潘多思 歐永強 朱鋆 黃炎芳 葉琪

[摘要]我國成人2型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率較高，目前糖尿病的診治大多數(shù)仍然保持著傳統(tǒng)“門診就診、自行用藥”的模式，難以達到最佳治療效果。近年來，隨著全科醫(yī)學管理模式在慢性疾病管理中取得的效果，越來越多的T2DM患者從中獲益。全科醫(yī)學是由多學科整合而成的綜合性醫(yī)學領(lǐng)域，在對T2DM患者的健康管理中，涉及個案管理、隨訪管理以及健康行為干預(yù)等措施，應(yīng)用效果主要表現(xiàn)為提高疾病知曉率和治療依從性，改善血糖控制效果。本文主要從全科醫(yī)學管理模式在T2DM患者中的實施環(huán)節(jié)、應(yīng)用效果等方面進行綜述。

[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)學管理模式;2型糖尿病;隨訪管理;治療依從性;血糖控制

[中圖分類號]R587.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0033-04

糖尿病是指血液中葡萄糖水平長期處于高水平的代謝性疾病，以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）最為多見，在所有糖尿病患者中T2DM占比約90%[1]。有報道指出[2]，我國成人T2DM患病率已超過10.4%，且在肥胖人群中的發(fā)病率更高，影響患者生活質(zhì)量并帶來極大的家庭負擔。目前，臨床治療T2DM的主要方式包括服用降糖藥物、補充外源性胰島素、健康行為干預(yù)等方式[3-4]，但在長時間的治療周期中，單純依靠醫(yī)院門診治療干預(yù)或患者自行管理難以達到有效治療效果。近年來，全科醫(yī)學管理在T2DM患者疾病治療過程中發(fā)揮了重要作用。有學者指出[5]，T2DM病程較長，傳統(tǒng)的治療干預(yù)方式已不能滿足患者需求，全科醫(yī)學管理可通過提供長期的隨訪、監(jiān)測及指導(dǎo)服務(wù)發(fā)揮T2DM健康管理的作用。本文就近年來全科醫(yī)學管理模式在T2DM患者中的應(yīng)用及取得的效果進行綜述。

1全科醫(yī)學管理的概念及其在慢性疾病管理中的應(yīng)用

全科醫(yī)學是由生物醫(yī)學、社會醫(yī)學、行為醫(yī)學等相關(guān)學科整合而成的綜合性醫(yī)學，也被稱為家庭醫(yī)學（family medicine）[6]。我國全科醫(yī)學領(lǐng)域的起步較晚，在發(fā)展初期全科醫(yī)學主要由社區(qū)門診或一級醫(yī)院部分醫(yī)師轉(zhuǎn)型而來，自2010年開始，全科醫(yī)學的專業(yè)化培訓(xùn)或進修逐漸鋪開，發(fā)展至今已成為系統(tǒng)、科學、規(guī)范的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，廣泛應(yīng)用于臨床實踐。

目前關(guān)于全科醫(yī)學管理模式應(yīng)用主要集中于高血壓、糖尿病等非傳染性慢性疾病的健康管理中。有學者提出[7]，全科醫(yī)學理論和服務(wù)模式，從癥狀學、健康管理角度對社區(qū)高血壓患者進行全面的評估，并為患者提供“私人訂制”的個性化治療方案可明顯提高患者治療依從性、促進血壓達標，降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。孫蘭等[8]對上海市5558名接受全科醫(yī)學管理的高血壓患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血壓控制達標率為56.37%，并指出血壓控制方面女性優(yōu)于男性，管理時間<5年者優(yōu)于管理時間≥5年者。在對糖尿病的管理應(yīng)用中，全科醫(yī)學管理模式對社區(qū)糖尿病患者血糖控制具有積極作用，是從源頭上降低疾病風險因素的健康管理模式。張銳[9]研究指出，與常規(guī)診療模式干預(yù)相比，全科醫(yī)學診療模式干預(yù)后T2DM患者血糖指標、BMI均顯著降低，且在隨訪時間內(nèi)全科醫(yī)學管理的T2DM患者生活質(zhì)量評分要高于常規(guī)管理的患者。

2全科醫(yī)學管理對T2DM患者的重要實施環(huán)節(jié)

2.1個案管理

個案管理是全科醫(yī)學綜合管理的基礎(chǔ)。在“自愿、知情”的原則下，根據(jù)患者自身病情、臨床特征、個人背景等信息制訂個體化的管理檔案和干預(yù)計劃表，并詳細記錄后續(xù)病情發(fā)展、血糖控制效果、用藥情況，該環(huán)節(jié)的實施對T2DM防治工作的順利開展以及調(diào)整具有顯著的指導(dǎo)作用。蔡穎等[10]研究指出，應(yīng)用個案管理模式干預(yù)6個月后，T2DM患者的用藥依從性明顯高于接受常規(guī)管理模式的T2DM患者，并且得益于用藥依從性的提高，這類患者血糖指標、BMI改善程度更為明顯。在張艷等[11]研究中，其對135例T2DM患者建立個人健康檔案，進行個體化的教育、指導(dǎo)以及追蹤隨訪，在多學科綜合管理的實施下，入組的135例T2DM患者與常規(guī)門診管理的135例T2DM患者比較，自我管理行為評分、血糖達標率均得到了明顯的提升。

