毛澤江 徐秋云 黃雯松 王將勇 萬(wàn)少華

【摘要】 目的：研究經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）的效果。方法：選擇2020年4月-2021年6月于撫州市中醫(yī)院治療的90例LDH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組與聯(lián)合組，各30例?？梢曖樀剁R組采用經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解治療，神經(jīng)根阻滯組采用神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療，聯(lián)合組采用經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療。觀察至治療后3個(gè)月，比較三組臨床療效、疼痛程度及日常生活能力。結(jié)果：聯(lián)合組治療優(yōu)良率高于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，聯(lián)合組治療后3個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，聯(lián)合組治療后3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分低于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在LDH患者中采用經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療效果確切，且創(chuàng)傷小，有利于緩解患者疼痛，減輕功能障礙，提高日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥 經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解 神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯 疼痛程度 日常生活能力

Effect of Transforaminal Visual Needle-knife Microscopy Release Combined with Nerve Root Target Block in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/MAO Zejiang， XU Qiuyun， HUANG Wensong， WANG Jiangyong， WAN Shaohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-027

[Abstract] Objective： To study the effect of transforaminal visual needle-knife microscopy release combined with nerve root target block in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Method： A total of 90 patients with LDH treated in Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2020 to June 2021 were selected and divided into visual needle-knife microscopy group， nerve root block group and combined group according to random number table method， with 30 cases in each group. The visual needle-knife microscopy group was treated with transforaminal visual needle-knife microscopy release， the nerve root block group was treated with nerve root target block， the combined group was treated with transforaminal visual needle-knife microscopy release combined with nerve root target block. Three months after treatment， the clinical efficacy， pain degree and daily living ability of the three groups were compared. Result： The excellent and good rate of the combined group was higher than those of the visual needle-knife microscopy group and nerve root block group， the visual analog scale （VAS） score of the combined group was lower than those of the visual needle-knife microscopy group and nerve root block group at 3 months after treatment， the score of Oswestry dysfunction index （ODI） of the combined group was lower than those of the visual needle-knife microscopy group and nerve root block group at 3 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In patients with LDH， transforaminal visual needle-knife microscopy release combined with nerve root target block has a definite effect with little trauma， which is beneficial to relieve pain， reduce dysfunction and improve the ability of daily living.

[Key words] Lumbar disc herniation Transforaminal visual needle-knife microscopy release Nerve root target block Pain degree Daily living ability

First-author’s address： Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.006

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）屬于骨傷科常見(jiàn)疾病，會(huì)引起腰腿部疼痛、功能障礙等，甚至引發(fā)二便功能障礙、偏癱等，對(duì)患者日常工作及生活影響較大[1-2]。經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解治療中將中醫(yī)經(jīng)筋微創(chuàng)療法與現(xiàn)代內(nèi)窺鏡治療技術(shù)相結(jié)合，可于內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位、定點(diǎn)，減少對(duì)正常軟組織的損傷[3-4]。經(jīng)椎間孔神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯屬于治療LDH的非手術(shù)療法，于C臂透視下，經(jīng)椎間孔穿刺至神經(jīng)根受壓處行靶點(diǎn)阻滯，可實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)精準(zhǔn)治療，有利于減少受壓神經(jīng)根及周?chē)M織炎癥，緩解疼痛，少數(shù)患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛控制效果。鑒于此，本研究將探討經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療LDH的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月-2021年6月于撫州市中醫(yī)院治療的90例LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為L(zhǎng)4～5或L5～S1單節(jié)段輕中度LDH;（3）年齡25～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近2個(gè)月使用過(guò)免疫類(lèi)或激素類(lèi)藥物治療;（2）重度LDH，或存在馬尾神經(jīng)受壓;（3）存有腰椎管狹窄或腰椎滑脫;（4）合并嚴(yán)重臟器疾病或凝血功能障礙;（5）伴有感染性腰椎間盤(pán)病變。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組與聯(lián)合組，各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

