馬亞 王崢嶸 劉琴 張薇薇 任紅雁

首都兒科研究所超聲科，北京 100020

目前，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的診斷及手術(shù)時機(jī)決策仍然是臨床難題。 當(dāng)NEC 進(jìn)入進(jìn)展期，醫(yī)生需要在早期干預(yù)治療、挽救缺血腸管和避免過度醫(yī)療之間進(jìn)行權(quán)衡。超聲檢查對于NEC 的診斷價值自20 世紀(jì)80 年代首次報道以來，經(jīng)過多年實踐，其診斷優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)［1-2］。 有專家提出將超聲檢查作為NEC 的首選影像學(xué)檢查手段［3］。 亦有專家認(rèn)為，超聲檢查適用于輔助診斷臨床可疑而X 線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的NEC 病例［4］。 但目前我國超聲醫(yī)師對于NEC 的診斷水平參差不齊，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的NEC 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，且即使在醫(yī)療技術(shù)相對發(fā)達(dá)的歐美國家，也僅有58%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過超聲檢查來評估NEC［4］。本中心多年開展NEC 超聲檢查，在超聲診斷NEC方面積累了一定的經(jīng)驗，目前已將超聲作為一種常規(guī)手段用于NEC 的早期診斷和輔助決策手術(shù)時機(jī)。因此，本研究旨在探討NEC 患兒的腹部超聲聲像圖特征，以及超聲對于早期識別NEC 重癥患兒和手術(shù)決策的指導(dǎo)意義。

材料與方法

一、一般資料

選取2017 年9 月至2020 年3 月首都兒科研究所收治并接受超聲檢查的45 例NEC 患兒為研究對象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：NEC 診斷明確，Bell 分期Ⅱ期及以上。 排除合并先天性消化道畸形，如腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸患兒。 收集患兒超聲聲像描述及臨床資料（包括一般臨床信息、母親孕期合并癥、出生史及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果）。 將患兒按照治療方式分為保守治療組和手術(shù)治療組，保守治療組以首次超聲檢查結(jié)果分析，手術(shù)治療組以手術(shù)前超聲檢查結(jié)果分析。 本研究已通過首都兒科研究所倫理委員會審批（編號：SHERRLLM2022001），并簽署患兒監(jiān)護(hù)人知情同意書。

二、超聲掃查和圖像分析方法

所用儀器為Philips iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀：C5-1 凸陣探頭，頻率1 ～5 MHz；L12-5 線陣探頭，頻率5 ～12 MHz；GE Logic E9 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6 凸陣探頭，頻率1 ～6 MHz；ML6-15 線陣探頭，頻率6 ～15 MHz。

超聲征象（圖1）判斷依據(jù)： ①腸壁增厚：腸壁厚度≥2. 7 mm［5］； ②腸 壁 變 ?。耗c 壁 厚 度≤1 mm［5］； ③腸壁積氣：腸壁內(nèi)有點狀或簇狀氣體強(qiáng)回聲； ④腸壁血供評估：使用線陣探頭，速度量程設(shè)置為8.6 cm／s，如血流信號＞9 個血流信號／cm2，定義為血流信號豐富；如未探及血流信號，則將速度量程降低至2.9 cm／s，如仍未探及血流信號，則定義為血流信號消失［3］； ⑤門脈積氣：門脈主干及分支管腔內(nèi)點狀或線狀分布強(qiáng)回聲； ⑥腸管蠕動：動態(tài)觀察1 min，記錄腸管有無蠕動； ⑦透聲差的積液：腹腔積液伴有較多絮狀或點狀沉積物或伴有分隔。 超聲醫(yī)師在檢查過程中對NEC 患兒的臨床分期均不知情。

圖1 壞死性小腸結(jié)腸炎超聲征象示例 A：腸壁增厚（測量鍵之間）； B：腸壁變?。^）； C：腸壁積氣（箭頭）； D：腸壁血流信號增多； E：腸壁血流信號消失； F：門脈積氣； G：透聲差的積液（箭頭）Fig.1 Ultrasonic signs of NEC

