倪萍 楊微濤 彭景

二胎政策全面開放以來，高齡、高危孕產(chǎn)婦激增，死胎發(fā)生率隨之增高，死胎是最嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局之一，對孕產(chǎn)婦及社會均有較大的影響?，F(xiàn)對我院2017年1月～2019年12月發(fā)生死胎的202例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析死胎發(fā)生的原因，以此為制定并實(shí)施有效的防治措施提供依據(jù)，最大程度降低死胎發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年12月我院共分娩43 134例，發(fā)生死胎202例（4.68‰）。28周以后死胎發(fā)生率為2.50‰（108/43 134）。孕婦年齡15～45歲，平均28.7歲，年齡≥35歲31例，占15.35%；年齡≥40歲及＜20歲均5例，各占2.48%。規(guī)律產(chǎn)檢者77例，未規(guī)律產(chǎn)檢者125例。將202例死胎病例按孕周分為流產(chǎn)組（20～27+6周）、早產(chǎn)組（28～36+6周）、足月組（37～42周）3組。流產(chǎn)組94例，早產(chǎn)組78例，足月組30例。單胎182例，多胎20例，其中雙胎一胎死亡15例，雙胎均死亡4例，三胎均死亡1例。

1.2 方法 回顧性分析202例發(fā)生死胎產(chǎn)婦的臨床資料，參照9版《婦產(chǎn)科學(xué)》死胎的病因分類方法，對母體年齡、文化水平、妊娠次數(shù)、是否規(guī)律產(chǎn)檢、孕周及胎兒數(shù)目等進(jìn)行分析。同時(shí)對死胎原因中的母體因素（合并癥及并發(fā)癥）、胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素及不明原因死胎進(jìn)行分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠達(dá)到或超過20周發(fā)生胎兒死亡；孕周不詳者，死胎娩出后體重達(dá)到或超過500g[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體一般情況 43 134例產(chǎn)婦的年齡、文化程度、產(chǎn)檢情況、是否院內(nèi)發(fā)生、孕周及胎兒數(shù)目具體見表1。43 134例孕婦中，妊娠次數(shù)≤5次42 184例，發(fā)生死胎188例（0.45%），妊娠次數(shù)≥6次950例，發(fā)生死胎14例（1.47%），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.358，P=0.000）。

2.2 死胎原因及其構(gòu)成比 引起死胎的病因主要包括母體因素、臍帶因素、胎盤因素、胎兒因素以及不明原因等，本組資料主要統(tǒng)計(jì)分析導(dǎo)致本次死胎最直接的因素。見表2。

胎盤早剝7例中有4例為Ⅲb級，均合并重度子癇前期。胎兒因素中心臟畸形8例，明確染色體異常3例，腦積水3例，無腦兒1例，胎兒水腫1例，F(xiàn)GR1例。多胎死胎中流產(chǎn)組5例，早產(chǎn)組9例，足月組6例。雙胎均死亡中子癇前期1例，妊娠期高血壓1例，臍帶扭轉(zhuǎn)1例，臍帶真結(jié)1例。發(fā)生院內(nèi)死胎5例均在足月組，2例羊水過少（41周及40+2周各1例），子癇前期1例（40+3周），帆狀胎盤血管前置1例（37+2周），子宮破裂1例（40周）。

表1 202例發(fā)生死胎產(chǎn)婦的一般情況

3 討論

《婦產(chǎn)科學(xué)》9版中定義死胎是指妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡。死胎尤其是孕晚期死胎，無論對孕婦、其家庭及醫(yī)院均有較大影響。死胎發(fā)生率是判斷產(chǎn)科質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是評價(jià)一個(gè)國家和地區(qū)綜合實(shí)力的新指標(biāo)，應(yīng)高度重視。2015年Chen等[2]根據(jù)中國10余家三級醫(yī)院資料，統(tǒng)計(jì)局部地區(qū)死胎的發(fā)生率為4.16‰。Zhu等[3]根據(jù)中國衛(wèi)生部門出生人口監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)≥28周的圍產(chǎn)兒死胎發(fā)生率為8.8‰。本研究資料顯示死胎發(fā)生率為4.68‰，28周以后死胎發(fā)生率2.50‰，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

