唐運(yùn)軍，張海林，楊勝杰

河池市人民醫(yī)院放射科，廣西 河池 547000

冠心病是臨床常見的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)缺氧、缺血，心肌細(xì)胞發(fā)生壞死。左冠狀動(dòng)脈解剖位置特殊、血流紊亂等多種因素更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，因此，早期開展診斷及治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[1]。冠狀動(dòng)脈造影一直是目前診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有有創(chuàng)性、高費(fèi)用、高風(fēng)險(xiǎn)性，且冠狀動(dòng)脈造影在診斷冠狀動(dòng)脈鈣化、彌漫性長(zhǎng)病變及微小病變方面存在不足，冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)脈成像是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性較高，而且分叉角度與斑塊形成有一定的相關(guān)性，螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影(CCTA)技術(shù)能夠?qū)Ψ植娼嵌冗M(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量，評(píng)價(jià)分叉角度對(duì)分叉病變的診斷價(jià)值[2,3]。本研究探討了CCTA診斷左冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床價(jià)值及其危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年10月河池市人民醫(yī)院收治的200例接受CCTA、冠脈造影檢查的冠心病患者為研究對(duì)象，對(duì)患者資料進(jìn)行分析，以冠脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)判定左冠狀動(dòng)脈夾角近段管腔狹窄情況，將患者分為狹窄組(93例)和非狹窄組(107例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡38～81歲；冠心病診斷依據(jù)《臨床冠心病診斷與治療指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；2周內(nèi)分別接受冠脈造影、CCTA檢查；圖像資料、一般資料完整；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆、精神病患者；惡性腫瘤疾病者；心臟瓣膜疾病、起搏器植入、病毒性心肌炎等患者；腦血管疾病患者；對(duì)造影劑具有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者。

1.2 方法

1.2.1冠脈造影檢查

采用西門子Artis zee造影機(jī)，股動(dòng)脈穿刺插入6F冠脈造影導(dǎo)管，開展左右冠狀動(dòng)脈造影，使用非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/mL)，選擇6個(gè)體位投照左冠狀動(dòng)脈，2個(gè)體位投照右冠狀動(dòng)脈，兩名影像學(xué)醫(yī)生開展獨(dú)立閱片評(píng)價(jià)，以直徑最狹窄的投照角度進(jìn)行判定，分析左右冠狀動(dòng)脈及主要分支血管內(nèi)徑情況，意見不一致時(shí)經(jīng)討論統(tǒng)一達(dá)成一致。

1.2.2CCTA檢查

西門子Flash雙源螺旋CT掃描裝置開展檢查，管電壓：120 kV，管電流：350～450 mA，層厚：0.5 mm，掃描準(zhǔn)直器寬度：64×0.5 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.40 s/圈，矩陣：512×512。對(duì)比劑選擇碘海醇(350 mgI/mL)，總量50～90 mL，流率5 mL/s，掃描前5 min患者常規(guī)含服硝酸甘油2.5～5.0 mg。由兩名5年以上影像工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生開展診斷，存在意見不一致時(shí)兩人商定后確定診斷結(jié)果。

1.2.3左冠狀動(dòng)脈夾角近段管腔病變分型及斑塊性質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)

本研究主要針對(duì)最近的三段管腔(左冠狀動(dòng)脈主干、左前將支近段、左旋支近段)進(jìn)行分析。病變分型：Ⅰ級(jí)為無斑塊，Ⅱ級(jí)為檢查發(fā)現(xiàn)非梗阻性斑塊，Ⅲ級(jí)為上述三段管腔中有一處發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊形成，Ⅳ級(jí)為梗阻性粥樣硬化斑塊形成，左冠狀動(dòng)脈主干受累或者累積2段以上的血管。斑塊性質(zhì)分型：Ⅰ型為無斑塊；Ⅱ型為發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊，斑塊CT值低于對(duì)比劑充填管腔；Ⅲ型為發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊，斑塊CT值>220 HU；Ⅳ型為混合斑塊形成，斑塊CT值為130 HU，鈣化量占斑塊的比例<50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

狹窄組患者的吸煙率，飲酒率，高血壓患病率，冠心病家族史，血清TG、LDL-C、hs-CRP、FPG、HbA1c水平均高于非狹窄組(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 兩組患者的左冠狀動(dòng)脈夾角、管腔直徑、管腔截面積比較