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

45例患兒中，男27例（27／45，60%），女18例（18／45，40%）；年齡（17 ±12）d（1 ～45 d）；早產(chǎn)兒38 例（38／45，84.4%），足月兒7 例（7／45，15.6%）；體重（1 677 ±500）g（1 090 ～3 850 g）。 保守治療組30 例（66.7%），手術(shù)治療組15 例（33.3%）。 手術(shù)治療組患兒C-反應(yīng)蛋白較保守治療組高［（69.76 ±63.02 mg／L vs.（31.85 ±38.45）mg／L）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0.045）。 兩組在性別、年齡、體重、白細(xì)胞最高值、白細(xì)胞最低值、血小板最低值、血紅蛋白最低值、生后窒息史以及母孕期合并癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表1。

表1 新生兒NEC 保守治療組與手術(shù)治療組一般比較資料Table 1 Clinical characteristics of non-surgical and surgical groups

二、兩組超聲聲像特征比較

手術(shù)治療組超聲聲像中，腸壁變?。?3.3%比0%）、腸壁分層消失（100%比16.7%）、腸壁血流信號消失（73.3%比0%）、腸管蠕動消失（93.3%比33.3%）、腸管擴(kuò)張（46.7%比3.3%）、透聲差的積液（80%比0%）陽性率高于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而兩組腸壁增厚（86.7%比60%）、腸壁積氣（73.3%比70%）、腸壁血流信號豐富（20%比13.3%）、門脈積氣（13.3%比20%）、腸管狹窄（20%比0%）的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 組間結(jié)果比較詳見表2，表3。

表2 新生兒NEC 保守治療組與手術(shù)治療組超聲特點分析（例，%）Table 2 Sonographic features of non-surgical and surgical groups（n，%）

表3 超聲檢查征像對壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)治療的判斷價值（%）Table 3 The diagnostic value of sonographic features in surgical decision making（%）

對26 例患兒進(jìn)行診斷性腹腔穿刺以間接判斷腸管活力。 將診斷性腹腔穿刺評判結(jié)果與超聲聲像評判結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，超聲聲像中透聲差的積液（Kappa 值＝0.69，P ＜0.001）、腸壁血流信號消失（Kappa 值＝0.62，P ＝0.01）與診斷性腹腔穿刺結(jié)果有較好的一致性。

對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲征象如腸壁變薄、腸壁分層消失、腸壁血流信號消失、病變腸管蠕動消失、腸管擴(kuò)張、透聲差的積液，進(jìn)行兩兩組合分析，發(fā)現(xiàn)腸管蠕動消失與腸壁分層消失組合對NEC危重癥患兒的識別可獲得較高的敏感度（93.3%）和特異度（93.3%）。 典型病例超聲圖像見圖2。

圖2 1 例孕31 周早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎超聲聲像圖 A：門脈積氣；B：腸壁增厚，分層不清（箭頭）； C：局部腸壁變薄伴點狀腸壁積氣（箭頭）； D：局部腸管擴(kuò)張（測量鍵）； E：腸壁血流信號消失； F：透聲差的積液（測量鍵）Fig.2 A preterm boy of Gestational Week 31 presented with abdominal distention and feeding intolerance at Day 12 after admission

討 論

NEC 是威脅新生兒生命的常見疾病之一，約1／3 的患兒需要接受手術(shù)治療。 一項涉及26 個國家、由173 名內(nèi)科及外科醫(yī)生開展的調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生對于NEC 診斷和治療的認(rèn)識尚存在較大差異，目前尚無準(zhǔn)確、客觀、可量化的診治標(biāo)準(zhǔn)［6］。 評估NEC 病情的常用指標(biāo)包括：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、實驗室檢查結(jié)果等［7］。 X 線片提示氣腹是目前公認(rèn)的NEC 絕對手術(shù)指征，但臨床上有50%以上的患兒發(fā)生腸穿孔或壞死，而X 線檢查無氣腹征象，這給手術(shù)時機(jī)的判斷帶來困難［8］。 其他非特異性相對手術(shù)指征包括持續(xù)腹脹、非滲出性腹水、腹部可捫及包塊、低血壓、腹部X 線提示固定腸袢等［9］。

