王勁風，方 平，蔚有權(quán)，汪祥海，楊 浩

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

心房顫動(房顫)是臨床最為常見的心律失常，房顫導管射頻消融目前在有經(jīng)驗中心已經(jīng)成為一線治療方案且獲得新近多項指南推薦[1-2]，該術(shù)式的基石為環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)，高質(zhì)量的CPVI對于提高房顫導管消融成功率至關(guān)重要。盡管目前國內(nèi)外已經(jīng)廣泛開展了房顫射頻消融術(shù)，但相關(guān)研究證實，不同的術(shù)者和中心間的手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差別很大，因此指南均建議消融應(yīng)該由接受過嚴格培訓的術(shù)者并在經(jīng)驗豐富的中心進行[2-3]。為了提高手術(shù)成功率及降低并發(fā)癥，近些年相關(guān)新技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，如使用壓力導管、快速解剖建模、Visitag模塊，但這些技術(shù)的應(yīng)用對CPVI術(shù)中試圖提高肺靜脈隔離率依然高度依賴術(shù)者經(jīng)驗與技巧。消融指數(shù)(ablation index,AI)是強生公司研發(fā)的關(guān)于消融損傷的一種新參數(shù)，該參數(shù)綜合了導管貼靠壓力、消融功率與時間，相關(guān)研究已經(jīng)證實通過采用壓力導管，應(yīng)用AI可有效評估射頻消融所造成的透壁性損傷，使得肺靜脈隔離的成功率大大提高[4-5]。本文研究目的旨在評估在AI指導下，CPVI是否安全有效及不同術(shù)者之間環(huán)肺靜脈電隔離率是否存在可重復性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2019年1～10月在弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科接受房顫導管消融的90例患者，均符合《心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018》中導管射頻消融標準[2]，按不同術(shù)者分為A、B、C 3組，每組入選30例患者，所有患者術(shù)前常規(guī)行食道超聲或左房CTA；排除左心耳血栓及其他射頻消融禁忌證；患者術(shù)前口服抗凝藥物(華法林或新型口服抗凝藥)3～4周。所有患者術(shù)前均簽署導管消融知情同意書。

由第3.1、3.2節(jié)恒載和活載對主梁關(guān)鍵截面內(nèi)力影響分析結(jié)果，選取主梁與主V結(jié)構(gòu)交界截面2以及主跨跨中截面3作為控制性截面進行主跨不同鋼箱梁長度下恒載與活載比例關(guān)系討論，截面示意如圖8所示。

1.2 AI參數(shù)設(shè)置 消融開始前對Carto三維標測系統(tǒng)進行如下設(shè)置。①設(shè)置系統(tǒng)呼吸門控以排除患者呼吸運動干擾。②設(shè)置Carto三維標測系統(tǒng)中Visitag模塊參數(shù)，滿足該參數(shù)后才可在左房模型上進行自動取點：a.要求壓力導管在每個消融點位移量控制在2.5 mm以內(nèi)；b.要求壓力導管在每個消融點貼靠過程中50%以上時間內(nèi)其貼靠壓力超過5 g以上，且每個消融點間距控制在4～6 mm；c.要求壓力導管在每個消融點穩(wěn)定貼靠時間超過5秒。AI設(shè)置：肺靜脈頂部400～420，肺靜脈后壁350～380，肺靜脈底部380～400，肺靜脈前壁500～550。所有患者均應(yīng)用Smart Touch冷鹽水灌注壓力導管進行CPVI，消融過程中嚴格控制消融導管壓力在5～25 g，壓力過低可造成消融不透壁，降低肺靜脈隔離率，屬于無效消融，壓力過高消融易導致心房穿孔，尤其左房后壁壓力最高不超過20 g以避免心房食道瘺等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)[6]。

1.3 CPVI 所有患者經(jīng)左鎖骨下靜脈或股靜脈途徑放置十極冠狀竇電極，四極導管經(jīng)股靜脈途徑放至右室心尖部。常規(guī)行房間隔穿刺術(shù)后Swartz鞘進入左房，經(jīng)外周靜脈途徑給予80～100 U/kg普通肝素抗凝，環(huán)肺靜脈電極(Lasso電極)采用快速解剖建模方式(fast anatomical modeling，F(xiàn)AM)進行左房模型構(gòu)建后，確定左右肺靜脈開口位置，按照預(yù)設(shè)AI值采用壓力導管行CPVI，左房前壁消融瓦數(shù)選擇40 W，后壁35 W，冷鹽水泵速17～25 mL/min。肺靜脈隔離終點：左、右肺靜脈均達到傳入傳出阻滯。術(shù)后病房常規(guī)監(jiān)測心律、血壓及穿刺點滲血情況，使用抗心律失常藥、質(zhì)子泵抑制劑及抗凝治療[7]。

由于引黃滴灌投資比井灌區(qū)滴灌高，因此，要充分利用配套技術(shù)，才可實現(xiàn)滴灌節(jié)水與高效目標。這些配套技術(shù)需要進行一定研究與完善，以適應(yīng)當?shù)貤l件。其中有“干種濕出”以及水肥一體化技術(shù)。

2.2 兩組患者的盆腔疼痛緩解及復發(fā)情況比較 聯(lián)合組患者的盆腔疼痛緩解率顯著高于單獨組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.02，P<0.05)，復發(fā)率顯著低于單獨組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.38，P<0.05)。見表3。

2 結(jié)果

2.2 3組患者X線透視時間、肺靜脈隔離時間及單圈隔離率比較 結(jié)果顯示，C組患者X線透視時間、肺靜脈隔離時間均長于A、B組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而A、B組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者肺靜脈單圈隔離率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

