齊小靜

摘 要：利用GM模型和2013—2018年全國(guó)宏觀數(shù)據(jù)，分別從鄉(xiāng)村人口數(shù)、鄉(xiāng)村人均收入、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)供給等方面選取指標(biāo)，分析我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療服務(wù)供給方面農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的配備尤為重要;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)在總影響因素中排位次序比較靠前，影響較大;鄉(xiāng)村人口數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率有一定影響;農(nóng)村人均收入的變化對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次總體影響不大。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)利用率;GM分析;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

中圖分類號(hào)：R197 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2022）18-0079-03

引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要組成部分，亦是健康服務(wù)體系中的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提升基層衛(wèi)生人員的醫(yī)療服務(wù)能力與水平是緩解數(shù)億農(nóng)民看病難看病貴的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。自2009年新醫(yī)改提出以后，進(jìn)一步明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，即實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民小病不出鄉(xiāng)，常見病、多發(fā)病綜合診療等服務(wù)。新一輪的醫(yī)療服務(wù)體制改革正在進(jìn)行，實(shí)施分級(jí)診療制度，積極推進(jìn)醫(yī)療體醫(yī)共體等具體促進(jìn)醫(yī)療資源的下沉同時(shí)，更需要進(jìn)一步明確提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。在提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用方面，確定各影響因素的關(guān)鍵程度，是提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的參照。本文就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)供給方面選出若干指標(biāo)進(jìn)行測(cè)度，以確定其影響程度排序，進(jìn)而為基層醫(yī)療服務(wù)工作提供參考。

一、文獻(xiàn)回顧

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率的影響因素復(fù)雜，本文對(duì)近年來(lái)的研究成果進(jìn)行了梳理，總結(jié)出以下幾個(gè)方面的影響因素。

在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員年齡結(jié)構(gòu)明顯偏大，學(xué)歷以大專及以下為主，高素質(zhì)人才尤為缺乏[1]，且基層人才管理體制相對(duì)落后，對(duì)職工人文關(guān)懷不足，忽視了其內(nèi)在潛力與積極性、能動(dòng)性[2]。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備相對(duì)落后，病源少，導(dǎo)致鄉(xiāng)村地區(qū)全科醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)度相對(duì)不足，且鄉(xiāng)村全科醫(yī)生在工作條件、個(gè)人待遇、職業(yè)前景和生活環(huán)境等方面都面臨著諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，這些問(wèn)題極大地降低了鄉(xiāng)村地區(qū)對(duì)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力[3]。在政府財(cái)政傾斜方面，新醫(yī)改之后政府加強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生建設(shè)，但對(duì)于資源比較薄弱的農(nóng)村地區(qū)，政府財(cái)政支持的傾斜程度仍然不夠。有研究者指出，政府在大幅度增加基層投入的背景下，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體效率有所提高，但全國(guó)范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率參差不齊，部分省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源投入冗余與產(chǎn)能不足的局面并存。這說(shuō)明單純依靠資源數(shù)量增加，并不是促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的正確路徑[4]。在患者分診分流工作中，患者對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)識(shí)不足，短時(shí)間內(nèi)對(duì)基層機(jī)構(gòu)的刻板印象難以改變，加之上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏信息交流平臺(tái)，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體利用率較低[5]。在衛(wèi)生服務(wù)開展方面，現(xiàn)行制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)的限制，使其現(xiàn)有醫(yī)療業(yè)務(wù)開展范圍較小，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源、技術(shù)資源和設(shè)備資源等不能充分利用[6]。隨著人民生活水平的不斷提高以及出行越來(lái)越便利，居民更愿意選擇去縣級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)，這進(jìn)一步影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展[7]。

綜上所述，學(xué)界研究發(fā)現(xiàn)影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率的主要因素集中在基層人才隊(duì)伍的建設(shè)、政府財(cái)政支持、基層醫(yī)療設(shè)備構(gòu)建、醫(yī)療服務(wù)開展權(quán)限及人們的傾向性選擇等方面。對(duì)于多種影響因素的關(guān)鍵程度尚未進(jìn)行測(cè)量與排序，本文就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)供給方面選出若干指標(biāo)進(jìn)行測(cè)度，以確定其影響程度排序，進(jìn)而為基層醫(yī)療服務(wù)工作提供參考意見。

二、基于灰色關(guān)聯(lián)的實(shí)證分析

（一）灰色關(guān)聯(lián)分析模型

1.灰色關(guān)聯(lián)公理與灰色關(guān)聯(lián)度。本研究將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次的時(shí)間序列作為表征系統(tǒng)特征行為序列，記為x0∶x0=（x0（k）|k=1，2，…，n）;設(shè)xi為系統(tǒng)因素序列，定義其序號(hào)k上的觀測(cè)數(shù)據(jù)xi=（xi（k）|K=1，2，…，n;i=1，2，…，n）為相關(guān)因素序列。

2.灰色絕對(duì)關(guān)聯(lián)度?；疑^對(duì)關(guān)聯(lián)度體現(xiàn)折線x0與x1的相似程度，與兩個(gè)序列的幾何形狀有關(guān)，其幾何形狀越相似，灰色絕對(duì)關(guān)聯(lián)度越大?；疑^對(duì)關(guān)聯(lián)度為：

3.灰色相對(duì)關(guān)聯(lián)度?；疑鄬?duì)關(guān)聯(lián)度是序列x0與xi的相對(duì)于起始點(diǎn)的變化速率之間聯(lián)系的表征，反映了x0與xi相對(duì)于始點(diǎn)的變化速率的接近程度，x0與xi的變化速率越接近，灰色相對(duì)關(guān)聯(lián)度越大，反之就越小?；疑鄬?duì)關(guān)聯(lián)度記為rij。