一、腸壁積氣與門脈積氣對于NEC 病情判斷的價值

腸壁積氣和門脈積氣與腸黏膜損傷相關(guān)，腸內(nèi)氣體或產(chǎn)氣微生物產(chǎn)生的氣體通過受損黏膜進(jìn)入腸壁靜脈系統(tǒng)，再進(jìn)入門靜脈，導(dǎo)致腸壁積氣和門脈積氣，但二者并非NEC 的獨有征象，還可出現(xiàn)于食物蛋白性小腸結(jié)腸炎綜合征、十二指腸梗阻、紫紺型先心?。?0-12］。 不少學(xué)者研究了腸壁積氣與門脈積氣對于NEC 病情判斷的價值，但結(jié)果差異較大，結(jié)論尚存在爭議。 有研究提示，腸壁積氣（OR：1.265，95% CI：1. 172 ～2. 778）和門脈積氣（OR：1.824，95%CI：1.472 ～3.394）的出現(xiàn)均與不良預(yù)后相關(guān)［13］。 而另一些學(xué)者認(rèn)為，是否存在腸壁積氣和門脈積氣以及積氣的程度與臨床嚴(yán)重程度不一定相關(guān)，門脈積氣的消失也不代表病情好轉(zhuǎn)［14-15］。 一項納入了11 篇文獻(xiàn)、748 例NEC 患兒的Meta 分析表明，腸壁積氣、門脈積氣與不良預(yù)后不相關(guān)［16］。本研究也發(fā)現(xiàn)腸壁積氣與門脈積氣還常出現(xiàn)在輕型病例中，并未發(fā)現(xiàn)腸壁積氣、門脈積氣與病情嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。 因此，門脈積氣和腸壁積氣的臨床意義需要重新審視，對存在門脈積氣與腸壁積氣的患兒在判斷病情和手術(shù)指征時需要謹(jǐn)慎，防止過度檢查或過早手術(shù)干預(yù)。

二、NEC 不同病程中超聲聲像特點

NEC 不同病程中的腸道改變可表現(xiàn)在聲像圖上［17］。 早期腸壁充血、水腫、滲出，聲像圖表現(xiàn)為腸壁增厚，黏膜及黏膜下水腫，腸壁血流信號增多。隨著病情進(jìn)展，腸壁發(fā)生缺血、壞死、脫落，腸穿孔風(fēng)險增加，聲像圖表現(xiàn)為腸壁血流信號減少、腸壁分層消失、腸壁變薄。 當(dāng)病情進(jìn)展至缺血壞死階段時，腸管蠕動可消失，腹部X 線片出現(xiàn)固定腸袢，而超聲實時動態(tài)掃查是評估腸管蠕動情況的較便利手段。

