徐同毅 顏廷權(quán) 黎 濤 范韶瑋 李 浩 徐連彬

肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)是1種具有磨玻璃樣陰影(ground-glass opacity，GGO)結(jié)節(jié)，是指CT上表現(xiàn)為界限清楚或不清楚的局限性肺密度增加伴云霧狀密度的陰影，可見到其內(nèi)走形的氣管、血管束和小葉間隔，其病理表現(xiàn)為上皮細(xì)胞增殖、肺泡內(nèi)含氣量下降、肺泡間隔增厚、肺泡內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增加等。按照結(jié)節(jié)內(nèi)含有實(shí)性成分的少分為單純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule，mGGN)。研究發(fā)現(xiàn)，部分侵襲性肺腺癌和肺部良性病變的患者在胸部CT影像上均可見GGN[1]。此類結(jié)節(jié)并非1種特征性征象，它可以出現(xiàn)在浸潤(rùn)肺腺癌、微浸潤(rùn)肺腺癌、原位腺癌和非典型腺瘤樣增生患者中，也可以出現(xiàn)在隱球菌病、慢性炎癥、結(jié)核病或肺纖維化肺等肺部良性病變患者。因此診斷難度較大，往往許多患者在確診時(shí)已失去了最佳治療時(shí)機(jī)，并且有部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)常常會(huì)被誤診，導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)誤性治療。本文就2019年10月至2020年10月期間，在我院就診的55例肺GGN并有明確病理診斷的患者作為對(duì)象，分析良惡性肺GGN通過高分辨薄層CT( hign resolution CT，HRCT)影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值?，F(xiàn)將此部分病例報(bào)告如下，旨在對(duì)GGN更好的鑒別診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2019年10月至2020年10月期間在我院發(fā)現(xiàn)并經(jīng)確診的55例肺GGN患者作為分析對(duì)象，其中男性31例，女性24例，年齡38～77歲，平均年齡(53.21±12.42)歲。采集吸煙史和惡性腫瘤家族史。全部患者均經(jīng)HRCT發(fā)現(xiàn)有肺部GGN征象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；均在來院時(shí)接受高分辨CT檢查，且影像學(xué)資料完整；全部患者均接受手術(shù)或穿刺活檢處理并有明確的病理診斷；②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身腫瘤疾病患者；肺磨玻璃結(jié)節(jié)病灶未接受手術(shù)與穿刺活檢病理學(xué)確診的患者；影像學(xué)檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[2]；雙肺內(nèi)多發(fā)GGN患者及高分辨CT圖像質(zhì)量不佳影響觀察者。研究全程接受海軍第九七一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督，病歷及影像學(xué)資料的采集閱覽均獲得患者本人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查方法 采用Aquilion 640層CT掃描機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行雙肺高分辨CT掃描，掃描范圍從肺尖至雙肺底，深吸氣后屏氣一次性掃描。檢查條件:管電壓120 kV，管電流為自動(dòng)選擇(范圍80～200 mA)，原始采集層厚0.625 mm，常規(guī)掃描層厚5 mm，螺距1.0，肺窗:窗位-700 Hu，窗寬1000 Hu，縱隔窗:窗位40 Hu，窗寬350 Hu。掃描后重建成1.0～1.25 mm的薄層圖像，傳至PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像分析。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片，根據(jù)多平面重組和最大強(qiáng)度投影重組影像分析病灶分布、病灶影像等表現(xiàn)。

1.2.2 影像學(xué)觀察指標(biāo) 影像學(xué)特征指的是HRCT檢查結(jié)果中GGN形狀(不規(guī)則、圓形/橢圓形)、直徑(病灶橫斷截面最大徑)、密度是否均勻、是否有毛刺征、是否有空泡征、是否有分葉征、是否有胸膜凹陷征、是否有血管集束征、是否有支氣管充氣征和平均CT值[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

55例患者經(jīng)手術(shù)與穿刺活檢證實(shí)惡性34例，惡性率為61.8%；34例惡性結(jié)節(jié)中26例經(jīng)手術(shù)病理確診，8例經(jīng)穿刺活檢明確，其中原位腺癌7例，微浸潤(rùn)腺癌12 例，浸潤(rùn)性腺癌13例，鱗癌2例。21例為良性病變，經(jīng)手術(shù)病理確診的15例，經(jīng)穿刺活檢明確的6例，疾病類型包括結(jié)核病 6 例，慢性炎性病變(包括機(jī)化性肺炎、炎性肉芽腫)8例，真菌感染(包括隱球菌病和曲霉菌病)7例。

2.2 良、惡性肺GGN的一般資料和HRCT檢查結(jié)果單因素分析

結(jié)果分析顯示：年齡、吸煙指數(shù)、惡性腫瘤家族史、GGN病變最大徑、毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管充氣征和CT值11項(xiàng)影響因素在良、惡性肺GGN比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中吸煙指數(shù)、GGN病變最大徑、分葉征、血管集束征和CT值5項(xiàng)比較差異更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 良、惡性肺GGN一般資料和HRCT檢查結(jié)果單因素分析(例，%)

