周晶，徐麗華，林薇，吳穎敏，魏繼平△

(1.西南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，四川 成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 )

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基層居民的“健康守門人”，在為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮著重要作用。基層醫(yī)務(wù)人員對于充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用意義重大。研究表明，基層醫(yī)務(wù)人員的工作壓力大、薪酬待遇低、培訓(xùn)機(jī)會不足，因此整體滿意度也不高[1-3]。尤其是西部民族地區(qū)，地廣人稀、經(jīng)濟(jì)落后、交通不便、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輻射范圍廣等原因?qū)е禄鶎俞t(yī)務(wù)人員滿意度水平更低，人才流失嚴(yán)重[4-6]。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型來實(shí)證分析各變量對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度的影響大小和路徑，為穩(wěn)定基層醫(yī)療人才隊(duì)伍，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

此次調(diào)查于2019年9-11月期間，采用分層抽樣的方法抽取三州地區(qū)(阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、涼山彝族自治州)十個縣的32家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員240名。32家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的在職人員均被納入調(diào)查，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、醫(yī)輔等；外出學(xué)習(xí)和出差的醫(yī)務(wù)人員被排除在外。經(jīng)過培訓(xùn)且合格的調(diào)查員在征得基層醫(yī)務(wù)人員同意后，發(fā)放問卷給醫(yī)務(wù)人員自行填寫，調(diào)查員負(fù)責(zé)審核。共發(fā)放240份問卷，回收有效問卷227份，問卷有效回收率為94.6%。

1.2 研究方法

在相關(guān)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況，采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查。在正式調(diào)查前，進(jìn)行了預(yù)調(diào)查并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行修正。正式問卷包含四部分內(nèi)容，第一部分為基層醫(yī)務(wù)人員基本情況，包括性別、工作年限、文化程度、專業(yè)四個問題；第二部分為基層醫(yī)務(wù)人員工作預(yù)期，主要從薪酬、工作量、技術(shù)支持、職業(yè)歸屬感和職業(yè)發(fā)展空間五個維度進(jìn)行測量；第三部分為基層醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)實(shí)感知，依然是從薪酬、工作量、技術(shù)支持、職業(yè)歸屬感和職業(yè)發(fā)展空間五個維度進(jìn)行測量；第四部分主要調(diào)查基層醫(yī)務(wù)人員的整體滿意度、創(chuàng)新度和組織忠誠度情況。正式問卷共40個問題，其中第二、第三和第四部分采用李克特5級評分法進(jìn)行測量。問卷整體Cronbach's Alpha系數(shù)為0.963，內(nèi)容效度為0.953，信效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21.0軟件對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員基本情況進(jìn)行描述性分析，對調(diào)查問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。采用Amos 21.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

由表1可知，調(diào)查對象中女性居多，占70%，男性占30%；工作年限1～9年占54.6%，調(diào)查對象多為年輕人；文化程度上，大專學(xué)歷占多數(shù)，為68.7%，中專及以下占13.7%，本科及以上占17.6%；所涉及專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)居多，占比49.8%，其次為護(hù)理，占比25.6%。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型的建立

根據(jù)研究假設(shè)，通過數(shù)據(jù)分析結(jié)果并進(jìn)行一系列的模型修正，最終得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1，其中橢圓代表潛在變量，矩陣代表測量指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值見表2。由表2可知，工作預(yù)期、現(xiàn)實(shí)感知、創(chuàng)新度、整體滿意度四個因素中，現(xiàn)實(shí)感知對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度的總效應(yīng)最大，創(chuàng)新度對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度的總效應(yīng)最小。

圖1 修正后的結(jié)構(gòu)方程模型

表2 工作預(yù)期、現(xiàn)實(shí)感知、創(chuàng)新度、整體滿意度對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值

2.3 模型擬合評價

表3為模型擬合結(jié)果。絕對擬合優(yōu)度指標(biāo)RMSEA、GFI、AGFI均達(dá)到參考值標(biāo)準(zhǔn)，且CMIN/DF為2.913<3處于合理范圍之內(nèi)，說明樣本數(shù)據(jù)與模型的擬合程度尚可。增值擬合度指標(biāo)NFI、CFI和TLI均達(dá)到了大于0.90的要求。綜合擬合度指標(biāo)PGFI也同樣滿足大于0.50的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果說明整體模型的擬合效果可以接受。

