潘鋒

近年來，隨著智能設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展和普及應(yīng)用，其在高血壓等慢病管理中的作用優(yōu)勢(shì)凸顯。2022年5月14—15日，“第五屆代謝異常及高血壓與心血管疾病”科學(xué)年會(huì)在線舉行，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓領(lǐng)域首席專家孫寧玲教授在題為《高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)解讀》的專題報(bào)告中說，高血壓已成為心血管疾病患病率不斷增加的主要危險(xiǎn)因素之一，目前我國(guó)高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)管理尚缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和管理內(nèi)容?！陡哐獕涸和饣ヂ?lián)網(wǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）旨在促進(jìn)院外互聯(lián)網(wǎng)慢病管理系統(tǒng)的建立和有序發(fā)展，規(guī)范高血壓互聯(lián)網(wǎng)管理市場(chǎng)，推動(dòng)不同行業(yè)團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同提高我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率。

有效促進(jìn)患者血壓控制

孫寧玲教授首先介紹了制訂共識(shí)的背景。她指出，高血壓是常見的心血管慢性疾病之一，最新研究報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上居民高血壓患病率為27.5%，全國(guó)高血壓總?cè)藬?shù)超過3億人，我國(guó)高血壓防治呈患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低的“一高三低”特點(diǎn)?！督】抵袊?guó)“2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年力爭(zhēng)將我國(guó)高血壓知曉率、治療率、控制率分別提高至70%、90%和50%，因此中國(guó)高血壓防控道路依然任重道遠(yuǎn)。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，智能手機(jī)以及院外數(shù)字化血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)日益增多，并在生活和健康管理中得到越來越多的普及和應(yīng)用，高血壓患者院外管理需要?jiǎng)?chuàng)新和提高效率，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)高血壓的智慧化管理，將成為未來高血壓防控的必然途徑和趨勢(shì)。

孫寧玲教授說，高血壓是所有慢病中最常見的疾病之一。目前，醫(yī)院對(duì)高血壓患者的管理集中在院內(nèi)，多是醫(yī)生與患者面對(duì)面的診療形式，但由于時(shí)間和資源不足的原因，醫(yī)生與患者的交流時(shí)間是有限的，相互傳遞的信息也是有限的。目前多方參與我國(guó)高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)管理，管理流程和管理內(nèi)容多樣，但缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，亟須建立規(guī)范的臨床路徑和建議，共識(shí)正是基于這一背景而產(chǎn)生。

孫寧玲教授說，共識(shí)面向心內(nèi)科高血壓?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)理及公共衛(wèi)生人員、健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、相關(guān)設(shè)備及信息技術(shù)企業(yè)，共識(shí)的核心思想包括：體現(xiàn)線上線下、院內(nèi)院外聯(lián)動(dòng)，建立全程管理體系;體現(xiàn)傳統(tǒng)管理方式與互聯(lián)網(wǎng)的管理、穿戴設(shè)備、APP、數(shù)字化療法等的聯(lián)動(dòng);體現(xiàn)管理人員方面的聯(lián)動(dòng)，從專科醫(yī)師到全科醫(yī)師到健康管理師等服務(wù)團(tuán)隊(duì)。共識(shí)編寫歷時(shí)近一年時(shí)間，17位核心專家共同參與籌備和撰稿。共識(shí)明確了高血壓院外管理的適用人群;院外血壓管理內(nèi)容和管理方案;院外血壓信息化管理方式;管理團(tuán)隊(duì)以及管理與運(yùn)行和患者教育等，希望借助互聯(lián)網(wǎng)及物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)讓醫(yī)生和各級(jí)機(jī)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者更有序的管理，從而更有效地促進(jìn)患者血壓的控制。

血壓監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估是切入點(diǎn)

孫寧玲教授介紹說，共識(shí)首先明確了高血壓患者院外管理的適宜人群，包括高血壓診斷、治療方案明確且血壓控制穩(wěn)定的復(fù)診患者;高血壓伴有糖尿病和高脂血癥等相關(guān)危險(xiǎn)因素和靶器官損害的診斷、治療方案明確且病情控制穩(wěn)定者;雖病情反復(fù)，但經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整藥物治療方案后血壓控制達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定者;治療依從性差或未進(jìn)行生活方式干預(yù)且愿意加入院外管理的高血壓患者?？赡艿倪m宜人群包括：雖然高血壓合并冠心病、卒中、慢性腎臟病和心力衰竭等，但病情穩(wěn)定不需要經(jīng)常去醫(yī)院就診的患者。

