基于真實世界鹿瓜多肽注射液對12619例骨折患者治療結(jié)局影響的臨床實效研究?

孫粼希，黎元元，謝雁鳴，郭政億

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.中國人民大學統(tǒng)計學院，北京 100872)

鹿瓜多肽注射液(下稱鹿瓜多肽)是一種由梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟種子提取物制成的藥品注射液，具有促骨生長、抗炎消腫止痛、加快骨折修復、增加骨鈣沉積、防止骨質(zhì)疏松抗風濕等作用，是骨科、老年病科常用藥，廣泛應用于骨折愈合、強直性脊柱炎、骨性/類風濕性關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等多種疾病治療[1-3]。

骨折可發(fā)生于外傷暴力后，也會因骨骼疾病使骨脆性改變，由日?；顒右?，病因具有偶然性，發(fā)病人群廣泛，具有較高的研究價值[4]。此前也有許多學者做過鹿瓜多肽相較于其他藥物在骨折愈合中的優(yōu)效性試驗。譬如祁振忠、羅盛、李菱、郭彩娟等[5-8]在創(chuàng)傷性骨折治療中，葉丹寧、吳小川、聞琴等[9-11]在促進骨質(zhì)疏松性骨折愈合方面，均發(fā)現(xiàn)運用鹿瓜多肽或聯(lián)合常規(guī)治療具有明顯縮短愈合療程的優(yōu)勢。目前聚焦于鹿瓜多肽治療骨折的大部分臨床試驗為隨機對照試驗，有著較嚴格可控的納排標準和干預方法，故筆者提取鹿瓜多肽在實際醫(yī)療環(huán)境下的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，希望得出外推性更好的結(jié)論。

在真實世界研究(real world study，RWS)中，筆者借助現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)療信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，將其中貯存的大量診療數(shù)據(jù)合理利用，以傾向性評分法平衡混雜因素后，對使用鹿瓜多肽與未使用鹿瓜多肽的骨折患者進行療效比較，以檢驗鹿瓜多肽在大樣本、多中心、長周期的真實治療環(huán)境中是否仍具有優(yōu)勢療效。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

基于全國三級甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的電子病歷(electronic medical record,EMR)，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所構(gòu)建起覆蓋人群廣泛、用于評價藥物有效性/安全性等數(shù)據(jù)倉庫[12]。

1.2 納入標準

經(jīng)住院ID號核對去重后，共提取出2003年7月至2014年12月之間26家醫(yī)院共12619例患者的住院信息、醫(yī)囑用藥、治療結(jié)局等數(shù)據(jù)。納入第一診斷為骨折(包括各型骨折)且醫(yī)囑中使用鹿瓜多肽，治療結(jié)局明確者作為鹿瓜多肽組；再以年齡±5歲、性別相同、主要診斷為骨折、入院病情相似、治療結(jié)局明確進行1∶1匹配作為對照組(未使用鹿瓜多肽組)。最終使用鹿瓜多肽組(下稱鹿瓜組)12619例，未使用鹿瓜多肽組12609例。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

各醫(yī)院的HIS系統(tǒng)規(guī)范需要統(tǒng)一，研究者和管理人員合作進行數(shù)據(jù)標準化處理。如年齡天數(shù)等分段處理，疾病名稱參照《國際疾病分類標準編碼》(ICD-10)，中成藥根據(jù)說明書名稱進行規(guī)范，西藥按WHO提供的Anatomical-Therapeutic-Chemical(ATC)編碼分類合并[13]。

1.4 治療結(jié)局指標的定義

基于HIS系統(tǒng)出院轉(zhuǎn)歸中的“治愈、好轉(zhuǎn)、其他、無效、死亡”字段選項。將“治愈”“好轉(zhuǎn)”編碼為有效，“其他”“無效”“死亡”編碼為無效，以編碼后的治療結(jié)局作為鹿瓜組和對照組間比較的結(jié)局變量。

