廖穎

【摘要】 目的：探討主動(dòng)脈夾層（AD）患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。方法：采用便利抽樣方式選擇2020年1月-2021年7月在贛州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的86例AD患者為研究對(duì)象。分析AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：86例AD患者中術(shù)后并發(fā)肺部感染27例（31.40%）;單因素分析顯示，并發(fā)肺部感染組與未并發(fā)肺部感染組在年齡、吸煙史、術(shù)前心功能分級(jí)、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在體重指數(shù)、飲酒史、性別、高血壓、冠心病、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;多因素分析顯示，年齡≥60歲[OR=6.429，95%CI（2.365，17.475）]、吸煙史[OR=17.150，95%CI（5.518，53.298）]、術(shù)前心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)[OR=3.076，95%CI（1.195，7.919）]、糖尿病[OR=9.406，95%CI（3.215，27.521）]、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥5 h[OR=17.233，95%CI（5.404，54.953）]、手術(shù)時(shí)間≥3 h[OR=11.250，95%CI（3.791，33.381）]均為AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染與年齡、吸煙史、術(shù)前心功能分級(jí)、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間及手術(shù)時(shí)間有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層 肺部感染 危險(xiǎn)因素

Risk Factors of Postoperative Pulmonary Infection in Patients with Aortic Dissection/LIAO Ying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 123-127

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of postoperative pulmonary infection in patients with aortic dissection （AD）. Method： A total of 86 patients with AD who underwent surgery in Ganzhou People’s Hospital from January 2020 to July 2021 were selected by convenient sampling. The risk factors of postoperative pulmonary infection in patients with AD were analyzed. Result： Among 86 patients with AD， there were 27 patients （31.40%） complicated with lung infection after operation. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， smoking history， preoperative cardiac function classification， diabetes， use time of ventilator and operation time between pulmonary infection group and non-pulmonary infection group （P<0.05）; there were no significant differences in body mass index， drinking history， gender， hypertension， coronary heart disease and the time from onset to operation between the two groups （P>0.05）; multivariate analysis showed that age ≥60 years old [OR=6.429， 95%CI （2.365， 17.475）]， smoking history [OR=17.150， 95%CI （5.518， 53.298）]， preoperative cardiac function classification ≥grade Ⅲ [OR=3.076， 95%CI （1.195， 7.919）]， diabetes [OR=9.406， 95%CI （3.215， 27.521）]， use time of ventilator ≥5 h [OR=17.233， 95%CI （5.404， 54.953）]， operation time ≥3 h [OR=11.250， 95%CI （3.791， 33.381）] were risk factors for postoperative pulmonary infection in patients with AD （P<0.05）. Conclusion： Postoperative pulmonary infection in patients with AD is related to age， smoking history， preoperative cardiac function classification， diabetes， use time of ventilator and operation time.

[Key words] Aortic dissection Pulmonary infection Risk factors

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.030

主動(dòng)脈夾層（AD）是因血液經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，促使主動(dòng)脈壁中膜與內(nèi)膜分離所致，以主動(dòng)脈中膜囊性壞死、黏液變性和內(nèi)膜撕裂為基本病理特征[1]。雖AD發(fā)病率較低，但病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，會(huì)影響主動(dòng)脈及其分支的血流動(dòng)力學(xué)，若夾層破裂，可致劇烈胸痛，若不及時(shí)予以手術(shù)治療，病死率高達(dá)68%[2-3]。對(duì)于Ⅱ型及以上的AD患者臨床多選擇主動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，具有創(chuàng)傷較小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，療效肯定。但該術(shù)式術(shù)中操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易并發(fā)肺部感染，可致心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，增加治療難度，影響患者康復(fù)和預(yù)后，甚至威脅生命安全[4-5]。本研究分析在贛州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的86例AD患者臨床資料，探討AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，旨在為今后護(hù)理措施的制訂提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方式選擇2020年1月-2021年7月在本院行手術(shù)治療的86例AD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)64層螺旋CT血管成像（CTA）檢查確診為AD;接受主動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，手術(shù)成功;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心律失常;患有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病;患有全身感染性疾病;術(shù)前存在肺部感染;肝、腎等重要器官嚴(yán)重不全。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本研究知情同意。

