摘要：衛(wèi)生領(lǐng)域的公共資金作為一種稀缺資源，公共資金在健康領(lǐng)域的大量投資與新貨幣無限競爭和控制，引發(fā)醫(yī)改進程的政治危機。健康管理不受政府監(jiān)管。其基礎(chǔ)是讓政府成為協(xié)調(diào)者，改變社會、市場和個人，通過組織的方案和組織的政策，調(diào)動共同的力量，理解“醫(yī)療”的愿景和權(quán)力的分工。政府、“醫(yī)療”、“醫(yī)藥”、“醫(yī)保”與公眾之間的責(zé)任和利益最終決定了衛(wèi)生政策的效果，基于此，本文分析政策效果將有助于糾正和修改衛(wèi)生政策和措施。

關(guān)鍵詞：三明醫(yī)改;發(fā)展趨勢;醫(yī)改模式;實踐

2012年以來，福建省三明市先后推行200多項以“公立醫(yī)院回歸公益、醫(yī)生回歸醫(yī)師職責(zé)、藥物回歸醫(yī)療職責(zé)”為目標的醫(yī)改政策?！皟善敝啤?、“一品兩規(guī)”和醫(yī)保辦的成立，醫(yī)保金的虧損、醫(yī)療資源的不平等和“看病難、看病貴”等大問題得到了改善。

2019年，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，總結(jié)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗：2021年三明市被認定為全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗推廣基地。

本文在部門走訪和隨機公眾調(diào)查的基礎(chǔ)上，分析了三明醫(yī)改的發(fā)展和公眾滿意度。結(jié)果表明，三明醫(yī)改在醫(yī)療、獎勵、藥物、收入等方面取得了一定的成效，但人們對醫(yī)療技術(shù)、藥物、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量和預(yù)防系統(tǒng)的期望更高。

1三明醫(yī)改的時代進程

三明市因工業(yè)發(fā)展而不斷壯大。大量退休人員表明他們“未富先老”。2011年，三明市城鎮(zhèn)職工依存度為2.66：1當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達20835萬元，占當(dāng)年全市公共收入的144%。全市22家公立醫(yī)院醫(yī)療保險欠款1748.64萬元。巨大的經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)保資金缺口，直接促使三明走上了醫(yī)改的探索之路[1]。

1.0反腐敗時代（2012年2月-2013年1月）。1.0時代以反腐為中心，以為用而采，去除灰色、價格真實”為原則，以降低收購價為拳頭，實行重點藥品監(jiān)控、“一品兩規(guī)"、規(guī)范醫(yī)療行為等舉措，擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分，邁出醫(yī)改第一步。

建章立制的2.0時代（2013年2月至2016年8月）以醫(yī)療為中心，以“定額包干、超支自負、結(jié)余歸己”為原則，以整合醫(yī)保為著力點，打破醫(yī)保管理“九龍治水”，組建成立市醫(yī)療保障基金管理中心，實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”;著力解決同級醫(yī)院同病不同價問題，推進醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”，全面實施住院費用按疾病診斷分組付費方式改革;破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，全面取消藥品（耗材）加成、實行藥品耗材聯(lián)合限價采購，建立“兩票制”：理順醫(yī)務(wù)人員管理制度，目標實行年薪制，年薪計算分工制，從制度上構(gòu)筑三明醫(yī)改的“四梁八柱”。

健康管理3.0時代（2016年9月至今）3.0時代以健康為中心，以“總額包干、超支自負、結(jié)余留用”為原則，，以醫(yī)學(xué)共同體為抓手，建設(shè)公立醫(yī)院為載體，探索錢隨人走的醫(yī)保戰(zhàn)略，醫(yī)療企業(yè)實現(xiàn)從“競爭”到“合作”的轉(zhuǎn)變，推進健康管理改革，建立醫(yī)療保健組織，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)從“競爭型”向“協(xié)同型”的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建由市、縣、鄉(xiāng)、村四級共保、預(yù)防為主、防治結(jié)合的全民健康服務(wù)體系，切實踐行由已病向“治未病”轉(zhuǎn)變[1]。