2.2隨訪管理

隨訪管理是全科醫(yī)學綜合管理的核心環(huán)節(jié)。既往對于T2DM的治療主要由內(nèi)分泌專科醫(yī)生完成診療，患者出院后遵醫(yī)囑自行服藥，而大多數(shù)?？漆t(yī)生沒有多余的時間和精力對患者進行后續(xù)的健康宣教以及隨訪工作。T2DM患者在長期用藥治療期間，由于療程長、病情改善緩慢容易對治療失去信心，導(dǎo)致擅自停藥，加上部分患者年齡大，對T2DM相關(guān)知識知曉率低，自我管理能力弱，進一步造成治療依從性差，影響治療效果。張超[12]研究指出，對T2DM患者實施跟蹤隨訪管理有助于及時掌握患者血糖控制差、依從性低的潛在因素，進而采取針對性措施進行干預(yù)，從而優(yōu)化疾病控制效果。一般而言，T2DM患者的隨訪管理工作內(nèi)容主要涉及健康宣教、血糖監(jiān)測、病情評估、治療方案調(diào)整等方面，但關(guān)于隨訪頻率以及時間目前并無統(tǒng)一定論，主要依賴于全科醫(yī)生對患者病情的評估以及患者的需求。師福香等[13]選取40例T2DM患者為隨訪對象，每周進行2次的1對1隨訪工作，每次1h，隨訪內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、運動計劃、血糖監(jiān)測、心理評估、用藥指導(dǎo)等，干預(yù)6個月后發(fā)現(xiàn)接受隨訪管理的40例T2DM患者空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）顯著降低。

2.3行為干預(yù)

行為干預(yù)主要涉及用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)以及健康運動干預(yù)，是T2DM患者全科醫(yī)學綜合管理中的主要實施環(huán)節(jié)。目前醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展程度仍然難以完全治愈糖尿病患者，實現(xiàn)轉(zhuǎn)歸，主要是通過服用降糖藥物或注射胰島素控制血糖，改善患者病情的同時抑制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。但在實際臨床工作中，部分T2DM患者常出現(xiàn)漏服、停藥的情況。李洪超等[14]對2236例T2DM患者進行調(diào)查后指出，月收入高的患者較月收入低的患者更容易出現(xiàn)漏服、停藥情況，且患者病情越長，漏服、停藥情況越明顯。全科醫(yī)學管理模式的開展有利于改善這一狀況，通過個案管理以及隨訪管理可明確了解患者用藥狀況以及用藥依從性不佳的影響因素，同時給予有效的干預(yù)以及用藥指導(dǎo)，實現(xiàn)提高患者自我管理能力的目標。付金華等[15]研究指出，給予T2DM患者合理的用藥指導(dǎo)不僅可提高患者疾病知識掌握程度和用藥依從性，同時對改善患者血糖控制效果具有積極的作用。

已有諸多研究[16-17]證實，飲食指導(dǎo)及健康運動干預(yù)對T2DM患者血糖管理效果顯著，可有效改善患者糖代謝和脂質(zhì)代謝水平，減輕患者BMI和血清抵抗素水平。有研究[18]顯示，糖尿病一般需要進行終身治療，除藥物控制以為，日常飲食、運動、作息等方面的堅持以及調(diào)整是控制血糖的重點環(huán)節(jié)。陳剛等[19]將100例社區(qū)T2DM患者分為對照組和干預(yù)組進行研究，分別給予常規(guī)藥物治療、藥物聯(lián)合飲食指導(dǎo)和運動管理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，干預(yù)組T2DM患者FPG、2hPG、HbA1c水平顯著低于對照組，且各項血脂指標的改善程度也明顯優(yōu)于對照組，認為在社區(qū)T2DM的管理中強化飲食運動療法具有重要的作用。

3全科醫(yī)學管理對T2DM患者的應(yīng)用效果

《社區(qū)醫(yī)生2型糖尿病管理流程與分級診療規(guī)范（深圳專家共識）》中提出[20]，全科醫(yī)學診療團隊服務(wù)的目標在于制訂規(guī)范的管理流程指導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高患者治療依從性和血糖控制水平，降低致殘、致死率。目前國內(nèi)外關(guān)于全科醫(yī)學管理對T2DM的應(yīng)用效果評價指標主要包括疾病知曉率、治療依從性以及血糖控制效果等。