1.2.1 可視針刀鏡組 采用經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解治療。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)定位椎間盤(pán)突出區(qū)域，患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，于C臂機(jī)透視下對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行定位，對(duì)相應(yīng)椎間隙進(jìn)行確定，確定穿刺針進(jìn)針點(diǎn)及方向，一般為脊柱后正中線旁開(kāi)8～12 cm向上1～2 cm部位，局部浸潤(rùn)麻醉后，于C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，采用18G外套管、20G穿刺針緩慢進(jìn)針，針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突位置，取出穿刺針，經(jīng)由安全三角區(qū)改用圓頭針繼續(xù)進(jìn)針至椎間盤(pán)突出區(qū)域，依據(jù)是否出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整，退出圓頭針，細(xì)導(dǎo)絲置入，采用尖刀于皮膚進(jìn)針點(diǎn)處取切口，長(zhǎng)約4 mm，順導(dǎo)絲方向?qū)④浗M織擴(kuò)張器置入，置入工作套管，完成工作通道的建立，對(duì)針刀鏡位置進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)突出的椎間盤(pán)后緣進(jìn)行確定，切削處理突出物，松解神經(jīng)根周?chē)陌毯奂罢尺B組織，將工作通道退至上關(guān)節(jié)突骨面后，向中線傾斜，緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面滑下，針刺松解黃韌帶，工作通道抵達(dá)上關(guān)節(jié)突外側(cè)，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，退出工作通道，可視針刀鏡操作完畢，按壓針刀孔3～5 min，未見(jiàn)出血、滲血后貼創(chuàng)可貼。

1.2.2 神經(jīng)根阻滯組 采用神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療。調(diào)配好藥液，復(fù)方倍他米松注射液[生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]1 mL+0.5%利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22020050，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）4 mL;術(shù)前根據(jù)影像學(xué)定位椎間盤(pán)突出區(qū)域，患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，于C臂機(jī)透視下對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行定位，對(duì)相應(yīng)椎間隙進(jìn)行確定，確定穿刺針進(jìn)針點(diǎn)及方向，一般為脊柱后正中線旁開(kāi)8～12 cm向上1～2 cm部位，局部浸潤(rùn)麻醉后，于C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，用18G外套管及20G鈍頭穿刺針緩慢進(jìn)針，將針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突位置，經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)進(jìn)入椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出區(qū)域，觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整;待穿刺針經(jīng)椎間孔到達(dá)突出的椎間盤(pán)處，回抽無(wú)血液及腦脊液，先注入少量藥液，若出現(xiàn)胸悶、頭暈、惡心、心慌、汗出等癥狀時(shí)，立即暫停注射，待不適反應(yīng)消失后再緩慢向目標(biāo)神經(jīng)根注入剩余藥液。

1.2.3 聯(lián)合組 采用經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療。在可視針刀鏡下松解的基礎(chǔ)上，經(jīng)工作通道于受壓神經(jīng)根處注入神經(jīng)根阻滯藥液（復(fù)方倍他米松注射液1 mL+0.5%利多卡因注射液4 mL）;具體方法同可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察至治療后3個(gè)月，比較三組臨床療效、疼痛程度及日常生活能力。（1）臨床療效：治療后3個(gè)月時(shí)采用改良Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，癥狀消失，可滿(mǎn)足正常的工作及生活需求為優(yōu);癥狀輕微，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作、生活無(wú)影響為良;癥狀減輕，活動(dòng)受限，對(duì)正常工作和生活產(chǎn)生影響為可，臨床癥狀未改善甚至加重為差[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）疼痛程度：治療前、治療后3個(gè)月時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分最低分0分代表無(wú)痛，評(píng)分最高分10分代表疼痛難忍[7]。（3）日常生活能力：治療前、治療后3個(gè)月時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估，共10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分0～5分，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答問(wèn)題數(shù)）×100，得分越高則功能障礙越嚴(yán)重、日常生活能力越低[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 可視針刀鏡組男15例，女15例;年齡25～70歲，平均（44.86±5.12）歲;發(fā)病部位：L4～5 12例，L5～S1 18例。神經(jīng)根阻滯組男17例，女13例;年齡26～68歲，平均（45.13±5.07）歲;發(fā)病部位：L4～5 14例、L5～S1 16例。聯(lián)合組：男18例，女12例;年齡25～67歲，平均（44.59±5.14）歲;發(fā)病部位：L4～5 11例、L5～S1 19例。三組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 聯(lián)合組治療優(yōu)良率高于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組VAS評(píng)分比較 三組治療前VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分均低于治療前（P<0.05）;聯(lián)合組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分低于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組ODI評(píng)分比較 三組治療前ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組治療后3個(gè)月ODI評(píng)分均低于治療前（P<0.05）;聯(lián)合組治療后3個(gè)月ODI評(píng)分低于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