4.灰色綜合關(guān)聯(lián)度。灰色綜合關(guān)聯(lián)度是一個(gè)可以較為全面的表征序列間關(guān)系是否緊密的數(shù)量指標(biāo)，即可以反映序列x0與xi之間的相似程度，又可以體現(xiàn)X0與xi對(duì)于始點(diǎn)的變化速率的接近程度。一般取z=0.5，灰色綜合關(guān)聯(lián)度？滓=z*？著0i+（1-z）rij。

三、指標(biāo)說(shuō)明及實(shí)證分析

《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)中選取2013—2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次X0（億人次）數(shù)據(jù)序列。另外，本文主要選取了8個(gè)指標(biāo)作為影響因素分析，主要包括鄉(xiāng)村人口數(shù)X1（萬(wàn)人次）、農(nóng)村人均收入X2（元）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)X3（個(gè)）、農(nóng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)X4（人）、農(nóng)村千人口衛(wèi)生技術(shù)人員X5（人）、農(nóng)村千人口職業(yè)醫(yī)師（X6）、農(nóng)村千人口注冊(cè)護(hù)士（X7）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位尾數(shù)X8（萬(wàn)張）等可直接觀測(cè)到的數(shù)據(jù)。具體數(shù)據(jù)如表1所示，由表1可知，農(nóng)村人口數(shù)量流失率總體高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及農(nóng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量的減少速率。

以下為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度實(shí)證分析。

（一）灰色關(guān)聯(lián)度

建立參考數(shù)列和比較數(shù)列。2013—2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為參考序列X0=（X0（k）|k=1，2，…，n）;鄉(xiāng)村人口數(shù)、農(nóng)村人均收入、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)、農(nóng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)、農(nóng)村千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、農(nóng)村千人口職業(yè)醫(yī)師、農(nóng)村千人口注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位尾數(shù)為比較數(shù)列Xi=（Xi（k）|k=1，2，…，n;i=1，2，…，n）。

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初值化處理，得出2013—2018年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出原始指標(biāo)數(shù)據(jù)的初值象;再次求差異信息空間，得出序列差的最大值和最小值分別為0.4419和0.0000。

根據(jù)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算出2013—2018年間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度，如表2所示。

（二）灰色關(guān)聯(lián)度對(duì)比

同樣根據(jù)灰色絕對(duì)關(guān)聯(lián)度、灰色相對(duì)關(guān)聯(lián)度及灰色綜合關(guān)聯(lián)度的公式，得出各影響因素與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率的關(guān)聯(lián)序數(shù)排序。

由表3可知，在灰色絕對(duì)關(guān)聯(lián)度中，各影響因素的關(guān)聯(lián)系數(shù)從高到低依次是農(nóng)村千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、農(nóng)村千人口注冊(cè)護(hù)士、農(nóng)村千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位位數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)、農(nóng)村人均收入、鄉(xiāng)村人口數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)。

在灰色相對(duì)關(guān)聯(lián)度中，各影響因素的關(guān)聯(lián)系數(shù)從高到低依次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)、農(nóng)村千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、農(nóng)村千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、鄉(xiāng)村人口數(shù)、農(nóng)村人均收入、農(nóng)村千人口注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院數(shù)。

在綜合關(guān)聯(lián)度中，農(nóng)村千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率影響最大;其次是農(nóng)村千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)影響較大;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率的影響在不同的灰度計(jì)算中排位不一，但總體排位次序比較靠前，影響較大;鄉(xiāng)村人口數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率有一定影響;農(nóng)村人均收入總體對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次影響排名比較靠后。

結(jié)語(yǔ)

在基層醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用率的影響度總體高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)，表明在加強(qiáng)基層建設(shè)過(guò)程中，增加床位數(shù)是提升醫(yī)療服務(wù)利用率的關(guān)鍵，床位數(shù)應(yīng)適度匹配鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輻射的服務(wù)人口數(shù)，進(jìn)一步調(diào)整床位與服務(wù)范圍內(nèi)服務(wù)對(duì)象需求結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生技術(shù)人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有醫(yī)護(hù)人員的統(tǒng)稱，農(nóng)村千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)的利用率影響最大，表明基層衛(wèi)生院整體醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)是影響基層醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，農(nóng)村千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率的影響總體高于農(nóng)村千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，與現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)護(hù)士人員緊缺現(xiàn)狀吻合。目前注冊(cè)護(hù)士多集中于選擇市縣級(jí)醫(yī)院就業(yè)，且存在如不能就業(yè)于縣市級(jí)醫(yī)院則會(huì)選擇轉(zhuǎn)行的現(xiàn)象。究其原因，在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位吸引力低，主要表現(xiàn)在收入上，人員收入待遇明顯地與上級(jí)醫(yī)院存在差距，且職稱晉升難度大，職業(yè)發(fā)展空間有限。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是直接為鄉(xiāng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍數(shù)量的多少、人員素質(zhì)的高低和醫(yī)護(hù)人員分布的均衡性，對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療能否得到滿足有著重要影響，也直接關(guān)系到農(nóng)民的身心健康和鄉(xiāng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。故應(yīng)當(dāng)完善基層衛(wèi)生人員人才引進(jìn)與培養(yǎng)機(jī)制，提高基層衛(wèi)生院人員績(jī)效工資水平，提升人才勞動(dòng)價(jià)值，為人才提供生活保障，進(jìn)而吸引人才、留住人才，提高基層醫(yī)護(hù)人員配置比例，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。

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