狹窄組患者的左冠狀動(dòng)脈夾角大于非狹窄組，狹窄組的左冠狀動(dòng)脈管腔直徑、管腔截面積小于非狹窄組(P<0.05)。見表2。

表2 左冠狀動(dòng)脈夾角、管腔直徑、管腔截面積比較

2.3 不同病變分型患者左冠狀動(dòng)脈夾角、管腔直徑、管腔截面積測(cè)定值比較

狹窄組患者中，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病變患者左冠狀動(dòng)脈夾角隨著病變分型逐漸增大，左冠狀動(dòng)脈管腔直徑、管腔截面積隨之逐漸減小，組間兩兩比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同左冠狀動(dòng)脈夾角近段管腔病變分型患者相關(guān)參數(shù)比較

2.4 不同斑塊性質(zhì)患者左冠狀動(dòng)脈夾角、管腔直徑、管腔截面積測(cè)定值比較

狹窄組患者中，Ⅱ型斑塊患者左冠狀動(dòng)脈夾角小于Ⅲ型、Ⅳ型患者，Ⅱ型斑塊患者左冠狀動(dòng)脈管腔直徑、管腔截面積大于Ⅲ型、Ⅳ型患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同斑塊性質(zhì)患者相關(guān)參數(shù)比較

2.5 狹窄組患者左冠狀動(dòng)脈夾角與管腔直徑、管腔截面積測(cè)定值的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示,左冠狀動(dòng)脈夾角與管腔直徑、管腔截面積測(cè)定值均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.548、-0.461，P<0.05)。

2.6 左冠狀動(dòng)脈夾角診斷左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄價(jià)值

受試者操作特征(ROC)曲線分析顯示，狹窄組患者左冠狀動(dòng)脈夾角診斷左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄的ROC曲線下面積(AUC)為0.894，診斷靈敏度為81.36%，特異度為83.55%，左冠狀動(dòng)脈夾角臨界值為81.3°。

2.7 左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄的多因素分析

多因素分析結(jié)果見表5。以患者是否發(fā)生左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄作為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的吸煙率、左冠狀動(dòng)脈夾角等作為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：患者吸煙、合并高血壓、冠心病家族史、血清TG增高、hs-CRP增高、FPG增高、左冠狀動(dòng)脈夾角>81.3°是發(fā)生左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，血清HDL-C水平增高可降低患者發(fā)生狹窄風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。

表5 Logistic多因素分析結(jié)果

2.8 典型病例影像圖

某男性冠心病患者，病史2年，長(zhǎng)期使用阿司匹林、降血脂藥物治療，因病情加重入院，接受CCTA檢查后證實(shí)為左冠狀動(dòng)脈狹窄。見圖1。

圖1 CCTA測(cè)定冠心病患者左冠狀動(dòng)脈夾角

3 討論

冠心病是世界范圍內(nèi)對(duì)人類生命安全威脅嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，冠心病早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善患者預(yù)后、降低患者死亡率具有重要意義，早期明確病變并開展積極的治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大，同時(shí)可以顯著提高患者的生活質(zhì)量[5]。冠狀動(dòng)脈左主干分叉病變藥物治療效果不佳，主要同解剖位置有關(guān)，冠脈左主干相對(duì)來說較短粗但是左前降支和左回旋支提供了心臟70%血液供應(yīng)，一旦出現(xiàn)血流中段患者預(yù)后不佳[6,7]。傳統(tǒng)的研究認(rèn)為冠脈造影是識(shí)別冠脈左主干分叉部位的狹窄金標(biāo)準(zhǔn)，可以為臨床診斷提供相應(yīng)的依據(jù)，但是由于解剖位置特殊性一旦呈現(xiàn)彌漫性病變時(shí)由于缺少參照或處于臨界病變時(shí)評(píng)價(jià)分叉病變程度并不準(zhǔn)確，而且操作者不同會(huì)造成對(duì)同一病變的嚴(yán)重程度判斷導(dǎo)致結(jié)果受到主觀因素影響[8]。