2三明醫(yī)改模式的優(yōu)勢

“我要改革”不只是為化解財政風(fēng)險，更多的是為了提高群眾醫(yī)療保障水平。我國絕大多數(shù)地方的醫(yī)改試點是由上級政府部門安排，也就是“你要我改革”，當(dāng)?shù)攸h委、政府必然缺少積極性和創(chuàng)新精神;而三明是“我要改革”。之所以“我要改革”，其中一個重要原因是該市職工醫(yī)保連續(xù)3年共超支數(shù)億，這給原本經(jīng)濟欠發(fā)達（三明所轄的12個縣、市、區(qū)全是老區(qū)，其中有10個是省級困難轉(zhuǎn)移支付縣）的市財政帶來了巨大壓力。如果這種局面不改變，必將嚴重制約該市的經(jīng)濟和社會發(fā)展。因而盡管上級并未安排三明為醫(yī)改試點城市，但三明市委、市政府自己決定進行醫(yī)改試點，而且要“動真格”"，不走過場;并決定由具有豐富“三醫(yī)"管理經(jīng)歷和經(jīng)驗的同志擔(dān)任該市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，統(tǒng)管全市醫(yī)改工作，出臺了一系列過硬的醫(yī)改政策和措施。三明市委、市政府的改革決心，對該市醫(yī)改取得“三贏”成效起到了決定性作用。這里需要特別說明的是，如果僅僅為了控制醫(yī)保基金超支，防范財政風(fēng)險，其實方法很簡單，只需像全國其他許多地方一樣采用“總額預(yù)付"醫(yī)保支付方式就可以輕松解決，完全不用三明市委、市政府如此大動干戈的改革?？墒菫槭裁慈鞑贿@樣做？因為“總額預(yù)付”雖然有嚴格控制醫(yī)?；鸪У拈L處，但是卻有無法克服醫(yī)?；鹄速M和流失，以及醫(yī)院推諉病人，尤其是推諉危重病人的弊端。由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解財政風(fēng)險，還要保障群眾的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，所以三明把減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)和保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標列為政府對醫(yī)院考核的重要內(nèi)容，并已取得初步成效。醫(yī)改不僅僅是控費，還要提高群眾的醫(yī)療保障水平，這正是三明“我要改革"的出發(fā)點和落腳點，是三明市委、市政府極為可貴之處。

“三保合一”后，醫(yī)?；饡簳r交給金融部門管理，這不僅是無奈，更是一種大智慧。長期以來，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險（包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職業(yè)保險和居民保險）分別由衛(wèi)生部和社會各界人士管理，難以形成統(tǒng)一意見，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，三明市“三保合一”后的醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)暫時設(shè)在市財政局，這也許既是他們的無奈之舉，又是他們的聰明之舉。之所以是無奈之舉，是因為無論基金管理機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生部門還是人社部門，都可能有來自上級行政主管部門的壓力。為了減少阻力，只好暫時設(shè)在財政部門。之所以是聰明之舉，因為目前無論是人社部門還是衛(wèi)計部門，依然是既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員，在這種情況下，把醫(yī)保基金交給任何一方都不合適，等他們?nèi)魏我环较裙苻k分離后再交出去也不遲。也許這樣還能促使部門早日轉(zhuǎn)變職能，實行管辦分離。由此也體現(xiàn)了三明市委.市政府的改革智慧[4]。事實上，“年薪制”的真正作用并不是增加院長和醫(yī)生的薪水，而是“大鍋飯”的終結(jié)。三明市政府，市22個縣級或高于綜合醫(yī)院管理人員實行“年薪制”，政府每年要按照“5類34項”考核制度，連續(xù)兩年不合格將被辭退。工作，除了給政府首席醫(yī)療人員分配自給收入外，讓公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員“干多干少、干好干壞一個樣”的“大鍋飯”機制也從根本上得到改變。2012年，三明僅節(jié)省醫(yī)療費用1.93億元。它在改變局面方面發(fā)揮了重要作用，多年來使綜合醫(yī)院的醫(yī)療總費用增加了20%，也為三明醫(yī)改“三贏”作出了重要貢獻。