1.2 方法 以調(diào)查問(wèn)卷方式收集入組患者資料，如年齡、吸煙史、體重指數(shù)、飲酒史、術(shù)前心功能分級(jí)、性別、基礎(chǔ)病史（高血壓、糖尿病、冠心?。?、呼吸機(jī)使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)肺部感染等資料。參考《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否存在肺部感染[6]。

1.3 調(diào)查問(wèn)卷的質(zhì)量控制 （1）設(shè)計(jì)階段查閱國(guó)內(nèi)外大量參考文獻(xiàn)并結(jié)合有關(guān)專家的意見(jiàn)，嚴(yán)格遵循問(wèn)卷設(shè)計(jì)原則和方法設(shè)計(jì)、修改問(wèn)卷。（2）為確保數(shù)據(jù)資料的科學(xué)性和真實(shí)性，研究者用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者講解調(diào)查目的、問(wèn)卷填寫(xiě)方式和注意事項(xiàng)等，由患者自行填寫(xiě)，若患者因視力、書(shū)寫(xiě)等因素填寫(xiě)困難，則由研究者逐一閱讀問(wèn)卷內(nèi)容，按照患者回答代為填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)完成后，當(dāng)場(chǎng)回收，剔除重復(fù)或遺漏等不合格問(wèn)卷，雙人核對(duì)后錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，匯總資料，實(shí)施整理。共發(fā)放問(wèn)卷89份，有效回收86份，有效回收率為96.63%（86/89）。

1.4 觀察指標(biāo) 分析AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用字2檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染現(xiàn)狀 86例AD患者中術(shù)后并發(fā)肺部感染27例，發(fā)生率為31.40%。

2.2 AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析 單因素分析顯示：并發(fā)肺部感染組與未并發(fā)肺部感染組在年齡、吸煙史、術(shù)前心功能分級(jí)、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在體重指數(shù)、飲酒史、性別、高血壓、冠心病、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素分析 應(yīng)變量：并發(fā)肺部感染（否=0;是=1）。自變量：年齡（<60歲=0;≥60歲=1）、吸煙史（無(wú)=0;有=1）、術(shù)前心功能分級(jí)（<Ⅲ級(jí)=0;≥Ⅲ級(jí)=1）、糖尿病（無(wú)=0;有=1）、呼吸機(jī)使用時(shí)間（<5 h=0;≥5 h=1）、手術(shù)時(shí)間（<3 h=0;≥3 h=1）。多因素分析顯示：年齡≥60歲、吸煙史、術(shù)前心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥5 h、手術(shù)時(shí)間≥3 h均為AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

