腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的效果及對免疫功能、生活質(zhì)量的影響

唐彪 田俊杰 謝龍輝 何華日

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的效果及對患者免疫功能、生活質(zhì)量的影響。方法：選取2018年1月-2020年7月永州市中心醫(yī)院收治的100例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，對照組給予開放手術(shù)。比較兩組圍手術(shù)期指標、免疫功能、生活質(zhì)量評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，腸道功能恢復(fù)時間、引流時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對照組，CD8+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石臨床療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，對免疫功能影響小，提高生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽道鏡 復(fù)雜性肝膽管結(jié)石 免疫功能 生活質(zhì)量

Effect of Laparoscopy Combined with Choledochoscopy Lithotomy in the Treatment of Complex Hepatolithiasis and Its Influence on Immune Function and Quality of Life/TANG Biao， TIAN Junjie， XIE Longhui， HE Huari. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -114

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy in the treatment of complex hepatolithiasis and its influence on immune function and quality of life. Method： A total of 100 patients with complex hepatolithiasis admitted to Yongzhou Central Hospital from January 2018 to July 2020 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy， while the control group was treated with open surgery. Perioperative indexes， immune function， quality of life score and incidence of complications were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the success rate of stone extraction between two groups （P>0.05）. The surgical time in the observation group was longer than that in the control group， the amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， and the recovery time of intestinal function， drainage time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 d after surgery， the levels of CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group， and CD8+ level in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， the quality of life scores in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complication rate in the observation group was lower than those in the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy is effective in the treatment of complex hepatolithiasis， with rapid postoperative recovery， little impact on immune function， improved quality of life and high safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscopy Complex hepatolithiasis Immune function Quality of life

First-author’s address： Yongzhou Central Hospital， Hunan Province， Yongzhou 425000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.028

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率逐年升高，給患者帶來嚴重的不良影響。目前肝膽管結(jié)石病因不明，若治療不及時可導(dǎo)致肝硬化、膽管炎等。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石由于復(fù)雜的解剖、病理等原因，導(dǎo)致臨床療效不理想[1]。近年來，隨著肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的治療，文獻[2]報道，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療肝膽管結(jié)石成功率大于90%。但復(fù)雜性肝膽管結(jié)石手術(shù)難度高、時間長，難免對患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)造成影響[3]。目前有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的文獻報道較少，對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能的影響尚不清楚?；诖?，本研究觀察了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的效果及對免疫功能和生活質(zhì)量的影響，旨在為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年7月永州市中心醫(yī)院收治的100例肝膽管結(jié)石患者。納入標準：（1）所有患者經(jīng)CT、B超及膽道鏡檢查明確診斷;（2）無手術(shù)禁忌證;（3）近3周內(nèi)無免疫抑制劑使用史。排除標準：（1）孕婦或哺乳期女性;（2）合并肝膽系統(tǒng)腫瘤;（3）不能配合研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批復(fù)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，保留灌腸等，全麻下氣管插管，取仰臥位。觀察組行四孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，具體步驟如下：首先，于臍上緣做10 mm孔建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，然后分別于劍突下，右肋緣下4 cm與鎖骨中線、腋前線交點處打孔，探查腹腔明確結(jié)石位置，切除膽囊，保留膽囊管，縱行切開膽總管前壁置入膽管鏡，探查膽總管及肝內(nèi)膽管，較小的結(jié)石使用網(wǎng)籃取出，較大的結(jié)石使用取石鉗取出，生理鹽水沖洗干凈，再次探查明確無結(jié)石殘留，放置“T”管，觀察有無膽汁流出，然后將T型管從鎖骨中線穿刺孔引出固定。腹腔沖洗后放置引流管。術(shù)后2周膽道造影明確通暢后拔除T型管。術(shù)后常規(guī)抗感染、護胃、保肝及止血等處理。對照組患者采用開腹膽總管探查手術(shù)，行右肋下緣斜切口，切除膽囊，切開膽管前壁，取結(jié)石后放置T型管，腹腔引流管。其余同觀察組。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍手術(shù)期指標，包括取石率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)（首次排氣）時間、引流時間及住院時間。兩組均于術(shù)后復(fù)查B超，對比術(shù)前影像學資料，并于兩周后經(jīng)T管造影，明確是否有結(jié)石殘留，取石成功率=無結(jié)石殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組免疫功能，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取空腹抽肘靜脈血3 mL，離心，制備細胞懸液，取100 μL放入PCR管中，加入APC-CD4及PE-CD8的單克隆抗體10 μL，室溫下避光孵育30 min，離心，棄上清后洗滌，PBS重懸，流式細胞儀上機。（3）比較兩組生活質(zhì)量。術(shù)前、術(shù)后1個月進行日常生活能力評分，采用本院自制的日常生活能力量表，共20個項目，采用5級評分法，每個級別1分，每個項目1～5分，總分100分，60分及以上定義為日常生活可自理;40～59分定義為中度功能障礙，日常料理需要協(xié)助;20～39分定義為重度功能障礙，需要依賴別人料理日常生活;20分以下定義為完全殘疾，日常生活完全需要他人照顧。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1個月進行觀察，包括膽道感染、膽道出血、膽漏等。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究使用SPSS 20.0軟件分析，取石率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;T免疫細胞亞群、圍手術(shù)期指標及生活質(zhì)量評分計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女21例;年齡33～69歲，平均（46.04±6.34）歲;病程0.5～6年，平均（2.08±0.13）年;結(jié)石位置：左肝21例，右肝21例，左右肝8例。觀察組男28例，女22例;年齡31～70歲，平均（46.11±5.28）歲;病程0.6～7年，平均（2.11±0.16）年;結(jié)石位置：左肝23例，右肝18例，左右肝9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，腸道功能恢復(fù)時間、引流時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較 術(shù)前，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.061，P=0.014），見表4。