3三明醫(yī)改模式的困境

如無三明市現(xiàn)有的壓力和動力，市委、政府很難為醫(yī)改持續(xù)給力。讓三明市“我要改革”的主要動力來源是因醫(yī).?；鸫罅砍Ыo財政帶來風(fēng)險，給市委、政府帶來的巨大壓力。可是，如果三明市經(jīng)濟發(fā)展了，財力增強了，醫(yī)?；鸪Р蛔阋詫θ髫斦?gòu)成威脅;.如果三明市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)，尤其是市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組人事變動，新上任的領(lǐng)導(dǎo)覺得避免醫(yī)保基金超支，僅需實行醫(yī)?！翱傤~預(yù)付”即可，無需大動干戈;如果全國其他地方經(jīng)濟條件較好，醫(yī)?；鸩粫?，或即便超支也不足以對當(dāng)?shù)刎斦?gòu)成威脅。那時的三明市委和政府以及全國其他市、縣的黨委和政府，還會像現(xiàn)在的三明市委、市政府一樣，對醫(yī)改“動真格”嗎？如果不想“動真格”，公立醫(yī)院負責(zé)人的年終考核只是“走過場”，醫(yī)院應(yīng)對考核的造假數(shù)據(jù)和資料就會隨之而來[5]?，F(xiàn)在三明的醫(yī)院院長嚴格監(jiān)控醫(yī)生違規(guī)創(chuàng)收行為的認真工態(tài)度將不復(fù)存在，院長和醫(yī)生“干多干少、干好干壞一個樣”的局面將重演?？傊?，如果存在市場優(yōu)勝劣汰的壓力，僅靠政府管理難以保證公立醫(yī)院改革創(chuàng)新的持久動力。

久而久之，高額的獎勵可能無法清理綜合醫(yī)院的管理人員和醫(yī)生。三明“年薪制”的本質(zhì)，除了想端掉公立醫(yī)院的“鐵交椅”和“大鍋飯”外，還試圖用“高薪”來“養(yǎng)廉”。不得不說，提高醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的薪酬是絕對必要的[6]。不過，它還能保持“高回報”嗎？這是一個永恒的問題。一直在爭論的話題。院長30萬年薪，醫(yī)生10--25萬年薪，如與普通公務(wù)員年薪相比算高的，但與藥商的回扣相比又不高，公立醫(yī)院也不能指望長期“養(yǎng)廉”。

將鐵交椅砸碎后，權(quán)力在院長手中是有限的。同時，醫(yī)院院長并不賦予醫(yī)院權(quán)力，而是從收入分配中給醫(yī)院工作人員一定的工資。院長在人事管理上與普通工作人員之間沒有區(qū)別。如果其他管理人員（包括副院長、科長）也由組織選舉產(chǎn)生，與院長在思想上和行動上不能保持高度一致，院長很難實現(xiàn)政府的“5大類34項”年終考核目標?！肮┬杓嫱丁碑?dāng)?shù)卣欠裼谐掷m(xù)財力。改革三明醫(yī)療衛(wèi)生體制后，建設(shè)公立醫(yī)院硬件和退休獎金，以及獎勵城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員。基于醫(yī)療體系的國家改革政策必須由政府資助。此外，政府還需要幫助城鄉(xiāng)居民和機關(guān)事業(yè)單位職工購買醫(yī)療保險，為貧困人口提供醫(yī)療救助，以及公共衛(wèi)生和投資。三明市財力有限，政府是否有可動用的財力令人擔(dān)憂。從媒體報道中可以看出，三明總醫(yī)院大樓硬件建設(shè)并不容易。2009-2012年，三明市購買醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和大型設(shè)備的債務(wù)超過2億美元，這些債務(wù)成為政府的難題。

