股前外側(cè)穿支皮瓣與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷組織缺損的效果觀察

黃輝強(qiáng) 孫耿生 鄭曉東 黃云 劉健 寧天華

【摘要】 目的：探討股前外側(cè)穿支皮瓣與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷組織缺損患者效果。方法：選取2019年2月-2020年12月中山源田骨科醫(yī)院收治的70例手外傷軟組織缺損患者，隨機(jī)分為A、B組，各35例。A組患者以股前外側(cè)穿支皮瓣治療，B組以胸腹帶蒂皮瓣治療。比較兩組的臨床效果、創(chuàng)面愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后炎癥因子水平、手功能評(píng)分、疼痛評(píng)分。結(jié)果：A組患者臨床效果優(yōu)良率為97.14%，較B組患者80.00%顯著提高（P<0.05），創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間較B組患者均顯著縮短，壓覺較B組患者顯著降低（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組患者IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均顯著下降，且A組均顯著低于B組（P<0.05）。兩組術(shù)前MHQ、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后10 d，兩組患者M(jìn)HQ評(píng)分均顯著提高，VAS評(píng)分均顯著降低，且A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，較B組患者22.86%顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：股前外側(cè)穿支皮瓣可顯著提高手外傷組織損傷患者臨床效果，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，緩解疼痛，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 股前外側(cè)穿支皮瓣 胸腹帶蒂皮瓣 手外傷 組織缺損

Observation of the Effect of Anterolateral Thigh Perforator Flap and Chest-abdominal Pedicled Flap in Repairing Hand Trauma Tissue Defects/HUANG Huiqiang， SUN Gengsheng， ZHENG Xiaodong， HUANG Yun， LIU Jian， NING Tianhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-034

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anterolateral thigh perforator flap and chest-abdomen pedicled flap in repairing hand trauma tissue defects. Method： A total of 70 patients with soft tissue defects after hand trauma admitted to Zhongshan Yuantian Orthopaedic Hospital from February 2019 to December 2020 were selected and randomly divided into group A and group B， with 35 cases in each group. Patients in group A were treated with anterolateral thigh perforator flap， and patients in group B were treated with chest and abdomen pedicled flap. The clinical effects， wound healing， postoperative complications， levels of inflammatory factors， hand function score and pain score before and after surgery of the two groups were compared. Result： The clinical effect rate of patients in group A was 97.14%， which was significantly higher than 80.00% of patients in group B （P<0.05）， the wound healing time， antibiotic use time were significantly shorter than those in group B， and pressure perception was significantly lower than that in group B （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of IL-6， IL-8， CRP and TNF-α between the two groups before surgery （P>0.05）; 3 d after surgery， the levels of IL-6， IL-8， CRP and TNF-α in the two groups were significantly decreased， and the levels of IL-6， IL-8， CRP， TNF-α in group A were significantly lower than those in group B （P<0.05）. There were no significant differences in MHQ and VAS scores between the two groups before surgery （P>0.05）; 10 d after surgery， MHQ scores were significantly increased and VAS scores were significantly decreased in two groups， and group A were better than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was 2.86%， significantly lower than 22.86% in group B （P<0.05）. Conclusion： Anterolateral thigh perforator flap can significantly improve the clinical effect of hand trauma tissue injury patients， promote the recovery of hand function， relieve pain， reduce inflammation， reduce the incidence of complications， accelerate postoperative recovery of patients， worthy of promotion.

[Key words] Anterolateral thigh perforator flap Chest-abdominal pedicled flap Hand trauma Tissue defect

First-author’s address： Zhongshan Yuantian Orthopedic Hospital， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.008