孫寧玲教授認(rèn)為，血壓監(jiān)測(cè)是高血壓管理的重要切入點(diǎn)，共識(shí)推薦院外血壓測(cè)量可根據(jù)測(cè)量場(chǎng)所及時(shí)段分為4種場(chǎng)所，包括家庭血壓監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、工作場(chǎng)所及公共場(chǎng)所機(jī)會(huì)性血壓測(cè)量。家庭血壓測(cè)量包括清晨血壓和晚間血壓，一些新型的家庭血壓設(shè)備能自動(dòng)測(cè)量夜間睡眠時(shí)的血壓。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)包括白天血壓、夜間血壓和清晨血壓等。共識(shí)推薦家庭血壓測(cè)量的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓大于135/85mmHg。

在設(shè)備選用方面，共識(shí)建議用于院外血壓測(cè)量的血壓計(jì)最好具有自動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)功能，在測(cè)量完成后能將數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳并儲(chǔ)存、分析，醫(yī)患之間采用電腦或者手機(jī)等設(shè)備進(jìn)行血壓數(shù)據(jù)聯(lián)通，查詢血壓數(shù)據(jù)及動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)圖等。對(duì)某個(gè)時(shí)段內(nèi)，相同降壓治療方案狀態(tài)下測(cè)量的院外血壓，共識(shí)建議可根據(jù)測(cè)量場(chǎng)所進(jìn)行分類，分別進(jìn)行報(bào)告分析。

孫寧玲教授介紹，高血壓院外管理的另外一個(gè)重要內(nèi)容是高血壓心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高血壓患者可依據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素和伴隨疾病等進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。China‐PAR風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是針對(duì)中國(guó)人的新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，可評(píng)估10年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic? cardiovascular disease，ASCVD）的風(fēng)險(xiǎn)，通過輸入個(gè)體的年齡、居住地、腰圍、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和糖尿病等指標(biāo)，即可綜合評(píng)估個(gè)體ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)大于10%為高危，10年風(fēng)險(xiǎn)在5%～9.9%為中危，10年風(fēng)險(xiǎn)小于5%為低危。心血管疾病終生風(fēng)險(xiǎn)大于32.8%為高危，小于32.8%為低危，目前通過網(wǎng)站或App等評(píng)估工具，可以方便、快捷地進(jìn)行ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)，早期識(shí)別心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高血壓院外管理也十分重要，依據(jù)醫(yī)療大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能技術(shù)有助早期識(shí)別卒中、血管病變及腎上腺瘤等;人機(jī)相互學(xué)習(xí)可提高機(jī)器對(duì)異常影像的識(shí)別率;結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及CT等信息，建立心肌肥厚、蛋白尿等預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)易模型，便于醫(yī)生早期識(shí)別和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。

提高降壓藥物使用合理性

孫寧玲教授介紹說，多項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，院外互聯(lián)網(wǎng)管理可以提高高血壓患者血壓監(jiān)測(cè)和藥物治療的依從性，降低血壓水平。目前推薦可用于互聯(lián)網(wǎng)管理提高依從性的措施包括：一、醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可根據(jù)患者的就診時(shí)間、血壓測(cè)量水平、是否按時(shí)取藥、服用藥物的種類和數(shù)量、危險(xiǎn)因素的干預(yù)、靶器官損害的篩查和臨床伴隨疾病的評(píng)估等，做出醫(yī)療決策，從而提高高血壓管理水平。二、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間得到了充分體現(xiàn)，醫(yī)生可利用遠(yuǎn)程監(jiān)控和App軟件技術(shù)進(jìn)行在線問診，了解患者服藥和血壓控制情況，利用網(wǎng)上課堂傳遞科普知識(shí)并開展健康教育講座等。三、通過手機(jī)短信和微信等通信技術(shù)，及時(shí)提醒患者按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)病情變化及時(shí)就診。四、依據(jù)手機(jī)App與電子藥盒的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，定期、定時(shí)提醒患者按時(shí)服藥。五、通過互聯(lián)網(wǎng)使患者主動(dòng)參與健康教育、患者之間健康信息的互動(dòng)和傳播，以及建立高血壓達(dá)標(biāo)營(yíng)或俱樂部等多種形式，均可提高高血壓患者治療的依從性。共識(shí)還建議，各地區(qū)和醫(yī)療相關(guān)部門可根據(jù)自身?xiàng)l件，積極完善院外高血壓互聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，使患者足不出戶就可以獲得健康的醫(yī)學(xué)信息并得到專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和建議，從而提高治療的依從性。