第二個“定價過低”的藥物可能是第二個“雁過拔毛”。降低醫(yī)院醫(yī)療成本，減輕患者負擔(dān)是好事。但是，我們要知道，藥品的“二次降價”是有副作用的。綜上所述，三明市未來能否繼續(xù)保持醫(yī)改“雙贏”的影響存在諸多不確定因素。需要說明的是，有人將三明醫(yī)改模式看作是醫(yī)改“行政化”的成功典型，這真是讓人費解。從三明醫(yī)改的亮點和難點分析可以看出，三明醫(yī)改之所以能取得“三個成功”，是因為市場機制發(fā)揮了重要作用。而之所以三明醫(yī)改還存在許多風(fēng)險，正是因為市場機制還不完善。不得不說，完善醫(yī)改模式任重而道遠。

4三明醫(yī)改模式的完善

4.1人才政策柔性化，交流培養(yǎng)合作化

一是從醫(yī)務(wù)人員角度，加大人才引進力度，出臺靈活政策支持人才引進，在工作和生活中適當(dāng)注意：進一步提高基本工作、工作量、獎懲，逐步打破高級工資制度，提高工作效率。繼續(xù)做好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，提高青年醫(yī)學(xué)人才就業(yè)率。

二是從醫(yī)療技術(shù)角度，通過專業(yè)化培訓(xùn)，增加與知名醫(yī)院、科研院所、高校等的合作，交流其他形式，如靈活引進專家名醫(yī)建立“專家”工作室等。在三明引進新課題、新技術(shù)，加強對當(dāng)?shù)貑T工的培訓(xùn)，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，擴大藥品目錄。

三是完善藥品和醫(yī)用耗材招標采購管理和控制新機制，進一步對臨床急需、療效較好、群眾負擔(dān)較重的藥品進行聯(lián)合采購、帶量采購、降低價格，及時銷毀臨床價值不高或經(jīng)藥監(jiān)局核準生產(chǎn)的藥品，提高藥品保護水平。

四是在基本醫(yī)保保障大病住院費用的同時，逐步延伸至小病門診，并不斷完善門診醫(yī)保制度協(xié)調(diào)，降低報銷限額，提高門診報銷比例。

4.2設(shè)施投入標準化，為民服務(wù)便捷化

一是加大各級醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施投入，合理統(tǒng)籌醫(yī)療資源，改善診療環(huán)境、人工智能、5G等技術(shù)，結(jié)合醫(yī)療設(shè)施、診療、行為，進一步提高整合醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，重點改善診室、病房、衛(wèi)生間、電梯等設(shè)施，解決醫(yī)院停車難問題。二是加強后勤保障，重點做好安全管理、保潔、人員名錄等標準化工作，努力提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)在公共區(qū)域為候診患者提供舒緩情緒服務(wù)或健康指導(dǎo)。同時，探索線上預(yù)約、就醫(yī)、支付，全程服務(wù)體系運作，藥品“點對點”配送，互聯(lián)網(wǎng)診療“最后一公里”。

4.3預(yù)防保障法治化，醫(yī)防融合信息化

一是以新冠肺炎預(yù)防為契機，完善國內(nèi)疾病預(yù)防控制、健康預(yù)防等領(lǐng)域立法，加強支撐體系建設(shè)，推進公共衛(wèi)生法治建設(shè)，構(gòu)建完整體系、科學(xué)規(guī)范、有效流程疾病控制、衛(wèi)生和預(yù)防法律體系。二是探索建設(shè)覆蓋全生命周期的“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”信息平臺，逐步建立“電子病歷+區(qū)域健康電子健康檔案+個人健康檔案”大健康數(shù)據(jù)支撐醫(yī)療數(shù)據(jù)互通互聯(lián)機制預(yù)防、改進信息的使用、監(jiān)測各種疾病，尤其是公共衛(wèi)生，以及提供事件預(yù)警的能力。

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作者簡介：趙林（1977年）、性別：男、民族：漢、籍貫：安徽省含山縣、職稱：工程師、學(xué)歷：本科、研究方向：醫(yī)藥化工、郵箱：leonzl@163.com、郵編：225500