手外傷患者常合并組織缺損，若不能及時(shí)對(duì)手部組織缺損進(jìn)行修復(fù)，極易對(duì)手部功能、外形造成影響，造成永久性運(yùn)動(dòng)障礙，影響患者工作及生活[1-2]。目前臨床上對(duì)于手外傷組織缺損患者主要采取移植修復(fù)治療，尤其是創(chuàng)面深、面積大的更需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)，股前外側(cè)穿支皮瓣與胸腹帶蒂皮瓣是當(dāng)前臨床上較為常見的修復(fù)方法[3]，但是哪種方法更優(yōu)在臨床上尚未有明確的定論，本文旨在對(duì)比分析兩種修復(fù)方法治療手外傷組織缺損效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年12月中山源田骨科醫(yī)院收治的70例手外傷軟組織缺損患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：手部創(chuàng)傷嚴(yán)重急需進(jìn)行組織缺損修復(fù);未合并其他部位的組織缺損;肢體功能未出現(xiàn)異常;意識(shí)清晰;病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙;精神障礙;惡性腫瘤;試驗(yàn)藥物過敏;創(chuàng)口感染。隨機(jī)將患者分為A組和B組，各35例。患者均知情同意本研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 清創(chuàng)消毒，將壞死及污染的組織徹底清除，游離創(chuàng)面上的血管，止血，分析創(chuàng)面的形態(tài)及面積，設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣。

1.2.2 A組 給予股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，術(shù)前定位股前外側(cè)穿支血管的位置，根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣，確保各徑線超過缺損部位5 mm，在切取皮囊時(shí)要包含皮下組織與皮瓣，深筋膜下游離，前內(nèi)側(cè)切開深入到闊筋膜表面，將皮瓣游離并掀起，準(zhǔn)確定位皮瓣穿支部位，皮瓣供區(qū)血管宜選用2支粗大穿支為佳，確定皮瓣切取范圍，逆行而上旋股外側(cè)動(dòng)脈主干到血管蒂游離并切開皮瓣外側(cè)，保證皮瓣遠(yuǎn)端的血運(yùn)良好，將血管蒂周圍3 cm的筋膜及肌袖保留，去除周邊的筋膜，修薄皮瓣并將其移植至受區(qū)，吻合動(dòng)靜脈及神經(jīng)。

1.2.3 B組 給予胸腹部帶蒂皮瓣治療，按照軟組織缺損面積及程度設(shè)計(jì)皮瓣，從深筋膜淺層掀起皮瓣，并對(duì)皮下組織做適當(dāng)?shù)男藜?，?duì)部分蒂部皮下組織進(jìn)行保留。根據(jù)缺損部位情況由腹部切取適合皮瓣，切取的皮瓣面積超過創(chuàng)面面積約10%，進(jìn)行修復(fù)過程中應(yīng)當(dāng)將皮瓣組織面向上，對(duì)皮瓣邊緣以及遠(yuǎn)端做坡形修剪，確保皮瓣血運(yùn)良好，吻合動(dòng)靜脈血管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后積極抗感染、保溫、緩解疼痛等對(duì)癥治療，對(duì)移植皮瓣的血液循環(huán)密切觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床效果 于術(shù)后30 d對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：術(shù)后患者手功能恢復(fù)到正常水平，皮瓣與周圍組織皮膚無異常;良：術(shù)后患者手術(shù)功能、外形恢復(fù)到正常水平，皮瓣輕度腫脹;可：術(shù)后患者手功能、外形呈現(xiàn)恢復(fù)狀態(tài)，皮瓣與周圍組織皮膚有明顯的差異;差：術(shù)后患者手功能、外形未恢復(fù)，皮瓣與周圍皮膚差異顯著[4]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.3.2 創(chuàng)面愈合情況 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及壓覺（采用單絲法，選擇兩端粗細(xì)不一的尼龍絲，其中一端進(jìn)行游離，另外一端與手持塑料棒相連，保證絲與棒成90°直角，手背放在氈墊桌上，將雙眼擋住，由最小單絲開始，絲垂直作用手指掌面皮膚，做到不打滑，感到觸感即可報(bào)告醫(yī)生，尼龍絲范圍為1.65～6.65 mm，共計(jì)20種，4.17～6.65號(hào)絲，試1次，1.65～4.08號(hào)絲，放置在皮膚上，1.0～1.5 s，提起1.0～1.5 s視為1次，絲彎曲但患者無感覺，則換大一號(hào)絲再試，連續(xù)2次絲剛彎曲即有感覺停止，記錄尼龍絲的號(hào)碼，并對(duì)應(yīng)相應(yīng)的壓力值[5]）。