作者認為，一個健全、有效的道德體制應(yīng)該一方面能夠堅持信托原則，另一方面又能夠鼓勵人們投身政府，盡心盡責地服務(wù)公眾。而根據(jù)1978年美國國會通過的《政府道德法》(the Ethics in Government Act)而設(shè)立的聯(lián)邦政府的政府道德辦公室 (the Office of Government Ethics)，在作者看來，則是這個道德體制的核心。其根據(jù)如下:①政府道德辦公室負責頒布有關(guān)利益沖突各項規(guī)定以及對如何詮釋有關(guān)政府道德的法規(guī)條令提出正式或非正式的意見;②政府道德辦公室定期就各種道德問題接受政府部門的咨詢;③政府道德辦公室負責存放部分最資深官員呈報自身財務(wù)狀況的報表。

表1 3組患者一般臨床資料比較

2.1 3組患者一般臨床資料比較 3組患者年齡、性別、射血分數(shù)、合并其他疾病、房顫類型、左房內(nèi)徑、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.4 觀察指標 分別觀察3組患者術(shù)中X線透視時間、肺靜脈隔離時間、肺靜脈單圈隔離率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。肺靜脈隔離時間指完成左房建模及肺靜脈定口完成后開始肺靜脈消融至完成兩側(cè)肺靜脈傳入傳出阻滯時間，不包括左房基質(zhì)改良及其他線性消融時間，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)中急性心包填塞、術(shù)后穿刺血管并發(fā)癥、急性卒中事件、心房食道瘺等。

表2 3組患者X線透視時間、肺靜脈隔離時間及單圈隔離率比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 3組患者術(shù)中及術(shù)后均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

本研究通過對不同術(shù)者之間經(jīng)AI指導下的CPVI中各項指標分析，結(jié)果顯示：①AI指導下CPVI是安全有效的，所有患者均達到即刻肺靜脈電隔離，均未出現(xiàn)急性心包填塞、心房食道瘺等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，具有可行性；②不同術(shù)者間雖然在X線透視時間、肺靜脈隔離時間方面存在差異，但3組患者在肺靜脈單圈隔離率方面無顯著性差異，提示利用AI指導下，不同術(shù)者之間的CPVI質(zhì)量可趨于同質(zhì)性，這也是本研究期望所達到的最主要結(jié)果。

既往的研究已經(jīng)證實房顫導管消融術(shù)后復發(fā)與左心房肺靜脈恢復傳導密切相關(guān)[8]，CPVI過程中消融點的透壁性及連續(xù)性是決定左心房肺靜脈恢復傳導的重要因素。而消融點的透壁性及連續(xù)性取決于導管與心房壁的貼靠力量、貼靠穩(wěn)定性、消融時間長短等多種因素，因此壓力導管的問世解決了以上問題，但相關(guān)研究證實僅僅依賴術(shù)中良好的貼靠壓力這一個指標遠遠不能達到上述消融目標[9-10]，后續(xù)的研究期望利用導管貼靠壓力-消融時間積分(FTI)指數(shù)來實現(xiàn)永久的CPVI[11]，然而，這種方法仍然有兩個顯著的缺陷，首先，壓力和時間在消融損傷形成中的相互作用比這兩個因素的簡單相乘要復雜得多；其次，F(xiàn)TI忽略了功率對射頻能量傳遞的重要作用，后者在Guera等[12]的研究中得到了清楚的說明，在該研究中，顯示了在固定300 g的FTI情況下，從20W增加到35W導致消融損傷體積幾乎增加了3倍。因此，利用FTI指導消融雖然提高了CPVI成功率，仍然有超過三分之一的患者表現(xiàn)出肺靜脈電傳導恢復。AI則克服了這些限制，不僅結(jié)合了功率對能量傳遞，而且將功率、壓力、時間這三個因素結(jié)合在一個加權(quán)方程中，使每個消融點消融程度用數(shù)值進行呈現(xiàn)，即消融程度的“數(shù)字化”，達到更高的肺靜脈單圈隔離率。我們的研究也初步證實了利用AI可以實現(xiàn)較高的單圈隔離率。

從本研究中3組患者術(shù)中單圈隔離率趨于一致這個結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，利用AI指導下，不同術(shù)者之間的CPVI質(zhì)量可趨于同質(zhì)性。由于房顫導管消融手術(shù)的相關(guān)復雜性，不同經(jīng)驗術(shù)者和中心之間的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率大相徑庭，因此指南均建議房顫射頻消融術(shù)應(yīng)該由接受過嚴格培訓術(shù)者并在經(jīng)驗豐富的中心開展，但在國內(nèi)，越來越多的基層醫(yī)院醫(yī)生渴望或者已經(jīng)在嘗試開展此項技術(shù)，如何提高房顫導管消融術(shù)的有效性和安全性顯得極為重要[13]。我們的研究揭示了不同術(shù)者在X線透視時間、肺靜脈隔離時間方面存在差異性，這也提示不同術(shù)者在CPVI過程中是客觀存在操作經(jīng)驗差異的，但是由于利用了AI指導消融，術(shù)中嚴格控制了導管貼靠力量、穩(wěn)定程度、消融點間距、統(tǒng)一的消融指數(shù)，使得最后三位術(shù)者在肺靜脈單圈隔離率方面相比并沒有顯著差異性，我們的研究初步證實：在AI指導下進行CPVI安全可靠，可完成高質(zhì)量的肺靜脈電隔離，且結(jié)果是可重復的。利用AI指導是否可以實現(xiàn)永久的CPVI，仍需要較大樣本病例及長期隨訪結(jié)果。