孫寧玲教授說，共識(shí)推薦高血壓患者獲取院外治療藥物的途徑有：通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立的問診和藥物配送平臺(tái)，將患者需要的藥物配送至其手中，可節(jié)省患者到門診就醫(yī)的時(shí)間;通過公共健康平臺(tái)，醫(yī)生問診了解血壓的診治情況，將平臺(tái)自運(yùn)營(yíng)的藥物配送至患者手中;通過醫(yī)院與藥店建立連鎖關(guān)系，采用手機(jī)App和藥店配送的方式使患者獲得治療藥物。要以血壓控制率作為合理用藥的考核目標(biāo)，相關(guān)部門每年可定期抽查門診醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者每次就診時(shí)的血壓數(shù)值和藥物使用狀況，由?？漆t(yī)生參與用藥合理性的評(píng)估，促進(jìn)用藥合理性的改善。另外，要依據(jù)《高血壓合理用藥指南（第2版）》編寫評(píng)估程序，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)、公共健康平臺(tái)以及藥店將用藥數(shù)據(jù)上傳云平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓用藥不合理的漏洞，通過提醒、限制、拒開藥物等措施提高降壓藥物使用的合理性。

信息化手段助力精準(zhǔn)防控

孫寧玲教授說，共識(shí)推薦了五種院外血壓信息化管理方式：一是在醫(yī)療聯(lián)合體框架下院外互聯(lián)網(wǎng)血壓管理體系。城市醫(yī)療集團(tuán)由城市三級(jí)或業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，在醫(yī)療集團(tuán)框架下建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)高血壓大數(shù)據(jù)監(jiān)控管理中心，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生、康復(fù)及護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，共同為轄區(qū)患者提供規(guī)范化診療管理服務(wù)，建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制?？h域醫(yī)療共同體由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，在縣域緊密型醫(yī)共體框架下構(gòu)建智能化、一體化的縣—鄉(xiāng)—村三級(jí)診療管理體系，形成縣域高血壓防控網(wǎng)絡(luò)，建立常態(tài)化的基層賦能機(jī)制和分級(jí)診療模式，發(fā)揮縣域作為高血壓防控主戰(zhàn)場(chǎng)的重要作用?？鐓^(qū)域?qū)２÷?lián)盟主要擔(dān)負(fù)著促進(jìn)高血壓學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)交流的功能，發(fā)揮著技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)術(shù)引領(lǐng)的重要作用。在一定的范圍內(nèi)組建跨區(qū)域的高血壓專病聯(lián)盟，對(duì)促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)高血壓管理等創(chuàng)新技術(shù)和模式的應(yīng)用具有重要意義。

二是借助平臺(tái)及系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)診療血壓管理。面對(duì)龐大的高血壓人群，依靠傳統(tǒng)的人工方式管理效率低，隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和人工智能等新一代信息技術(shù)的應(yīng)用，高血壓管理的技術(shù)變革已經(jīng)成為可能。健康數(shù)據(jù)的采集方式從傳統(tǒng)的人工填報(bào)向物聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)傳輸轉(zhuǎn)變，以滿足數(shù)據(jù)采集的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性，包括滿足對(duì)大數(shù)據(jù)的深度分析需求，提升對(duì)疾病的預(yù)測(cè)和預(yù)警能力。互聯(lián)網(wǎng)高血壓管理的軟件系統(tǒng)平臺(tái)應(yīng)具備智能化數(shù)據(jù)采集管理系統(tǒng)、智能化評(píng)估干預(yù)管理系統(tǒng)及線上問診隨訪管理系統(tǒng)等功能模塊。

三是助力院外血壓管理的健康監(jiān)測(cè)設(shè)備。血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備包含上臂式、隧道式和腕式電子血壓計(jì)，其中移動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)以上臂式和腕式為主，移動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備選型應(yīng)符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局及相關(guān)認(rèn)證的醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備，符合國(guó)家醫(yī)療器械相關(guān)的認(rèn)證許可等。建議在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置用于設(shè)備管理的智能工具如智能化的自助式的存儲(chǔ)柜體、箱體等，實(shí)現(xiàn)患者自助式的身份識(shí)別、設(shè)備登記、共享租賃、操作講解等功能。通過智能管理工具的使用實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別、遠(yuǎn)程建檔、設(shè)備綁定、在線支付的全流程自助式、智能化管理，將最大限度避免人為工作失誤，改善患者使用體驗(yàn)?；颊呖赏ㄟ^智能手機(jī)下載血壓管理專屬App，該App具有醫(yī)護(hù)端、患者端以及患者小程序，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)的重要載體與橋梁。App具有的基本功能模塊包括咨詢互動(dòng)、健康檔案、血壓監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、健康督促和健康教育等。