3.1對T2DM患者疾病知曉率的影響

糖尿病相關(guān)知識內(nèi)容包括發(fā)病機制、發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方式、不良反應(yīng)及注意事項、糖尿病并發(fā)癥、自我血糖監(jiān)測等，通過制訂疾病知識調(diào)查問卷評估患者的疾病知曉率。在國內(nèi)的一項研究中，馮化飛等[21]采用多階段隨機抽樣方式對18772例糖尿病患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的疾病知曉率、治療率以及控制率分別為35.3%、26.7%、10.0%，并指出城市糖尿病患者疾病知曉率高于農(nóng)村患者，且隨著年齡的增加，患者疾病知曉率隨著升高。提高T2DM患者疾病知曉率是全科醫(yī)學管理工作中的重要考核指標，在個案管理階段通過患者個體認知水平以及文化程度制訂個性化的健康宣教和疾病知識傳達方式至關(guān)重要。有研究[22]顯示，開展糖尿病防治工作時，在全科醫(yī)學理論指導(dǎo)下實施健康宣教及隨訪能用顯著提高患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率，進而改善患者用藥依從性，提高治療效果。

3.2對T2DM患者治療依從性的影響

有學者指出[23]，絕大部分血糖控制效果不佳的T2DM患者存在治療依從性不佳的情況。糖尿病患者治療依從性評估工具應(yīng)用較為廣泛的是修訂版Morisky藥物依從性量表，該量表包括8個條目，評分為8分表示依從性良好，評分6～7分表示依從性一般，評分<6分表示依從性差。在葉彪[24]的研究中，其選取了89例T2DM患者為研究對象，其中44例給予常規(guī)治療模式，45例給予全科醫(yī)學治療模式，干預(yù)后采用修訂版Morisky藥物依從性量表評估兩組患者治療依從性發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學組患者總依從率高達93.33%，顯著高于常規(guī)組的79.55%。全科醫(yī)學管理模式的重要特點為“以家庭為單位的健康照顧”醫(yī)療模式。T2DM患者的家庭資源非常重要，是全科醫(yī)學管理模式的醫(yī)療資源基礎(chǔ)，在全科醫(yī)生對患者進行長期、可及性、連續(xù)性的隨訪中，家庭是隨訪的目標單元，因此全科醫(yī)生可充分了解T2DM患者家庭背景、影響治療依從性的因素以及生活方式等信息，并給予適當干預(yù)，提高患者依從性。另一方面，有學者指出[25]，在全科醫(yī)學管理模式下，T2DM患者在情感支持、家庭成員凝聚力、經(jīng)濟支持以及心理依賴等方面均具有積極的改善效果，這對提高患者治療依從性至關(guān)重要。

3.3對T2DM患者的血糖控制效果

糖尿病的主要病理因素在于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，人體長期高血糖水平容易造成各類組織如眼部、腎臟、心臟、血管等發(fā)生功能障礙，引發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足、心血管并發(fā)癥等疾病的發(fā)展，導(dǎo)致預(yù)后不良。全科醫(yī)學管理模式并非臨床治療與延續(xù)護理的單純結(jié)合，其涉及健康宣教干預(yù)、飲食指導(dǎo)干預(yù)、運動行為干預(yù)、藥物治療干預(yù)、血糖監(jiān)測干預(yù)、心理疏導(dǎo)干預(yù)等多學科綜合干預(yù)措施的實施，是目前國際上公認的治療糖尿病的有效方法[26]。鐘茂帆等[27]研究指出，與常規(guī)門診治療相比，全科醫(yī)師綜合干預(yù)后患者血糖控制效果更佳，其對150例社區(qū)T2DM患者進行分組研究，分別進行常規(guī)降糖治療和全科醫(yī)學管理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后全科醫(yī)學組患者FPG、HbA1c顯著低于常規(guī)組，這與王曉丹[28]的研究結(jié)果相符。王鶯鶯[29]收集463例T2DM患者為研究對象，根據(jù)患者是否接受全科醫(yī)學管理分為簽約組和未簽約組，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)簽約組患者血糖控制率顯著高于未簽約組，并指出導(dǎo)致這一結(jié)果的主要因素在于簽約組患者疾病知曉率和治療依從性高于未簽約組患者。

4總結(jié)與展望

糖尿病在我國具有較大的病例基礎(chǔ)，是危害患者身心健康的主要非傳染疾病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展以及人們健康意識的提升，傳統(tǒng)的門診常規(guī)治療模式亟待改進。全科醫(yī)學管理模式的興起以及近年來的應(yīng)用在T2DM的防治上取得了理想的效果，可為患者提供個體化、連續(xù)性的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)，應(yīng)當給予相應(yīng)的政策和社會支持，加強對社區(qū)T2DM的健康管理工作。全科醫(yī)學管理模式在糖尿病、高血壓等慢性疾病方面獲得的經(jīng)驗以及客觀依據(jù)有助于其后續(xù)進一步深化改革和完善，同時該模式在其他疾病如腦卒中、心肌梗死、冠心病、慢性肝炎等方面的應(yīng)用值得探究。

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（收稿日期：2022-01-14）