吳亞楠 袁紅梅 焦素敏

[摘要]流行性感冒是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短，經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳播速度快，流行呈一定的季節(jié)性，每年10月我國各地陸續(xù)進(jìn)入流感流行季節(jié)，雖然流感病毒感染大部分為自限性，但是仍有少數(shù)進(jìn)展為重癥。兒童是流感病毒感染的高危人群。本文報道1例患兒4個月內(nèi)，先后感染甲型流感和乙型流感，感染后肌酸激酶均出現(xiàn)不同程度升高，乙型流感病毒感染后肌酸激酶升高近20倍，經(jīng)積極治療后肌酸激酶下降至正常，且無后遺癥，故診斷為重癥流感、兒童急性良性肌炎。借此病例以提示臨床醫(yī)生對不同流感引起肌酸激酶不同變化的認(rèn)識，復(fù)習(xí)重癥流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)，警惕重癥流感及其并發(fā)癥的出現(xiàn)，為臨床工作提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]甲型流感;乙型流感;肌酸激酶;兒童;急性良性肌炎

[中圖分類號]R511.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0194-03

流行性感冒是我國每年冬春季常見呼吸道傳染性疾病，亦可造成全球大流行，患者及隱匿感染者均為傳染源。流感病毒感染常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力等呼吸道癥狀，少部分病例出現(xiàn)肺炎、心肌損害等并發(fā)癥，發(fā)展為重癥流感，極少數(shù)進(jìn)展迅速出現(xiàn)危重癥甚至病死。目前臨床工作仍需對流感高危人群給予高度重視，早期識別危重癥病例。現(xiàn)對北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院1例感染甲型流感及乙型流感并出現(xiàn)兒童急性良性肌炎的患兒診治情況進(jìn)行報道。

1病例資料

患兒，男，8歲，因“發(fā)熱1天”于2019年4月14日就診北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院兒科門診?；純?d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，每日發(fā)熱3～4次，體溫最高39.0°C，口服退熱藥物體溫可緩慢降至正常，伴少許流涕，無咳嗽、咽痛、吐瀉，食納欠佳。

既往史：先天性眼瞼下垂病史。4月前患兒甲型流感病毒抗原檢測陽性，對癥予磷酸奧司他韋口服治療后治愈。復(fù)查流感病毒抗原檢測均陰性，肌酸激酶58U/L（55～170U/L），肌酸激酶同工酶35U/L（0～16U/L），考慮診斷心肌損害。予果糖二磷酸鈉口服治療3周復(fù)查肌酸激酶68U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質(zhì)量法1.3ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。

體格檢查：咽部充血，雙扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，四肢肌張力正常，無肌肉酸痛。

輔助檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)7.4×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.32×1012/L，血紅蛋白133g/L，血小板計數(shù)184×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.9%，淋巴細(xì)胞百分比15.9%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)5.3%，C反應(yīng)蛋白1.27mg/L）;流感抗原檢測：乙型流感病毒抗原檢測陽性。

初步診斷：結(jié)合患兒急性起病，臨床以發(fā)熱、流涕為主要臨床表現(xiàn)，乙型流感抗原檢測陽性，故診斷為流行性乙型流感病毒感染。

診療經(jīng)過及隨訪結(jié)果：對癥予磷酸奧司他韋顆粒（宜昌東陽光長江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20080763，規(guī)格：15mg×10袋）60mg/次，每日2次，口服，抗病毒治療5d，體溫恢復(fù)正常。復(fù)查流感病毒抗原陰性，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.3×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.33×1012/L，血紅蛋白131g/L，血小板計數(shù)91×109/L，中性粒細(xì)胞百分比20.0%，淋巴細(xì)胞百分比71.2%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)6.7%，C反應(yīng)蛋白0.55mg/L。肌酸激酶5988U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質(zhì)量法65.2ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。心電圖：竇性心律不齊。尿常規(guī)未見明顯異常。對癥積極補(bǔ)液、堿化尿液及營養(yǎng)心肌治療：補(bǔ)液治療為每日1500～2000ml/m2，根據(jù)出量情況調(diào)整液體入量;堿化治療為每日40～60ml/m2，10%葡萄糖150ml（華潤雙鶴利民藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H11020626，規(guī)格：500ml∶50g）與碳酸氫鈉注射液（華潤雙鶴利民藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20044251，規(guī)格：10ml∶0.5g）50ml靜點(diǎn)堿化尿液;磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054352，規(guī)格：1g）1g/次，靜點(diǎn)營養(yǎng)心肌治療3d。復(fù)查肌酸激酶1105U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質(zhì)量法10.4ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。調(diào)整治療：改口服碳酸氫鈉片（廣州康和藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H44021960，規(guī)格：0.5g×100s）2片/次，3次/d，堿化尿液，口服果糖二磷酸鈉口服液（浙江浙北藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20083454，規(guī)格：10ml∶1g×10支）10ml/次，3次/d，營養(yǎng)心肌治療1周。門診復(fù)查隨訪肌酸激酶106U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質(zhì)量法2.1ng/ml（0.6～6.3ng/ml）?；純阂话闱闆r良好，精神、智力、發(fā)育、語言、肢體活動均正常。