3 討論

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石是肝膽結(jié)石常見類型，臨床表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱、黃疸，進而引起膽管炎、胰腺炎，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對組織器官損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，腸道功能恢復(fù)慢。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對周圍組織牽拉少，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。有研究報道，腹腔鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的結(jié)石殘留率低于開放手術(shù)[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，腸道功能恢復(fù)時間、引流時間及住院時間短于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快。開放手術(shù)需要行腹正中切口，顯露結(jié)石位置，對周圍、組織器官破壞大，因而術(shù)中創(chuàng)傷大、出血量多，恢復(fù)慢。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)切口小，對腹腔干擾小，周圍組織器官剝離少，對結(jié)石位置判斷準確，手術(shù)創(chuàng)傷更小，因此出血量少，手術(shù)后恢復(fù)迅速。腹腔鏡手術(shù)可放大手術(shù)視野，可準確的分離血管等，從而降低了術(shù)中出血量。但微創(chuàng)手術(shù)對術(shù)者要求高，學習時間較長，對局部細節(jié)要求更高，因此，手術(shù)時間更長。與文獻[7-9]研究結(jié)果基本一致。

任何手術(shù)均會對機體產(chǎn)生影響，引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)、免疫應(yīng)答等，減少手術(shù)應(yīng)激，對于患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。T淋巴細胞亞群可反映人體免疫狀態(tài)，CD4+、CD8+細胞通過釋放細胞因子等作用參與人體免疫功能的調(diào)節(jié)[10]。臨床研究表明，手術(shù)患者術(shù)后均存在不同程度的免疫功能低下現(xiàn)象，且患者的免疫功能狀態(tài)與術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)，因此盡可能提高患者免疫功能可促進患者術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組（P<0.05）。提示微創(chuàng)手術(shù)對患者免疫功能影響更小，有利于術(shù)后恢復(fù)。

有研究表明，肝膽結(jié)石患者的生活質(zhì)量低于正常人群，且下降程度與病程、年齡、性別等無明顯相關(guān)性[12]。另外有研究表明，肝膽結(jié)石患者均存在不同程度的生活質(zhì)量低下現(xiàn)象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[13]。良好的心理狀態(tài)對于患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，也是目前臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1個月，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05）。說明微創(chuàng)手術(shù)對患者生活質(zhì)量改善程度更大，可能與微創(chuàng)手術(shù)住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少有關(guān)。

膽漏、膽道出血、感染等是手術(shù)常見并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中膽道結(jié)石的完整取出，對膽道系統(tǒng)的損傷程度及術(shù)后充分引流是影響術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[14-16]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)風險，增加治療成功率，與文獻[17-19]研究結(jié)果基本一致。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)并發(fā)癥較少，可能與膽道鏡對膽道刺激小，沖洗徹底，術(shù)后引流通暢有關(guān)，從而降低了膽道出血、膽漏的發(fā)生;同時腹腔鏡手術(shù)，對患者腹腔干擾小，有效降低術(shù)后感染的機會。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石臨床療效顯著，患者術(shù)后恢復(fù)快，對患者免疫功能影響小，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-04-24） （本文編輯：張明瀾）