多層螺旋CT利用CT值變化與面積變化可以獲取鈣化計(jì)分，分辨不同動(dòng)脈節(jié)段斑塊性質(zhì)，因此可以提供診斷依據(jù)，同時(shí)為開展治療提供相關(guān)數(shù)據(jù)[9,10]。本研究中發(fā)現(xiàn)狹窄組的左冠狀動(dòng)脈夾角大于非狹窄組，狹窄組的左冠狀動(dòng)脈管腔直徑、管腔截面積平均值小于非狹窄組，提示存在左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄患者左冠狀動(dòng)脈夾角、管腔直徑、管腔截面積會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，有助于臨床進(jìn)行辨別，而且隨著患者病變分級(jí)的增加左冠狀動(dòng)脈夾角逐漸增大，左冠狀動(dòng)脈管腔直徑、管腔截面積平均值逐漸減小。有報(bào)道指出分叉角度對(duì)血流剪切力產(chǎn)生影響，因此對(duì)斑塊形成會(huì)產(chǎn)生一定的作用，分叉角度越小血流中就會(huì)形成穩(wěn)定的層流，而當(dāng)分叉角度增加會(huì)出現(xiàn)湍流，血流剪切力降低，因此對(duì)于板塊形成的好發(fā)部位可以提供相應(yīng)證據(jù)，同本研究結(jié)果一致[10]。

本研究還分析了影響冠心病患者左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄發(fā)生的影響因素，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者吸煙、合并高血壓、冠心病家族史、血清TG增高、HDL-C增高、hs-CRP增高、FPG增高、左冠狀動(dòng)脈夾角>81.3°是發(fā)生左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清HDL-C增高可降低患者發(fā)生左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，提示存在左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄患者影響因素較多，臨床應(yīng)引起重視。吸煙一直是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，煙草中含有一氧化碳會(huì)間接造成細(xì)胞組織缺氧，煙草中尼古丁成分可以對(duì)交感神經(jīng)起到興奮作用，心肌耗氧量增加，紅細(xì)胞的攜氧能力下降，引發(fā)粥樣硬化改變，同時(shí)還可以促進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂。高血壓同樣是重要的危險(xiǎn)因素，世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)一半左右的冠心病是歸因于高血壓，有報(bào)道指出高血壓患病群體左冠狀動(dòng)脈分叉夾角近段管腔發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的概率為非高血壓人群的1.5倍[11]。本研究中左冠狀動(dòng)脈夾角>81.3°是發(fā)生左冠脈分叉病變的高危因素，左冠狀動(dòng)脈存在一個(gè)較短的主干，在左冠狀動(dòng)脈主干后迅速分為左前降支與左旋支，并在左前降支與左旋支之間形成一個(gè)夾角，分叉角存在會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，特別是存在時(shí)間平均剪切應(yīng)力降低以及剪切應(yīng)力梯度升高會(huì)導(dǎo)致局部血管管壁粥樣硬化斑塊形成[12]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同斑塊性質(zhì)患者分型研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型斑塊患者左冠狀動(dòng)脈夾角小于Ⅲ型、Ⅳ型患者，Ⅱ型斑塊患者左冠狀動(dòng)脈管腔直徑、管腔截面積平均值大于Ⅲ型、Ⅳ型患者，提示通過對(duì)左冠狀動(dòng)脈夾角、管腔直徑、管腔截面積進(jìn)行分析有助于了解斑塊性質(zhì)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)狹窄組患者左冠狀動(dòng)脈夾角與管腔直徑、管腔截面積測(cè)定值均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，繪制ROC曲線分析左冠狀動(dòng)脈夾角診斷左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄具有較好的靈敏性和特異性。本研究分析CCTA測(cè)量分叉角度證實(shí)了分叉角度與分叉處管腔狹窄度具有相關(guān)性，通過直接測(cè)量管腔直徑與分叉角度相結(jié)合，冠狀動(dòng)脈CTA診斷分叉病變效果較好，同時(shí)還可以了解斑塊性質(zhì)，對(duì)分叉病變進(jìn)行評(píng)估。但是本研究病例數(shù)較少，分叉角度之間的變異范圍較大，可能不足以代表總體水平，需要更全面、大樣本的研究加以補(bǔ)充和證實(shí)，同時(shí)對(duì)于臨界管腔狹窄的病例，利用分叉角度評(píng)估分叉病變的診斷意義還需要通過后續(xù)的研究來證實(shí)。

綜上所述，冠心病患者左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄受到多種因素的影響，其中左冠狀動(dòng)脈夾角增大(>81.3°)可明顯增大其風(fēng)險(xiǎn)，采用CCTA檢測(cè)左冠狀動(dòng)脈夾角對(duì)于預(yù)測(cè)和診斷左冠狀?yuàn)A角近段管腔狹窄具有較高的臨床價(jià)值。