表3 模型擬合結(jié)果

2.4 模型假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果

通過AMOS 21.0軟件對全模型數(shù)據(jù)擬合檢驗(yàn)和路徑分析，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果見表4。工作預(yù)期、現(xiàn)實(shí)感知、創(chuàng)新度、整體滿意度對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度有顯著正向影響；現(xiàn)實(shí)感知、創(chuàng)新度、整體滿意度在工作預(yù)期與基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度之間起到中介作用；創(chuàng)新度、整體滿意度在現(xiàn)實(shí)感知與基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度之間起到中介作用；創(chuàng)新度在整體滿意度與基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度之間起到中介作用。

表4 顯著性的假設(shè)驗(yàn)證結(jié)果

3 討論

3.1 工作預(yù)期中的關(guān)鍵影響因素對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度產(chǎn)生直接與間接影響

研究結(jié)果得出，工作預(yù)期以現(xiàn)實(shí)感知、創(chuàng)新度、整體滿意度為中介變量對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的組織忠誠度產(chǎn)生正向影響，間接效應(yīng)為0.359；工作預(yù)期也直接對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的組織忠誠度產(chǎn)生影響，直接效應(yīng)為0.012，總效應(yīng)為0.471。

由圖1可知，工作預(yù)期主要受職業(yè)發(fā)展與空間、崗位滿意度、技術(shù)支持、工作量以及薪酬的影響。基層醫(yī)務(wù)人員最關(guān)注的是工作量(0.95)，然后是薪酬(0.90)、技術(shù)支持(0.82)、崗位滿意度以及職業(yè)發(fā)展與空間(均為0.78)。馬強(qiáng)，韓亞蓉[7]的研究指出，工作量大是導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作壓力和工作緊張的首要原因。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的深入開展，基層醫(yī)務(wù)人員工作量與工作要求持續(xù)提高，而數(shù)量與素質(zhì)卻未與其協(xié)調(diào)。針對這一問題，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過引進(jìn)人才來實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員工作量的合理化分配，人才的引進(jìn)可通過與優(yōu)秀貧困學(xué)子簽訂定向培養(yǎng)計(jì)劃來實(shí)現(xiàn)[8]。同時，注意加強(qiáng)現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平的提升，通過交流學(xué)習(xí)，不斷更新其專業(yè)知識和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)素養(yǎng)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還可適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬和福利待遇，根據(jù)工作量、工作強(qiáng)度以及工作效果來實(shí)現(xiàn)績效分配[9]?？偠灾?，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要重視工作預(yù)期中的關(guān)鍵影響因素，通過關(guān)鍵影響因素的改善來確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員對工作形成正確且合理的期待，在提升基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的基礎(chǔ)上進(jìn)而提升其組織忠誠度。

3.2 現(xiàn)實(shí)感知對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度產(chǎn)生直接與間接影響

研究結(jié)果得出，現(xiàn)實(shí)感知以整體滿意度、創(chuàng)新度為中介變量對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度有顯著正向影響，間接效應(yīng)為0.356。現(xiàn)實(shí)感知也對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的組織忠誠度產(chǎn)生直接影響，直接效應(yīng)為0.465，總效應(yīng)為0.821。

由圖1可知，崗位滿意度和職業(yè)發(fā)展與空間(均為0.95)對現(xiàn)實(shí)感知的影響最大，然后是工作量(0.90)、薪酬與技術(shù)支持(均為0.88)。醫(yī)改后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位發(fā)生了變化，從以醫(yī)療為主過渡到以公衛(wèi)為主。基層醫(yī)務(wù)人員的工作成就感等高層次需求難以得到滿足，崗位滿意度的提升也受到一定影響。針對這一問題，可考慮擴(kuò)大四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員參與組織決策的范圍與程度，認(rèn)真傾聽基層醫(yī)務(wù)人員的意見，培養(yǎng)其主人翁意識，提高其工作熱情和信心。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通，實(shí)現(xiàn)信息與資源共享等方式提高基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)歸屬感，進(jìn)而提高其崗位滿意度。同時，可考慮為基層醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)制定晉升方案，適當(dāng)調(diào)整晉升標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合學(xué)歷、職稱等實(shí)際情況提供外出交流與學(xué)習(xí)的機(jī)會，提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，拓寬其職業(yè)發(fā)展空間[10]?？傊?，只有四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員所在機(jī)構(gòu)給予其足夠的職業(yè)發(fā)展空間和職業(yè)歸屬感，注重崗位滿意度的提升，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的組織忠誠度才會得到相應(yīng)的提高。

