單戰(zhàn) 李喬 吳金春 楊軍

[摘要]目的 探討膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）及半月板損傷同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的臨床價(jià)值。方法 選取2020年2月至2021年3月武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院外二科接收的86例ACL合并半月板損傷患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組單純采取ACL重建，研究組采用關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)，比較兩組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率與半月板愈合率，手術(shù)前后疼痛評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果研究組患者的優(yōu)良率及半月板愈合率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后視覺(jué)疼痛模擬量表評(píng)分（VAS）低于對(duì)照組，而Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)ACL及半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)，其效果較好，利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高，值得應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié);前交叉韌帶;半月板損傷;關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)]R684

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0016-04

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷屬于一種較為普遍的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，大多數(shù)患者存在合并半月板損傷。近年來(lái)，受多種因素的影響ACL合并半月板損傷的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，對(duì)人們的身體健康及生活質(zhì)量水平的提升均產(chǎn)生了不利影響。若單純進(jìn)行ACL重建，或以半月板損傷為主癥進(jìn)行半月板切除術(shù)治療，極易使患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，進(jìn)而對(duì)總體治療效果產(chǎn)生不利影響[1-2]。針對(duì)ACL合并半月板損傷患者進(jìn)行治療期間，通過(guò)對(duì)其病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，能夠使患者的膝關(guān)節(jié)功能盡可能恢復(fù)，是對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等進(jìn)行有效預(yù)防的重要方法[3]。因此，本研究通過(guò)對(duì)武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院（我院）外二科接收的86例ACL合并半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療，以探討其價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年2月至2021年3月我院外二科接收的86例ACL合并半月板損傷患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組男25例，女18例，年齡23～57歲，平均（31.3±5.1）歲;損傷部位：左膝21例，右膝22例。對(duì)照組男27例，女16例，年齡25～59歲，平均（31.5±4.9）歲;損傷部位：左膝24例，右膝19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1符合ACL合并半月板損傷的臨床診斷[4];2患者及其家屬均對(duì)本研究知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1伴有膝關(guān)節(jié)其他損傷;2膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞;3資料缺失及中途退出。

1.2方法

對(duì)照組單純采取前交叉韌帶重建，取患者平臥位，對(duì)其實(shí)行硬膜外麻醉，對(duì)其患側(cè)采用驅(qū)血帶驅(qū)血，常規(guī)消毒后鋪設(shè)消毒巾。利用自體腘繩肌腱，其股骨端用Endobutton帶袢鋼板（施樂(lè)輝醫(yī)療器械有限公司），脛骨端則借助羥基磷灰石擠壓釘進(jìn)行固定，使得ACL殘束與殘根能夠盡量保留，并對(duì)ACL殘端進(jìn)行修整，施行髁間窩清理，在對(duì)腘繩肌腱進(jìn)行編織后，兩端均可經(jīng)縫合線進(jìn)行牽拉，以備用，屈膝90°，將ACL定位器置入前內(nèi)側(cè)入路，定位器尖端指向內(nèi)側(cè)髁間棘偏外側(cè)部位，及外側(cè)半月板的前角交界處作為隧道內(nèi)口定位點(diǎn)，將克氏針沿外壁套筒置入，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查定位良好后沿導(dǎo)針鉆入擴(kuò)孔鉆鉆取相應(yīng)的脛骨隧道，并在股骨外髁后側(cè)皮質(zhì)前5mm，10～11點(diǎn)位置利用帶鼻孔導(dǎo)針進(jìn)行鉆入，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆入股骨，制備相應(yīng)的隧道，將自體肌腱與懸吊鋼板經(jīng)帶線導(dǎo)針引入至股骨隧道內(nèi).將懸吊鋼板經(jīng)股骨端牽拉出，對(duì)其位置及牽拉張力進(jìn)行仔細(xì)觀察并確認(rèn)后，伸直位，將韌帶拉緊，將脛骨端擰入1枚羥基磷灰石擠壓釘進(jìn)行固定，對(duì)重建后的ACL走行與張力情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，確認(rèn)無(wú)誤后，實(shí)行關(guān)節(jié)腔沖洗，手術(shù)結(jié)束。

研究組借助關(guān)節(jié)鏡同時(shí)進(jìn)行ACL與半月板損傷修復(fù)，其麻醉方案與對(duì)照組相同，首先半月板損傷者進(jìn)行針對(duì)性修復(fù)，其操作方法為：取前外側(cè)入口利用關(guān)節(jié)鏡鏡頭對(duì)其關(guān)節(jié)腔內(nèi)的具體情況進(jìn)行詳細(xì)探查，明確其前半月板損傷的部位、性質(zhì)以及類(lèi)型。之后，依據(jù)患者的具體病情采取相應(yīng)的縫合方法，對(duì)于前角損傷者可采用Outside-In縫合，半月板體部和后角均為全內(nèi)縫合，即為All-in縫合，縫合器均為Fast-Fix縫合;針對(duì)半月板撕裂者需進(jìn)行推移復(fù)位，咬除其游離組織，修整磨損的半月板邊緣，而對(duì)于無(wú)法修復(fù)的半月板則需將其進(jìn)行部分切除。之后進(jìn)行ACL重建，其方法與對(duì)照組相同。