1.5 混雜因素的界定

回顧性研究的研究對象客觀存在，研究者無法采取干預，真實世界結(jié)果更接近實際，無可避免地存在混雜因素(也稱協(xié)變量)。有效利用先驗知識和醫(yī)療數(shù)據(jù)，混雜因素的界定包括：(1)患者自身狀況影響骨折愈合的因素；(2)側(cè)面反映病情好轉(zhuǎn)難易程度者；(3)可能致患者干預水平差別的因素等。選擇影響程度較大如年齡、性別、入院病情、住院天數(shù)、住院費用、費用類別、病危/病重天數(shù)、鹿瓜組和對照組同時具有的合并疾病(頻數(shù)前30位)合并病并標化、2組同時應用的合并藥物(使用率前30位)[14，15]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SAS軟件9.2版和R軟件2.15版，統(tǒng)計方法為卡方檢驗及3種傾向性評分加權(quán)Logistic回歸。多元非參數(shù)回歸技術(shù)(generalized boosted models，GBM)平衡混雜偏倚后，對回歸模型擬合情況行似然比檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

應用GBM傾向評分加權(quán)法優(yōu)勢在于，當回歸模型中46個協(xié)變量、協(xié)變量與處理變量之間非線性/交互效應等函數(shù)形式無法確定時，可自動根據(jù)數(shù)據(jù)利用自適應算法估計所關注的處理變量和大量協(xié)變量之間的非線性關系。在鹿瓜組和對照組間進行協(xié)變量平衡，給出相對更加接近于隨機化的因果效應[16]，能克服在精確估計傾向評分過程中所受到的阻礙，廣泛用于減少試驗中各類混雜偏倚[17，18]。

2 結(jié)果

2.1 未進行混雜因素平衡的卡方檢驗

卡方檢驗P<0.001，說明在未平衡協(xié)變量影響的情況下，可認為鹿瓜組和對照組對骨折的治愈率有顯著差異，鹿瓜多肽的治愈率相對更高(見表1)。

表1 鹿瓜多肽注射液組與對照組治療結(jié)果卡方檢驗

2.2 傾向評分的結(jié)果

混雜因素對處理分配的影響程度，是指利用GBM對2組進行傾向評分估計，得到各協(xié)變量對2組隨機分配的相對影響程度，相對影響程度數(shù)值越大，意味著該協(xié)變量對分組的隨機分配影響越大。諸如2組人群中“住院總費用”的影響程度值26.40為最高，提示住院總費用在基線的差異對估計傾向評分的貢獻最大，其次是“病危天數(shù)”“職業(yè)”“頭孢替安”“金天格膠囊”“顱腦損傷”等，影響程度從高到低排序列出前30位(見表2)。

表2 混雜因素對處理分配的影響程度(前30位)

2.3 獲得傾向評分加權(quán)對混雜因素平衡效果

這里選擇的常用測量平衡工具是K-S統(tǒng)計量(Kolmogorov-Smirnov test statistic)，當K-S統(tǒng)計量達到最小時可以認為混雜因素在組間達到平衡[19]。

2.3.1 迭代優(yōu)化K-S統(tǒng)計量對比圖 為減少該項回顧性研究的實驗偏倚接近于真實結(jié)果，筆者盡量擴大混雜變量的界定范圍，具體措施有通過骨折患者的臨床特點及對癥用藥找出影響因素；梳理影響骨折愈合進程、鹿瓜多肽效果的文獻報道；請骨科和老年病科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗篩選等。如混雜因素納入頭孢替安可用于治療術(shù)后感染，金天格膠囊也具有強骨之用，可有助于骨折恢復；由外傷所致的骨折如果伴有顱腦損傷則病情嚴重，預后較差，或術(shù)后需較長時間清醒而致使錯過提早康復鍛煉的時機；進行平衡后再評估。

對2組間共46個協(xié)變量進行傾向評分平衡時，通過不斷迭代優(yōu)化K-S統(tǒng)計量使其達到最小，進而使鹿瓜組和對照組之間的混雜因素達到更滿意平衡。本研究設定最大迭代次數(shù)為1500，能夠檢驗傾向性評分是否平衡混雜因素在2組間分布的差異。圖1示，2組間協(xié)變量平衡程度與迭代次數(shù)間的關系變化，通過R語言中的summary函數(shù)運算，在第1485次迭代的時候，2組協(xié)變量的平衡達到最優(yōu)(如圖1)。