3.3 整體滿意度對基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度產(chǎn)生直接與間接影響

整體滿意度以創(chuàng)新度為中介變量對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度產(chǎn)生正向作用，間接效應(yīng)為0.103，同時整體滿意度也對四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度產(chǎn)生直接影響，直接效應(yīng)為0.246，總效應(yīng)為0.349。

常路等人[11]的研究指出，基層醫(yī)務(wù)人員最不滿意的是薪酬待遇這塊。目前現(xiàn)有的薪酬待遇難以體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重、技術(shù)難度大的特點(diǎn)[12]。薪酬方面，首先要考慮到橫向比較與感知公平的問題，要保證基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇不低于當(dāng)?shù)仄渌墑e單位的平均水平。兼顧公平的同時，也要推進(jìn)薪酬與績效掛鉤，使得基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇與自身價值、職業(yè)貢獻(xiàn)相匹配。

技術(shù)支持方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源和技術(shù)水平上較更高級別醫(yī)院有較大差距。目前我國縣級以上的醫(yī)院基本覆蓋了網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，大型的三甲醫(yī)院信息化建設(shè)更為完善。然而，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)仍相對較為落后，設(shè)備陳舊、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營條件差、缺乏信息共享以及相關(guān)的技術(shù)積累[13]。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持，要充分發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展信息化建設(shè)。通過縣醫(yī)院對基層的技術(shù)幫扶、各類檢驗(yàn)中心共享，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提升?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)注重結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來提供遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療等臨床支持，同時配備便攜智能設(shè)備與移動信息服務(wù)，為基層醫(yī)務(wù)人員的工作提供技術(shù)支持，提高其工作效率和服務(wù)能力[14]。

在工作量上，屈偉等[6]研究發(fā)現(xiàn)西部民族地區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的工作負(fù)擔(dān)重，工作壓力大。鑒于此，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)合理分配任務(wù)，避免出現(xiàn)高強(qiáng)度、密集的醫(yī)療工作安排。同時也要注重文化娛樂活動的開展，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)鍛煉，降低工作疲勞感，舒緩工作壓力。通過對工作量、薪酬和技術(shù)支持等問題的進(jìn)一步改善，提高機(jī)構(gòu)整體滿意度，而基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠建立在高度滿意基礎(chǔ)之上。

3.4 創(chuàng)新度直接影響四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員組織忠誠度

通過路徑分析得出，創(chuàng)新度直接影響基層醫(yī)務(wù)人員的組織忠誠度，直接效應(yīng)為0.22。創(chuàng)新度主要用于了解員工在工作中有沒有主動創(chuàng)新的意愿?！督】抵袊?030規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)要以人民健康為中心，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力[15]。在“健康中國”建設(shè)進(jìn)入新時代之際，中國的基本衛(wèi)生保健治理體系也亟待創(chuàng)新。四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)時代的發(fā)展和現(xiàn)實(shí)的需要建立新的創(chuàng)新體系，具體包括觀念、技術(shù)、人才培養(yǎng)、管理機(jī)制等內(nèi)容。在機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展全員技術(shù)創(chuàng)新理論的再教育，培養(yǎng)創(chuàng)新氛圍，樹立創(chuàng)新觀念；不斷更新基層醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)充規(guī)模與實(shí)力，提升社會形象；注重創(chuàng)新人才的培養(yǎng)與引進(jìn)，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)創(chuàng)新，并納入績效考核中，以創(chuàng)新來引領(lǐng)基層醫(yī)務(wù)人員工作的開展，進(jìn)而提升其組織忠誠度。