NEC 病理過程與超聲聲像圖關(guān)聯(lián)的分析為超聲檢查識別危重患兒、指導(dǎo)手術(shù)決策提供了理論基礎(chǔ)。 本研究也為這一過程提供了佐證，手術(shù)治療組腸壁變薄、分層消失、腸壁血流信號消失和腸蠕動消失的比例較保守治療組更高，而手術(shù)治療組與保守治療組在腸壁增厚、血流信號豐富2 項聲像特征上比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。 一項Meta 分析顯示，腸管蠕動消失、腸壁血流信號消失與手術(shù)治療相關(guān)，而腸壁增厚、腸壁變薄、腸壁的高灌注與手術(shù)治療不相關(guān)［18］。 另一項Meta 分析表明，腸管蠕動消失、腸壁增厚、腸壁變薄與不良預(yù)后相關(guān)，其中腸蠕動消失是腸管直接征象中相關(guān)性最強(qiáng)的征象（OR：10.68，95%CI：1.65 ～69.02），而腸壁血供增多與不良預(yù)后不相關(guān)［16］。 本研究中，手術(shù)治療組腸壁增厚的陽性比例較保守治療組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 臨床各項研究結(jié)果的差異可能和疾病分期、檢查時機(jī)和病例數(shù)有關(guān)，一項單中心研究中，內(nèi)科治療組和手術(shù)治療組的腸壁增厚陽性率分別為41.3%、71.4%（P ＝0.048），此研究選用了起病7 d 和8 ～14 d 的超聲結(jié)果［19］。 為了反映醫(yī)生對于手術(shù)時機(jī)判斷的診斷思路（手術(shù)時機(jī)的判斷多是基于手術(shù)前超聲檢查結(jié)果），本研究中保守治療組選用首次超聲檢查結(jié)果，手術(shù)治療組選用術(shù)前超聲結(jié)果，檢查時機(jī)的差異可能造成了結(jié)果的不一致。 因此，腸壁增厚的臨床提示意義還需要進(jìn)一步驗證。以往鮮有研究將腸壁分層不清這一征象納入分析，本研究發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)患兒均出現(xiàn)了腸壁分層不清的特征，提示腸壁分層能反映病理過程的進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)腸壁分層不清時，需要進(jìn)一步收集其他參數(shù)綜合判斷是否有手術(shù)干預(yù)指征。 盡管腸壁變薄、血流信號消失對不良預(yù)后的判斷有較高的特異度（均為100%），但敏感度略低（分別為53.3%、73.3%），原因可能在于NEC 患兒常伴有腸管脹氣，因腸氣干擾使病變嚴(yán)重段腸壁難以清晰顯示；也可能是由于在缺血早期使用現(xiàn)有設(shè)備條件無法探測出病變腸道血液循環(huán)的細(xì)微改變。 鑒于此，有學(xué)者提出應(yīng)用超聲造影技術(shù)提供的細(xì)微血流識別能力和可量化參數(shù)，可以減少設(shè)備和技術(shù)因素導(dǎo)致的誤判，提高診斷的準(zhǔn)確性［20］。

腸壁增厚或變薄、腸壁積氣、腸壁分層、腸壁血供、腸管擴(kuò)張、腸管蠕動、腹腔積液、門脈積氣等單一征象的出現(xiàn)都不足以對病情的輕重進(jìn)行準(zhǔn)確評估。 影像學(xué)檢查手段對于腸管活力的判斷往往基于對許多征象的綜合分析。 本研究表明，腸管蠕動消失和腸壁分層消失組合對于提示腸壁缺血的敏感度和特異度較高。 前者提示腸管活力變化，后者反映腸管結(jié)構(gòu)破壞。 雖然蠕動對腸管活力有提示意義，但針對蠕動本來就偏弱的結(jié)腸而言，僅僅依靠蠕動這一指標(biāo)容易造成假陽性，因此需要納入腸壁結(jié)構(gòu)等其他參數(shù)來提高診斷的準(zhǔn)確性。

三、研究的局限性

本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，限制了統(tǒng)計檢驗效能，例如腹腔游離氣體、腸管狹窄均為手術(shù)指征，但由于例數(shù)太少而導(dǎo)致組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，其結(jié)論還需要后續(xù)更多樣本量的前瞻性研究來驗證。

綜上所述，超聲檢查操作簡便、無輻射、可以床邊反復(fù)使用。 運用超聲檢查綜合評估NEC 患兒腸道形態(tài)、血流分布、腸蠕動情況等以及腸外間接征象，對NEC 患兒手術(shù)時機(jī)的評估有一定的參考價值。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為馬亞、劉琴，論文調(diào)查設(shè)計為馬亞、王崢嶸、張薇薇、任紅雁，數(shù)據(jù)收集與分析為馬亞、劉琴、張薇薇、任紅雁，論文結(jié)果撰寫為馬亞，論文討論分析為馬亞、王崢嶸