圖1 協(xié)變量平衡情況與迭代次數(shù)關系圖

2.3.2 傾向評分加權(quán)前后協(xié)變量的K-S與P數(shù)值比較 46個協(xié)變量的K-S值平衡后小于或等于(與保留三位小數(shù)有關)平衡前。加權(quán)前協(xié)變量在2組間有顯著差異(P<0.05)；加權(quán)后，呼吸窘迫綜合征(合并疾病)、氨溴索注射液和克林霉素(合并藥)在2組間的差異不顯著(P>0.05)，傾向性評分可平衡掉一些混雜因素帶來的統(tǒng)計偏倚。將其他43個傾向性評分加權(quán)后未平衡的、P值<0.05的協(xié)變量如原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、腰椎病等納入Logistic回歸的模型中，使偏倚最小化，獲得更真實穩(wěn)健的處理效應估計。表3示，加權(quán)前后K-S和P的數(shù)值變化，傾向性評分中，存在該協(xié)變量取值為1，無此變量取值為0。

表3 46個混雜因素及其亞變量在GBM算法平衡前后K-S和P比較

2.3.3 點狀圖中協(xié)變量K-S檢驗P值比較 圖2是對2組療效對比的46個協(xié)變量運用GBM傾向性評分方法平衡后，即加權(quán)前后鹿瓜組和對照組協(xié)變量K-S檢驗P值的比較圖，更加直觀清楚。加權(quán)前(黑色實心點)，P值大多約化為0，幾乎接近于直線，顯示2組間協(xié)變量具有穩(wěn)定而顯著的差異；加權(quán)后(白色空心點)一些協(xié)變量P值增大，在[0, 1]區(qū)間內(nèi)錯落分布，差異縮小。極細微的差異在當本樣本量大于1萬的情況下也有極大差別，具有顯著意義，故可得出結(jié)論，加權(quán)后可使2組間的協(xié)變量達到一定平衡。

圖2 傾向評分加權(quán)前后2組K-S檢驗協(xié)變量平衡情況

2.4 三種方法估計結(jié)果

該研究資料取材于真實世界，具有樣本量大、貼近臨床等特點，也因而存在許多混雜因素。為使偏倚最小化，獲得更真實穩(wěn)健的處理效應估計，先使用簡單Logistic回歸得出回歸系數(shù)0.61060，P值<0.05；再不帶協(xié)變量的傾向評分加權(quán)Logistic回歸得出回歸系數(shù)0.36167(P值<0.05)；最后，將傾向性評分加權(quán)后未平衡的、P值<0.05的協(xié)變量如原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、腰椎病等納入Logistic回歸的模型中，得到帶協(xié)變量的傾向評分加權(quán)Logistic回歸系數(shù)0.29406，P值仍<0.05。更接近真實結(jié)果，這三種方法得出P值均小于0.05(見表4)。有證據(jù)說明，使用鹿瓜組對骨折患者的有效性高于對照組。如果僅以單一的卡方檢驗結(jié)果就下結(jié)論，研究結(jié)果的準確性是有待考量的；傾向性評分之后，復雜臨床環(huán)境下的治療時間、基礎病、聯(lián)合用藥等混雜因素造成的偏倚得到平衡使結(jié)論更加可信，進一步促進真實世界研究的規(guī)范有序化。

表4 3種方法對療效(好轉(zhuǎn))分析結(jié)果比較

3 討論

3.1 鹿瓜多肽治療骨折的理論依據(jù)

在中醫(yī)學中，骨折或因跌撲創(chuàng)傷或骨痿(骨質(zhì)疏松)而引起局部腫脹疼痛、活動受限、患處筋骨脈絡受損，導致血脈離經(jīng)妄行、氣隨血脫、氣血運行失調(diào)，或惡血壅塞脈道、瘀積不散、不通則痛，表現(xiàn)為局部腫痛[20]。如未進行及時合理救治會使患者活動受限，甚至留下后遺癥, 影響患者的日常自理能力和功能活動。

追溯古籍，鹿瓜多肽的提取物之一鹿骨強壯筋骨的獨特功效早有記載。如《千金·食治》記載：“主內(nèi)虛, 續(xù)絕傷, 補骨, 可作酒”；《唐本草》中“主虛勞, 可為酒。主風虛, 補骨髓”；《四川中藥志》記有“治風濕四肢疼痛及筋骨冷痹等”[21]。甜瓜子則有散結(jié)消瘀的功效，如《開寶本草》稱其“功能散結(jié)、消瘀、清肺、潤腸”；《浙江藥用植物志》載有“治跌撲瘀血”；《衛(wèi)生易簡方》述“治無故腰腿疼痛難忍”；《圣惠方》記載：“治打撲傷損疼痛”等。兩者協(xié)同活血化瘀、續(xù)筋接骨、通絡止痛、補虛損，針對骨折病機減輕患者的臨床癥狀，促進骨折愈合。