2討論

流感病毒在病原學(xué)分類中屬于正黏病毒，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)其核蛋白和基質(zhì)蛋白，分為甲、乙、丙、丁四型[1]。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系[2]。兒童為每年流感的高發(fā)人群，乙型流感病毒在兒童急性上呼吸道感染中檢出率僅次于肺炎支原體[3]。本例患兒為8歲，符合該病的發(fā)病人群年齡特點(diǎn)。根據(jù)劉珺等[4]提出的重癥流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為流感的患兒，出現(xiàn)一種或一種以上下列情況者為重癥病例：1神志改變，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥等;2呼吸困難伴（不伴）呼吸增快;3嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);4出現(xiàn)少尿、無尿及急性腎損傷;5低血壓;6動脈血氧分壓降低或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa）;7胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48h內(nèi)肺部浸潤影增大≥50%;8肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶的水平迅速增高;9原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。本例患兒急性起病，有上呼吸道感染癥狀，乙型流感病毒陽性，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明顯升高，根據(jù)重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為重癥流感診斷明確。兒童急性良性肌炎由Lundberg于1957年首次提出。多繼發(fā)于流感病毒感染，常發(fā)生于感染后1～3d，肌酸激酶顯著增高，多在1～5d內(nèi)迅速恢復(fù)正常，病程短，預(yù)后良好，無后遺癥[2，5]。本例患兒乙型流感病毒檢測陽性，5d后檢測肌酸激酶明顯升高，對癥治療后復(fù)查肌酸激酶及肌酸激酶同工酶下降顯著，故重癥流感合并兒童急性良性肌炎診斷明確，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。

兒童急性良性肌炎在臨床中發(fā)生概率不大，但仍應(yīng)注意與下列疾病相鑒別，1自身免疫性肌炎：也稱特發(fā)性炎癥性肌病，其中包括皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）、包涵體肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）等[6]。目前病因不明，主要表現(xiàn)為肌痛、肌肉無力，血清肌酶升高，但其病程多遷延，伴有血清自身相關(guān)抗體陽性[7]。2橫紋肌溶解綜合征：是藥物或劇烈運(yùn)動等誘因后，骨骼肌急性損傷導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白釋放進(jìn)入血液，亦可出現(xiàn)肌肉酸痛、肌酸激酶升高等表現(xiàn)，但其經(jīng)典的三聯(lián)征為肌肉疼痛、肌無力和肉眼可見黑色或棕紅色的肌紅蛋白尿，部分病例可出現(xiàn)急性腎功能衰竭[6]。3吉蘭-巴雷綜合征（Guillain‐Barré syndrome，GBS）：急性起病，以腦神經(jīng)、神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損害為主、伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征[2]。多數(shù)患兒有前驅(qū)感染病史，體溫正常，病程遷延，表現(xiàn)為弛緩性肢體肌肉無力，甚至累及呼吸肌及主觀感覺障礙。血清相關(guān)抗體陽性，腦脊液提示蛋白分離[8]。此外還應(yīng)與急性脊髓炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等相鑒別。

急性良性肌炎屬于感染性肌病，病情恢復(fù)較快，病程相對較短，預(yù)后良好，無后遺癥。本患兒感染不同流感病毒后監(jiān)測肌酸激酶均提示有不同程度的升高，積極給予對癥治療后肌酸激酶迅速下降，與該病相關(guān)文獻(xiàn)[6]所述一致。感染不同流感病毒在臨床特征、化驗(yàn)檢查及預(yù)后中也存在一些差異。甲型流感病例中發(fā)熱、咳嗽、頭痛、卡他癥狀等臨床表現(xiàn)明顯高于乙型流感[9-10]。外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室檢查甲型流感亦高于乙型流感[9，11-12]。此外，甲型流感較乙型流感更易出現(xiàn)心肌損害、重癥肺炎、呼吸衰竭等重癥病例，甚至致死病例[13-15]。亦有多名學(xué)者[16-17]報道了乙型流感并發(fā)橫紋肌溶解綜合征，甚至急性腎功能衰竭的相關(guān)臨床病例。徐忠等[18]在139例流感患兒臨床特征相關(guān)研究中指出乙型流感中出現(xiàn)肌肉疼痛和跛行的患兒多于甲型流感，乙型流感病毒較甲型流感病毒更易并發(fā)良性肌炎甚至橫紋肌溶解。

綜上所述，兒童為流感病毒的高危易感人群，若患兒有上呼吸道感染病史，并伴有乏力、肌肉酸痛，尿色異常等，需盡早完善肌酸激酶、尿常規(guī)、心電圖等檢查，結(jié)合流感病原學(xué)證據(jù)，實(shí)現(xiàn)該疾病的早期診斷。本例患兒首先感染甲型流感病毒，繼而感染乙型流感病毒，乙型流感病毒感染后肌酸激酶升高數(shù)值明顯高于甲型流感病毒感染后的肌酸激酶升高數(shù)值，故乙型流感病毒感染更容易出現(xiàn)兒童急性良性肌炎，甚至橫紋肌溶解綜合征這一結(jié)論得到了進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，盡早診斷同時，還應(yīng)盡快給予抗病毒、早期積極補(bǔ)液、堿化尿液、利尿等治療，必要時可給予靜脈滴注甲強(qiáng)龍，減輕炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而減輕細(xì)胞損害，進(jìn)而減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生。對降低急性腎功能衰竭的發(fā)生有重要意義。

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（收稿日期：2021-12-28）