四是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)施院外血壓管理方式。共識(shí)推薦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與患者之間通過可傳輸?shù)募彝パ獕簻y(cè)量設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)血壓測(cè)量，平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估和處理。對(duì)無法實(shí)現(xiàn)血壓數(shù)據(jù)對(duì)接的機(jī)構(gòu)或患者，可使用電子血壓計(jì)規(guī)范實(shí)施家庭自測(cè)血壓，并于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者端的“健康檔案”模塊錄入血壓值、時(shí)間和備注說明等信息，血壓數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步于該患者或健康用戶的電子病歷、健康檔案及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生端和用戶端。

五是實(shí)現(xiàn)患者自我健康管理。具有基本的自我管理能力及意識(shí)是實(shí)現(xiàn)高血壓遠(yuǎn)程管理的前提，對(duì)于適宜自我健康管理的患者可采用已經(jīng)過NMPA認(rèn)證上市的手環(huán)、手表與手機(jī)上的健康A(chǔ)pp連接，時(shí)刻觀察自己的心率、心律、血壓值及血管彈性功能，與睡眠、呼吸及緊張狀態(tài)相結(jié)合，綜合評(píng)估高血壓患者自身的健康狀態(tài)，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防、評(píng)估并及時(shí)就醫(yī)?；颊咦晕夜芾淼膬?nèi)容：規(guī)律進(jìn)行血壓測(cè)量，采取健康的生活方式，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。患者要明確降壓目標(biāo)，及時(shí)反饋疾病信息并與醫(yī)生互動(dòng)，通過學(xué)習(xí)不斷提高自我管理能力?？刹扇《喾N方式進(jìn)行健康生活方式的宣傳和教育。有證據(jù)表明，睡眠障礙與頑固性高血壓及血壓晝夜節(jié)律異常有關(guān)。利用可穿戴設(shè)備如移動(dòng)血氧監(jiān)測(cè)儀、智能手表、智能手環(huán)鏈接手機(jī)App，可以實(shí)時(shí)了解總睡眠、深睡眠和淺睡眠時(shí)間，再結(jié)合院外血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分析血壓與睡眠的關(guān)系，決定治療策略。對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的高血壓患者，建議到醫(yī)院進(jìn)行床旁睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

加強(qiáng)隨訪與院外管理

孫寧玲教授介紹，共識(shí)強(qiáng)調(diào)院外血壓管理的實(shí)施應(yīng)遵循相關(guān)高血壓防治管理指南、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)師簽約，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等政策要求進(jìn)行定期應(yīng)診和隨訪，并根據(jù)患者的病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整線上和線下管理方案。高血壓患者需定期進(jìn)行隨訪，共識(shí)根據(jù)血壓控制情況將隨訪對(duì)象分為一般管理、重點(diǎn)管理和轉(zhuǎn)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后的管理，并根據(jù)管理等級(jí)制訂了不同的隨訪頻次和隨訪內(nèi)容。

一般管理的對(duì)象是血壓控制達(dá)標(biāo)、年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低、中?；颊?隨訪頻次每月1次，每年至少完成4次;隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血壓、健康教育和健康生活方式指導(dǎo)、服藥依從性和療效評(píng)估，隨訪情況錄入患者健康檔案。重點(diǎn)管理對(duì)象是隨訪血壓控制未達(dá)標(biāo)、年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危的患者;隨訪頻次為每1～2周隨訪1次，血壓達(dá)標(biāo)后再調(diào)整隨診時(shí)間;隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血壓、健康教育和健康生活方式指導(dǎo)、根據(jù)情況調(diào)整治療方案、監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)靶器官損害及伴隨疾病變化應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，隨訪情況錄入患者健康檔案。血壓不達(dá)標(biāo)，年度風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別升高的患者需要轉(zhuǎn)診至線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理，隨訪頻次每2～4周隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者繼續(xù)在線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。通過線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療及療效評(píng)估，符合轉(zhuǎn)至線上隨訪條件者及時(shí)轉(zhuǎn)回線上，并根據(jù)病情納入一般管理或重點(diǎn)管理。

共識(shí)建議，高血壓患者血壓控制良好、病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或進(jìn)行院外管理。但出現(xiàn)以下情況應(yīng)該轉(zhuǎn)至線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治：治療過程中出現(xiàn)需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的相關(guān)疾病;出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者;血壓波動(dòng)幅度較大者;血壓不達(dá)標(biāo)者;出現(xiàn)高血壓急癥和亞急癥者;需要定期進(jìn)行并發(fā)癥及心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者;線上醫(yī)師判斷患者病情需轉(zhuǎn)至線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治者;患者因其他情況需轉(zhuǎn)至線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治者。