3.2 鹿瓜多肽治療骨折的實驗基礎

以往實驗研究[22]發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽中的骨誘導多肽類生物因子可有效促進骨折愈合，包括骨形成蛋白(BMPs)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-1)、成纖維細胞生長因子(FGF)等。其中BMPs調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)成分的改變，與FGF和TGF-1共同誘導并協(xié)調(diào)新骨的生成，加快骨組織成熟；另外，BMPs是間充質(zhì)細胞向骨系細胞分化的信號分子，能引導間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為不可逆性的骨系細胞，即成骨和軟骨細胞，加快形成新骨，從而加快骨折修復過程，縮短骨痂形成時間。TGF-1是一種可促進軟骨細胞及成骨細胞合成的蛋白多肽，在組織修復、機體炎癥反應以及腫瘤發(fā)生進展等多種生理病理過程中起重要作用，在修復骨折、縮短愈合時間的同時緩解炎性反應的破壞性，消除腫脹，減輕疼痛[23]。FGF屬于一種生物多肽，可促進骨細胞的增殖，增加膠原細胞的數(shù)量，進而加速合成骨鈣素。

機體在骨折愈合初期會產(chǎn)生大量前列腺素，參與炎性反應使痛覺增敏。而甜瓜子提取物則能夠降低骨折局部毛細血管通透性，促進瘀血的消退、代謝產(chǎn)物的排泄，還可抑制前列腺素釋放以止痛，減少炎性滲出，促進血腫的機化，改善骨痂局部血液循環(huán)；此外，鹿瓜多肽中還富含多種游離氨基酸，是骨源性生物因子良好的培養(yǎng)皿；鈣、磷離子在骨端沉積可參與代謝維持骨容量[6,24]。

梳理文獻可發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽療效已有不少臨床驗證。張承才等[25]以常規(guī)治療作為對照組，發(fā)現(xiàn)鹿瓜多肽注射液在骨折術(shù)后疼痛指數(shù)較對照組明顯降低，不僅對骨折術(shù)后患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用, 同時能夠促進骨愈合, 有利于促進骨折患者盡快康復；李菱等[7]以健脾生血中藥聯(lián)合鹿瓜多肽注射液治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折，可有效減輕氧化應激損傷，縮短疼痛、腫脹時間，相較于阿法骨化醇治療組，在促進骨折愈合方面具有明顯優(yōu)勢。

3.3 本研究的優(yōu)勢和展望

真實世界研究具有人群覆蓋面廣、研究對象代表性強、成本較低、耗時較少、應用途徑多樣化、可操作性強等獨特優(yōu)勢，引起臨床工作者和藥品上市再評價人員高度關注。但臨床HIS數(shù)據(jù)并非專為科研服務，臨床活動中的各種經(jīng)濟、患者意愿等要素，使得每位患者提供證明骨折愈合程度的X線結(jié)果是不現(xiàn)實的[26，27]。如條件允許并取得病人同意，可對出院1～6月患者的癥狀好轉(zhuǎn)程度、用藥情況進行問卷調(diào)查/數(shù)據(jù)追蹤，進行人群明確、依從性好的線上遠期隨訪，關注患者長期恢復情況，對治療效果進行更進一步的觀察以及骨質(zhì)疏松再發(fā)骨折率。還可以根據(jù)關鍵詞進行提取患者出入院體征舌脈，編碼并適當合并，從而探索鹿瓜多肽在骨折當中辨證論治的療效對比；以期體現(xiàn)鹿瓜多肽的中醫(yī)治療特色，充實中醫(yī)藥診療實踐信息，為醫(yī)療人員提供更契合臨床現(xiàn)狀的參考借鑒。

4 結(jié)語

通過運用科學的傾向性評分法和Logistic回歸分析，對真實世界HIS數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，在復雜臨床環(huán)境下使用鹿瓜多肽治療骨折的療效仍優(yōu)于未使用鹿瓜多肽治療骨折者，并且具有理論、藥理及臨床研究證據(jù)支持，提示鹿瓜多肽注射液值得繼續(xù)在骨折治療中推廣使用，對患者軀體健康和社會功能恢復有一定意義，但仍需更多前瞻性研究進行驗證。