LDH屬于常見(jiàn)腰椎疾病，是導(dǎo)致腰腿疼的重要原因，具有病史長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[9-10]。傳統(tǒng)的臥床休息、藥物、針灸理療等保守治療效果緩慢、療程長(zhǎng)，LDH患者極易喪失治療信心。小針刀將傳統(tǒng)的針灸針與現(xiàn)代的手術(shù)刀相結(jié)合，具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)小針刀技術(shù)僅限于對(duì)淺層組織的松解，無(wú)法對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行松解，臨床療效有限[11-12]。

近年來(lái)椎間孔鏡技術(shù)日益發(fā)展，結(jié)合椎間孔鏡技術(shù)，可使傳統(tǒng)小針刀技術(shù)擺脫“盲視”，可更為安全、有效、精準(zhǔn)的治療LDH[13-14]。可視針刀鏡屬于中西互補(bǔ)的特色診療手段，運(yùn)用中醫(yī)針灸理論體系、現(xiàn)代椎間孔鏡的技術(shù)，已被廣泛用于脊柱和軟組織疾病的診斷和治療中[15-16]。與傳統(tǒng)小針刀技術(shù)相比，針刀鏡下操作實(shí)現(xiàn)可視化，有利于提高手術(shù)安全性。同時(shí)針刀鏡只需建立一個(gè)4～5 mm工作通道即可對(duì)病變部位進(jìn)行有效手術(shù)操作，能夠精準(zhǔn)到達(dá)病變部位，精確施治，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。經(jīng)椎間孔神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯中選擇性神經(jīng)根注射糖皮質(zhì)激素+利多卡因，于C臂引導(dǎo)下可精準(zhǔn)定位，靶點(diǎn)精準(zhǔn)治療，有利于減少受壓神經(jīng)根及周?chē)M織炎癥，緩解患者疼痛癥狀[18-19]。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療優(yōu)良率高于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，聯(lián)合組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于可視針刀鏡組、神經(jīng)根阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療LDH效果較好，有利于減輕患者疼痛程度，改善腰椎功能，提高日常生活能力，可作為治療LDH較為有效的方法?？梢曖樀剁R體現(xiàn)中、西醫(yī)微創(chuàng)治療相結(jié)合，以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，與經(jīng)椎間孔C臂下穿刺神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯治療聯(lián)合，可充分發(fā)揮中、西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)，加快患者癥狀緩解，減輕腰腿疼癥狀，提高LDH治療效果，促使患者早日回歸社會(huì)[20]。

綜上所述，經(jīng)椎間孔可視針刀鏡下松解聯(lián)合神經(jīng)根靶點(diǎn)阻滯用于LDH治療效果確切，有利于緩解患者疼痛癥狀，減輕功能障礙越，提高日常生活能力，可作為治療LDH一種微創(chuàng)治療方法于臨床推廣。

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（收稿日期：2022-01-04） （本文編輯：占匯娟）