孫寧玲教授認(rèn)為，高血壓院外管理團(tuán)隊(duì)由等級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和輔助管理團(tuán)隊(duì)組成。高血壓?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)通過醫(yī)療聯(lián)合體/醫(yī)療共同體共同構(gòu)建的以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶，以分級(jí)診療為核心，以實(shí)體醫(yī)院為支撐的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，高血壓專家與基層醫(yī)師和患者在線交流、遠(yuǎn)程管理。?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)管理血壓不達(dá)標(biāo)的高血壓患者、高血壓急癥、特殊類型高血壓、難治性高血壓、合并并發(fā)癥及其他符合轉(zhuǎn)診指征等高血壓患者。全科/基層醫(yī)師管理團(tuán)隊(duì)通過信息化隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)及互聯(lián)網(wǎng)的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)完成患者信息登記，按照高血壓隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)管理。全科/基層醫(yī)師管理團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)管理一級(jí)、二級(jí)高血壓患者及有合并癥但病情穩(wěn)定的高血壓患者，指導(dǎo)高血壓患者進(jìn)行自我管理及健康生活方式的改善。輔助人員管理團(tuán)隊(duì)由信息技術(shù)人員、護(hù)理和公共衛(wèi)生人員及外聘健康管理團(tuán)隊(duì)組成。其中信息技術(shù)人員在高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)管理中的作用包括依托云醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，定期維護(hù)系統(tǒng)，做好應(yīng)急應(yīng)對(duì)方案，充分保證平臺(tái)信息維護(hù)、平臺(tái)管理和數(shù)據(jù)安全。護(hù)理和公共衛(wèi)生人員在高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)管理中的作用，包括利用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)加強(qiáng)患者隨訪，了解患者近期血壓控制狀況，幫助醫(yī)患間進(jìn)行有效的信息反饋，實(shí)現(xiàn)高血壓院外遠(yuǎn)程管理。

孫寧玲教授指出，共識(shí)還特別強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)患者教育的重要性。高血壓患者應(yīng)該了解血壓測(cè)量方法、高血壓診斷界值、高血壓可能損害哪些器官、高血壓可能合并哪些相關(guān)臨床疾病、高血壓治療的血壓目標(biāo)值、高血壓需長(zhǎng)期藥物治療及治療依從性的重要性等。

保證醫(yī)療數(shù)據(jù)安全

孫寧玲教授認(rèn)為，高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)管理信息平臺(tái)是一個(gè)中心化管理患者各類醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施，信息平臺(tái)必須嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人信息保護(hù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)保密和信息安全有關(guān)的法律法規(guī)，并采用嚴(yán)格的措施保證數(shù)據(jù)安全。平臺(tái)應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、加工、管理和使用等方面的能力，信息平臺(tái)所使用的軟件應(yīng)保證正版授權(quán)和軟件著作權(quán)許可。在信息采集方面，數(shù)據(jù)平臺(tái)采集信息需提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)傳輸接口協(xié)議，凡是獲得醫(yī)療器械注冊(cè)證的設(shè)備，均可以通過該協(xié)議將醫(yī)療監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到云端，該協(xié)議需具體約定各類醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)包格式及錯(cuò)誤驗(yàn)證機(jī)制，并具備一定的可擴(kuò)展性。在數(shù)據(jù)安全方面，信息平臺(tái)需妥善保管患者信息，不得非法買賣或泄露患者信息。堅(jiān)持知情同意原則，數(shù)據(jù)的收集、存儲(chǔ)、使用和分析等行為應(yīng)獲得數(shù)據(jù)主體的知情同意，原則上應(yīng)獲得明示同意。

孫寧玲教授強(qiáng)調(diào)，高血壓患者院外互聯(lián)網(wǎng)管理是未來高血壓防控策略的必然途徑和趨勢(shì)，應(yīng)不斷完善和推進(jìn)。隨著人們對(duì)高血壓管理認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變、信息檢測(cè)設(shè)備及技術(shù)性能的迭代更新及網(wǎng)絡(luò)的普及和發(fā)展，高血壓院外互聯(lián)網(wǎng)信息化管理已成為可能。政府、學(xué)術(shù)團(tuán)體、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員作為踐行者，應(yīng)充分依托移動(dòng)設(shè)備、4G、5G網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)平臺(tái)等技術(shù)實(shí)現(xiàn)院外互聯(lián)網(wǎng)高血壓管理。

專家簡(jiǎn)介

孫寧玲，女，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓領(lǐng)域首席專家。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)高血壓聯(lián)盟前任副主席、資深理事。