哮喘或慢性阻塞性肺疾病及預(yù)防性使用阿托品等無明顯相關(guān)性[6]。Zhao等[7]認(rèn)為,有咽炎病史的患者嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率較高。吸煙是誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的高危因素,吸煙會使氣道上皮的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,抑制氣管黏膜纖毛運動,使小氣道變窄、第1秒用力呼氣量下降[8]。吸煙患者黏膜纖毛清除能力下降,氣道敏感性顯著提升,因此,與未吸煙者相比較更易誘發(fā)咳嗽。
舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的機制尚不明確,既往研究認(rèn)為與激活μ阿片受體、迷走神經(jīng)興奮、枸櫞酸致咳作用、組胺釋放增加、聲帶附近小肌肉僵直等因素有關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果顯示:靜脈注射舒芬太尼前的咳嗽動作可使嗆咳發(fā)生率由52.50%(21/40)下降至30.00%(12/40);同時,相較于常規(guī)組,主動咳嗽組的重度嗆咳發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。Dehghanpisheh等[3]研究顯示,芬太尼2.5 μg/kg靜脈注射前囑患者咳嗽能夠?qū)芸确磻?yīng)發(fā)生率從75%降至22%。麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽這一動作簡單方便、可操作性強,且不需要其他的藥物或設(shè)備。該動作可延緩聲門關(guān)閉,將上呼吸道空氣及分泌物排空,使機械性刺激減少;同時,打開閉合的肺泡,減少肺不張,增加肺的功能殘氣量;此外,主動咳嗽可對氣管及支氣管樹的肺部牽張感受器進行預(yù)處理,使其快速適應(yīng)并調(diào)節(jié),從而達(dá)到預(yù)防嗆咳反應(yīng)的目的。
除了非藥物干預(yù)方法,臨床上還嘗試了在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈注射小劑量阿片類藥物或地佐辛、右美托咪定、利多卡因等藥物,以及經(jīng)口噴沙丁胺醇等方法減輕舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[10-13]。這些干預(yù)措施效果各異,但藥物預(yù)防可能帶來一些不良反應(yīng),如心動過緩、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等。本研究中,兩組患者在血流動力學(xué)指標(biāo)、不良事件發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。阿片類藥物誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)是發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的高危因素[14]。一項對336例女性患者的研究表明,麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽不僅能夠降低嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率,還可有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐[15]。本研究未觀察到主動咳嗽對術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防作用,推測與本研究納入對象均為男性吸煙患者及樣本量偏小有關(guān)。
本研究局限之處:首先,囑咐患者咳嗽是一種客觀的方法,很難對觀察記錄者設(shè)盲;其次,麻醉醫(yī)師示范咳嗽動作時可能存在表達(dá)及患者理解的差異,導(dǎo)致患者做出咳嗽動作時存在差異;再次,本研究未對吸煙患者的嚴(yán)重程度進行劃分及亞組分析,吸煙量的多少是否對嗆咳反應(yīng)產(chǎn)生影響尚不清楚;最后,本研究為單中心的臨床隨機對照研究,納入人群僅為男性吸煙患者,研究結(jié)果存在普適性不強的問題,為使獲得的結(jié)論更加準(zhǔn)確和客觀,需繼續(xù)開展多中心大樣本研究。
綜上所述,對于男性吸煙患者而言,麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽可能是一種簡單且有效的預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的辦法。