1.3.3 炎癥因子水平 于術(shù)后3 d檢測(cè)患者IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平，檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑：上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的試劑盒。

1.3.4 手功能及疼痛評(píng)分 于術(shù)后10 d采用密歇根手功能評(píng)分（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）評(píng)估手部功能，共分為手腕功能、外觀、疼痛、日常工作、特定工作以及滿意度6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高表示患者手功能越好。于術(shù)后10 d采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，在長(zhǎng)度為10 cm標(biāo)尺上面分成10個(gè)刻度，計(jì)分0～10分，0分代表無痛，10分代表無法忍受的劇痛。

1.3.5 并發(fā)癥 術(shù)后評(píng)估兩組患者感染、皮膚壞死、血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床效果比較 A組優(yōu)良率為97.14%，顯著高于B組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組愈合情況比較 A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均顯著短于B組，壓覺低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均顯著低于術(shù)前，且A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組手功能及疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前MHQ、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后10 d，兩組患者M(jìn)HQ評(píng)分均顯著提高，VAS評(píng)分均顯著降低，且A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率2.86%，顯著低于B組22.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.590，P=0.031），見表6。

3 討論

手外傷組織缺損是臨床上常見的創(chuàng)傷性損傷，疼痛明顯，手部活動(dòng)功能受損，影響患者日常生活，若臨床上不能及時(shí)給予有效的治療，會(huì)增加創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者的病情[6-7]。對(duì)于手外傷組織缺損患者臨床上主要以修復(fù)組織缺損，促進(jìn)手部功能恢復(fù)為主要治療原則，皮瓣移植修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于清創(chuàng)的程度，清創(chuàng)徹底可促進(jìn)組織的快速修復(fù)[8-9]。創(chuàng)傷早期可清晰地分辨組織關(guān)系，此時(shí)治療更具有針對(duì)性，可盡可能恢復(fù)手部功能，并且皮瓣存活后不會(huì)收縮，減少術(shù)后手部畸形的發(fā)生，維持手部外觀、功能[10]。

當(dāng)前對(duì)于手外傷組織缺損通常采用股前外側(cè)穿支皮瓣與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)兩種方法，兩種方法的臨床效果尚未有明確的定論，本研究結(jié)果顯示：A組患者臨床效果顯著高于B組，總有效率達(dá)到97.14%，術(shù)后MHQ、VAS評(píng)分均顯著改善，與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)相比，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可提高手外傷組織損傷治療效果，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，緩解疼痛，加速患者術(shù)后恢復(fù)。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且往往需要二次手術(shù)，對(duì)手部功能的早期鍛煉造成影響，移植后皮瓣略顯臃腫[11-12]，其優(yōu)點(diǎn)是取材簡(jiǎn)單，可修復(fù)較大的創(chuàng)面，固定方便，患者接受度強(qiáng)[9]。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：（1）股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)對(duì)于是否攜帶皮神經(jīng)具有選擇性，可以利用神經(jīng)吻合促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)[13];（2）皮瓣血管蒂長(zhǎng)達(dá)14 cm，血管直徑（靜脈約為2.3 mm，動(dòng)脈約為2.1 mm）較粗，方便血管的吻合[14];（3）對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行解剖，并且對(duì)淺筋膜、脂肪進(jìn)行修剪，形成薄皮瓣[15-16];（4）供區(qū)部位隱蔽，并且無需二次植皮，降低疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平可以反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，較為準(zhǔn)確地反映患者的轉(zhuǎn)歸情況[17]，本研究結(jié)果顯示：A組術(shù)后IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均顯著降低，且術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，表明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可抑制炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，其原因可能是：（1）股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)于患者而言創(chuàng)傷小，在一定程度上對(duì)炎癥反應(yīng)具有抑制作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[18];（2）股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可減輕創(chuàng)面的水腫，創(chuàng)面間的物質(zhì)交換增強(qiáng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[19];（3）股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)有利于創(chuàng)面分泌物的排出，降低感染的發(fā)生，減少抗生素的使用[20-21]。

綜上所述，與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)相比，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可顯著提高手外傷組織損傷治療效果，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，緩解疼痛，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

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（收稿日期：2022-01-11） （本文編輯：張爽）