表2 死胎原因構(gòu)成比

死胎的發(fā)生與種族、孕婦年齡、經(jīng)濟(jì)情況及社會地位、產(chǎn)前檢查、受教育水平等多種因素有關(guān)[4]。本組資料中年齡最小者15歲，最大者45歲，≥35歲31例，占15.35%，年齡≥40歲5例，占2.48%。二胎開放、失獨(dú)、再婚等因素導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦增加，高齡是造成死胎的重要危險(xiǎn)因素之一，可能是由于隨著年齡增長，子宮肌層動(dòng)脈血管硬化，上皮功能損傷更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致胎盤局部缺血，尤其40歲以上高齡產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發(fā)癥的增加，都將會影響胎盤的供血，增加胎盤功能障礙的發(fā)生率，增加死胎發(fā)生率[5]。本研究中孕期未規(guī)律產(chǎn)檢的產(chǎn)婦125例，占61.88%，小學(xué)及文盲共計(jì)17例，考慮與年齡偏小、低學(xué)歷對孕期產(chǎn)檢及保健重視程度不夠有關(guān)，大學(xué)及以上學(xué)歷69例，考慮因受教育程度高，所從事工作壓力大，精神緊張與死胎發(fā)生存在一定關(guān)系。本研究中，隨著妊娠次數(shù)增加，死胎發(fā)生率增高，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與部分孕婦有不良孕史，如曾有自然流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠、既往死胎病史等因素有關(guān)，因此對有不良孕史的孕婦應(yīng)高度重視，加強(qiáng)宣教及圍產(chǎn)期保健。

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的開展，雙胎妊娠的發(fā)生率在國內(nèi)外都呈上升趨勢，這可能與女性生育年齡不斷推后及輔助生殖技術(shù)成功率升高有關(guān)[6]。我國雙胎妊娠的發(fā)生率近20年間由1.63%升至3.18%[7]。本研究中雙胎發(fā)生率為2.36%（1 021/43 134），雙胎妊娠是 “產(chǎn)科之王”[8]。所有孕期及產(chǎn)時(shí)常見的母胎并發(fā)癥都有可能發(fā)生，無論是單絨毛膜雙胎還是雙絨毛膜雙胎，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、貧血、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒生長受限等母胎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠，嚴(yán)重時(shí)危及母兒生命安全。對有上述高危因素的孕婦應(yīng)納入重點(diǎn)監(jiān)測人群，按五色預(yù)警管理，通知當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)督隨訪并及時(shí)轉(zhuǎn)診。

死胎病因主要包括母體因素、胎兒因素、胎盤因素及臍帶因素等，這些因素可單獨(dú)存在或多因素協(xié)同[9]。在可查找到的死胎原因中，對導(dǎo)致死胎的直接因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)母體因素所占比例最大24.75%（50/202），與劉海虹等[10]報(bào)道相近，但高于Silver[11]與Korteweg[4]的研究。母體合并癥及并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并感染性疾病、宮頸機(jī)能不全、傳染病、生殖道畸形。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，母體并發(fā)癥中以妊娠期高血壓疾病最為常見[12]，妊娠期高血壓疾病由于螺旋小動(dòng)脈血管重鑄異常、動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及氧化應(yīng)激等導(dǎo)致胎盤功能不良、胎盤早剝、FGR、死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中妊娠期高血壓疾病共計(jì)8例，實(shí)際為12例，因另4例合并胎盤早剝Ⅲb級，而歸在胎盤因素中。妊娠期糖尿病的主要病理生理學(xué)機(jī)制是胰島素抵抗。導(dǎo)致死胎的機(jī)制可能為母胎界面微血管病變[13]、高血糖[14]、低血糖[15]、胎盤微環(huán)境改變[16]、胎兒畸形，常見為心血管畸形[17]。妊娠合并甲狀腺功能減退對不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝及胎兒的智力發(fā)育等均有不良影響,嚴(yán)重時(shí)可危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命[18]，亞臨床甲狀腺功能減退占甲狀腺功能減退的90%。先天性子宮畸形是由于胚胎發(fā)育過程中副中腎管發(fā)育異常或者停滯，導(dǎo)致融合及退化異常的女性生殖系統(tǒng)常見疾病[19]，由于子宮發(fā)育和結(jié)構(gòu)異常，子宮肌肉組織發(fā)育不良導(dǎo)致宮腔容積較小，血供欠佳，宮頸功能不全，易發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)，并會影響胎兒的生長，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝以及嚴(yán)重的胎兒并發(fā)癥等[20]。對于先天性子宮畸形患者在孕前要充分準(zhǔn)備，妊娠期間要嚴(yán)密監(jiān)測，盡量減少胎兒流產(chǎn)及死胎的發(fā)生。