兩組均在術(shù)后采取相同的術(shù)后康復(fù)鍛煉，術(shù)后借助膝關(guān)節(jié)支具對(duì)其術(shù)膝進(jìn)行常規(guī)固定并屈曲20°，維持4周，期間指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后4～6周進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及部分負(fù)重;術(shù)后7～22周在避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重下蹲的情況下可進(jìn)行日常活動(dòng)，術(shù)后23周可逐漸開(kāi)展非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1兩組優(yōu)良率及半月板愈合率比較兩組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率及半月板愈合情況，前者借助Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行判定[5]，總分100分，≥95分為優(yōu);75～94分為良;<75分為差。此外，兩組患者均接受MRI檢查以便對(duì)其半月板愈合情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定，若經(jīng)探查，縫合處對(duì)齊，信號(hào)強(qiáng)度較強(qiáng)則為愈合良好。

1.3.2兩組術(shù)前、術(shù)后3d疼痛情況及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較前者采用視覺(jué)疼痛模擬量（visual analogu scale，VAS）判定[6]，總分10分，分值與疼痛呈正比，后者以Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分判定，總分100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.3兩組并發(fā)癥情況比較包含關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)僵硬及畸形愈合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者優(yōu)良率及半月板愈合率比較

研究組患者的優(yōu)良率及半月板愈合率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組VAS評(píng)分與Lysholm評(píng)分比較

研究組患者的術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

ACL與半月板同時(shí)損傷，則會(huì)對(duì)機(jī)體膝關(guān)節(jié)造成較大損傷，受多種因素的影響，致使上述疾病的臨床診斷率較低，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)還會(huì)激發(fā)半月板與軟骨等的損傷，進(jìn)而對(duì)機(jī)體的膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，降低患者生活質(zhì)量。在對(duì)ACL合并半月板損傷患者進(jìn)行臨床救治期間，首先需對(duì)斷裂的ACL進(jìn)行重建，同時(shí)，對(duì)損傷的半月板進(jìn)行處理并修復(fù)，這也是對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行治療的主要方案[7]。

在以往的臨床治療中，主要是對(duì)半月板進(jìn)行單純性修復(fù)，但其總體效果并不理想，患者預(yù)后較差[8]。借助關(guān)節(jié)鏡則可同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL與半月板的重建及修復(fù)，利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可使患者的臨床癥狀得到有效消除，加速其預(yù)后[9]。但目前，對(duì)于是否同期采取半月板修復(fù)在臨床治療中仍存在一定爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組優(yōu)良率及半月板愈合率均較高;且研究組術(shù)后VAS評(píng)分較低，而Lysholm評(píng)分較高（P<0.05）。說(shuō)明對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶及半月板損傷者采用關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)，其效果較好，可減輕患者術(shù)后疼痛，利于其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，總體效果較好。分析其原因：通過(guò)進(jìn)行前交叉韌帶修復(fù)為半月板愈合提供了較為穩(wěn)定的條件，股骨、脛骨鉆孔部位滲血充盈，更加有助于對(duì)半月板裂傷部位進(jìn)行縫合，并能夠?yàn)槠涮峁┹^為充足的營(yíng)養(yǎng)成分及組織修復(fù)細(xì)胞，對(duì)半月板損傷部位的愈合具有積極的促進(jìn)作用[10-11]。本研究結(jié)果顯示研究組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05）。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)ACL與半月板損傷修復(fù)，其術(shù)后并發(fā)癥情況較少，應(yīng)用的安全性較高，利于患者接受。當(dāng)前，利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL合并半月板損傷患者進(jìn)行治療期間，大多是以單束解剖重建為主，但對(duì)于ACL殘段是否保留仍存在一定爭(zhēng)議[12]。陳改梅等[13]研究結(jié)果顯示，對(duì)ACL損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下重建修復(fù)手術(shù)治療后，患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及Lysholm評(píng)分均得到顯著改善。說(shuō)明對(duì)ACL損傷者采用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療，能夠加速其病情康復(fù)，利于機(jī)體膝關(guān)節(jié)功能的明顯改善，該研究結(jié)果與本研究?jī)?nèi)容相符合。在對(duì)ACL及半月板損傷患者進(jìn)行治療期間，首先對(duì)ACL進(jìn)行重建修復(fù)，能夠?yàn)榘朐掳逵咸峁┝吮憷麠l件，并能夠?yàn)槠涮峁┹^為充足的營(yíng)養(yǎng)及組織修復(fù)細(xì)胞，進(jìn)而加速半月板損傷的有效愈合，這也是采取關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)ACL與半月板損傷修復(fù)后，半月板愈合率相對(duì)較高的原因之一[14-15]。另外，部分學(xué)者通過(guò)對(duì)上述治療策略進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，針對(duì)陳舊性損傷治療期間大多需將部分半月板切除，同時(shí)進(jìn)行ACL與半月板損傷修復(fù)，更加有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)，且加速半月板愈合，因此，在條件允許的情況下需盡可能多地保留半月板。但本研究因受選取病例數(shù)及隨訪時(shí)間等多方面的限制，使得在結(jié)果判定方面存在一定局限性，后期還需通過(guò)增加病例數(shù)、開(kāi)展多中心研究及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等方式，提高對(duì)其結(jié)果判定的可靠性及科學(xué)性，以便能夠?yàn)锳CL及半月板損傷者的治療提供有效的參考依據(jù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)ACL及半月板損傷者采用關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)，其效果較好，利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高，值得應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2021-12-24）