AD屬于嚴(yán)重的心血管疾病，可累及消化道、心臟、腎臟等多個(gè)器官，病情進(jìn)展迅速，病死風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。主動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療AD的重要手段，可改善患者病情，但部分患者術(shù)后易并發(fā)肺部感染，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響預(yù)后，亦是造成患者死亡的重要因素之一[8-9]。分析AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，予以針對(duì)性的預(yù)防措施干預(yù)，是降低術(shù)后并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，有助于改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙史、術(shù)前心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥5 h、手術(shù)時(shí)間≥3 h是AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。分析原因在于：（1）年齡≥60歲。機(jī)體氣管和器官組織會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸老化，且機(jī)體免疫力明顯降低，患者伴有程度不一的肺功能障礙。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，再加上老年患者對(duì)手術(shù)耐受性較差，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染[10-11]。（2）吸煙史。煙草中含有大量焦油、尼古丁等有害成分，可促使細(xì)胞修復(fù)功能減弱，對(duì)肺泡的巨噬細(xì)胞功能造成不良影響，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，并可刺激中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌抑制纖毛活動(dòng)的物質(zhì)，阻礙黏液排出，造成纖毛系統(tǒng)、肺上皮細(xì)胞損傷及黏液增加，為病原菌局部定植、生長(zhǎng)提供良好的條件，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。（3）術(shù)前心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)。術(shù)前心功能分級(jí)越高者手術(shù)操作難度越高，術(shù)后出現(xiàn)肺部瘀血、臟器缺血缺氧等現(xiàn)象更嚴(yán)重，延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間，增加呼吸道內(nèi)分泌物排出難度，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。（4）糖尿病。高血糖環(huán)境會(huì)促使中性粒細(xì)胞吞噬、趨化、殺菌作用降低，病原菌易于呼吸道等位置定植，為感染形成提供有利條件，而手術(shù)為強(qiáng)烈應(yīng)激源，會(huì)導(dǎo)致血液中胰島素抵抗和游離脂肪酸含量增高，拮抗體內(nèi)胰島素分泌，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)造成不良影響，進(jìn)而增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。另外，糖尿病患者機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫功能低下，而術(shù)后血漿滲透壓的增加可致免疫功能和細(xì)胞防御功能進(jìn)一步下降，抵抗病原菌侵襲能力明顯降低，易發(fā)生肺部感染[17]。（5）呼吸機(jī)使用時(shí)間≥3 h。呼吸機(jī)的使用可直接損壞呼吸道防御屏障，隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加呼吸道黏膜受損可能性，且氣管插管可致口腔呈半開(kāi)放狀態(tài)，病原菌易感染口咽部，患者發(fā)生肺部感染可能性較大[18-19]。（6）手術(shù)時(shí)間≥5 h。手術(shù)刺激和麻醉藥物的刺激會(huì)增加肺泡分泌，抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，阻礙分泌物排出，而手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則肺組織和病灶暴露于空氣中的時(shí)間越長(zhǎng)，會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，增高麻醉藥物用量，其中鎮(zhèn)靜藥物會(huì)抑制咳嗽反射、呼吸功能，造成痰液堆積，易并發(fā)肺部感染[20-21]。另外，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)者術(shù)中補(bǔ)液量明顯增加，對(duì)肺組織循環(huán)造成的壓力亦隨之升高，且術(shù)中長(zhǎng)期純氧吸入會(huì)對(duì)肺部免疫功能造成影響，也會(huì)增加肺部感染發(fā)生可能性。

鑒于AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素和危害性，可從以下幾點(diǎn)措施預(yù)防：（1）術(shù)前告知患者吸煙對(duì)手術(shù)治療的不良影響，叮囑患者戒煙，并加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，密切關(guān)注血糖變化，維持血糖至正常水平。（2）加強(qiáng)飲食干預(yù)，確保攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)成分，提高機(jī)體抵抗力。（3）術(shù)前指導(dǎo)患者實(shí)施有效咳嗽訓(xùn)練，若患者出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，可及時(shí)使用霧化吸入治療，以凈化呼吸道。（4）術(shù)前全面檢查，充分掌握患者病情，制訂適宜的手術(shù)方案，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，并將氣管內(nèi)痰液和分泌物及時(shí)吸出，控制補(bǔ)液量。（5）對(duì)于使用呼吸機(jī)通氣患者，需做好吸痰和氣管插管護(hù)理，氣管導(dǎo)管妥善固定，確保頭頸肩處于一條直線，防止頭頸過(guò)屈過(guò)伸，減輕插管壓迫咽喉壁氣道黏膜;遵循無(wú)菌操作原則將口鼻腔和氣管內(nèi)的分泌物清除，及時(shí)擦凈面頰部和口鼻周?chē)奶狄?密切觀察患者自主呼吸頻率，盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。（6）待患者病情穩(wěn)定后可通過(guò)深呼吸、拍背等方式促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，并保持患者處于半臥位，使肺順應(yīng)性增加，預(yù)防肺部感染發(fā)生。

綜上所述，年齡≥60歲、吸煙史、術(shù)前心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥5 h、手術(shù)時(shí)間≥3 h是AD患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2021-11-15） （本文編輯：占匯娟）