本研究中導(dǎo)致死胎另一大因素為臍帶因素，在43 134例孕婦中發(fā)生臍帶繞頸、扭轉(zhuǎn)、纏繞等異常情況的孕婦共計(jì)19 151例，發(fā)生死胎39例，占比19.31%（39/202）。臍帶纏繞對胎兒的影響與臍帶長短、纏繞周數(shù)及松緊程度有關(guān)。臍帶因素導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，早期多表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，如缺血缺氧逐漸加重，胎動(dòng)會減少最終消失[21]。因此，在孕中晚期需要常規(guī)宣教自測胎動(dòng)的方法及重要性，自覺胎動(dòng)異常時(shí)需及時(shí)就診。對彩超發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸及臍帶螺旋時(shí)，需嚴(yán)密注意胎動(dòng)，并增加胎心監(jiān)護(hù)次數(shù)，最好配備遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀，出現(xiàn)胎兒窘迫立即糾正、治療。

本研究中胎盤因素死胎主要包括胎盤早剝及帆狀胎盤血管前置。胎盤早剝是胎兒和新生兒死亡的常見原因[22]，占圍生兒死亡率的11.5%[23]，胎盤早剝者常合并有妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、子宮畸形等。本組43 134例孕婦中發(fā)生胎盤早剝207例，導(dǎo)致死胎7例（3.38%），發(fā)生于早產(chǎn)組6例，其中4例合并重度子癇前期并發(fā)凝血功能異常，因此需積極防治原發(fā)病，減少胎盤早剝發(fā)生，從而降低死胎發(fā)生率。帆狀胎盤血管前置1例為37+2周孕婦，未規(guī)律產(chǎn)檢，入院后擬次日手術(shù)，卻在當(dāng)天下午發(fā)生死胎。予利凡諾引產(chǎn)檢查胎盤確診為帆狀胎盤血管前置，考慮胎頭壓迫前置血管阻斷臍帶血運(yùn)所致。因此對于B超明確帆狀胎盤血管前置患者，根據(jù)《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中關(guān)于前置血管的處理，妊娠達(dá)34～35周應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。若發(fā)生前置血管破裂，胎兒存活，應(yīng)立刻剖宮產(chǎn)終止妊娠，降低死胎發(fā)生率。

能明確病因的胎兒因素有胎兒畸形和胎兒生長受限。死胎尸檢是判斷死胎原因的金標(biāo)準(zhǔn)[24]，但由于我國傳統(tǒng)觀念的影響，很多家屬不能接受胎兒尸檢，目前死胎尸檢率僅4.5%～58%[25，26]，影響死胎原因的判斷。本研究中有62例（30.69%）從病史體征及死胎娩出后外觀檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病因，對于無法明確病因的死胎可行胎兒組織染色體及基因分析、胎兒組織穿刺活檢、胎盤活檢以及死胎MRI檢查，進(jìn)一步明確死胎原因，其中可以確定5%～20%的染色體及基因異常，尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷的特異度達(dá)到95%[25]，另外還可進(jìn)行遺傳代謝性疾病的檢測，進(jìn)一步明確死胎原因，為下次妊娠提供參考及指導(dǎo)。

本研究中發(fā)生院內(nèi)死胎共5例，占2.48%，均為足月妊娠孕婦，其中2例羊水過少（41周及40+2周各1例），子癇前期1例（40+3周），帆狀胎盤血管前置1例（37+2周），子宮破裂1例（40周）。

醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)死胎仍對孕婦及醫(yī)院影響巨大，入院后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格把握催、引產(chǎn)指征，盡量避免發(fā)生院內(nèi)死胎。為減少死胎發(fā)生，需加強(qiáng)圍產(chǎn)保健和孕期健康教育，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷技術(shù)，執(zhí)行孕產(chǎn)婦五色預(yù)警管理，重點(diǎn)管理紅、橙預(yù)警的高危妊娠，提高產(chǎn)前診斷水平，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，及時(shí)轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，降低死胎發(fā)生率并指導(dǎo)再次妊娠。