2.3 良、惡性肺GGN影響因素的多因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡偏大、吸煙史、毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值是惡性肺GGN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 良、惡性肺GGN影響因素的多因素分析

3 討論

目前肺癌已成為臨床上最常見的惡性腫瘤之一，是全球病死率最高的惡性腫瘤，5年生存率約為16%，然而早期肺癌術(shù)后生存率可達(dá)到80%[4]，早期診斷顯得尤為重要，其中肺GGN因?yàn)槠湫螒B(tài)的特殊性，加之早期臨床癥狀不明顯，臨床診斷存在很多難點(diǎn)，常延誤病情和治療時(shí)機(jī)[5-6]。因此詳細(xì)分析肺 GGN影像對(duì)判斷良惡性有重要價(jià)值。而以GGN為表現(xiàn)的早期肺癌代謝率低，PET/CT或腫瘤標(biāo)志物較難鑒別，也有報(bào)道利用MRI檢查，但鑒別效能不理想[7]，CT引導(dǎo)下穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查，也存在檢出率、敏感度低的問題[8]。

本研究通過對(duì)一般資料和HRCT檢查結(jié)果進(jìn)行分析表明，在年齡、吸煙指數(shù)、惡性腫瘤家族史方面，惡性肺GGN患者相對(duì)良性肺GGN均增高。對(duì)胸部HRCT影像學(xué)特征分析，惡性肺GGN的毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管充氣征發(fā)生率明顯高于良性肺GGN患者，而且病變最大徑和CT值也高于良性肺GGN，這與既往在惡性肺GGN的分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征和支氣管充氣征等研究方面是相符的[9-11]。有研究也指出病灶直徑與CT值是預(yù)測(cè)肺腺癌浸潤(rùn)程度的重要征象，且二者聯(lián)合診斷效能更佳[12]。肺部出現(xiàn)mGGN常常提示與肺部腫瘤相關(guān)，并提示病變?yōu)樵缙赱13-14]，既往研究表明病灶的實(shí)性成分與GGN的浸潤(rùn)性直接相關(guān)[15-17]。而本研究結(jié)果顯示GGN的密度在良、惡性GGN比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究的樣本量較小相關(guān)。在未來的研究中注意此方面的研究。

本研究對(duì)單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡偏大、吸煙史、毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值是惡性肺GGN的危險(xiǎn)因素。毛刺征則是腫瘤生長(zhǎng)過程中隨著浸潤(rùn)程度加深，浸潤(rùn)部分對(duì)周圍組織牽拉，而逐漸形成的征象。分葉征是由于腫瘤生長(zhǎng)過程中各方向生長(zhǎng)速度不同或分化不均一而形成的征象，更多提示結(jié)節(jié)內(nèi)部異質(zhì)性。胸膜凹陷征是腫瘤生長(zhǎng)過程中纖維組織牽拉臨近的胸膜形成，與結(jié)節(jié)胸膜距離以及結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性相關(guān)。本研究與Li等對(duì)GGN影像學(xué)檢查顯示分葉征可提示惡性可能的研究相符[18]。YANG等[19]研究發(fā)現(xiàn)惡性GGN同時(shí)擁有分葉征和毛刺的邊緣特征，且分葉征和毛刺征相比惡性風(fēng)險(xiǎn)更高，與本研究的結(jié)果一致，提示分葉征和毛刺征可以作為鑒別良、惡性病變的影像征象，在提示肺GGN 惡性傾向上有一定的指導(dǎo)意義。有研究報(bào)道，空泡征的出現(xiàn)幾率與惡性腫瘤病理分級(jí)呈正相關(guān)性，對(duì)早期肺癌有診斷價(jià)值[20]。在血管集束征的研究方面，Godoy等[21]利用HRCT重建技術(shù)觀察到GGN周圍血管代償性增粗、增生和病灶區(qū)，與本研究結(jié)果相符。盡管本研究結(jié)果顯示家族腫瘤史、GGN最大徑和支氣管充氣征、不是良、惡性肺 GGN鑒別的影響因素，但臨床上仍需對(duì)這些因素要加以足夠重視，而相關(guān)結(jié)果也需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

炎性病變雖也可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣多模糊不清，因?yàn)檠仔圆∽兺ㄟ^肺泡壁向周圍擴(kuò)散沒有明顯邊界，對(duì)于 CT 檢查誤診的良性病變，對(duì)比分析各類病變的 CT 診斷結(jié)果，部分炎性病變伴有惡性腫瘤相似的HRCT表現(xiàn)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征和支氣管充氣征等，極易誤診，在采取手術(shù)和穿刺等有創(chuàng)治療檢查之前必須慎重評(píng)估，需在臨床診斷時(shí)充分結(jié)合患者情況和其他輔助診斷避免誤診。

綜上所述，本研究對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)為肺GGN的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)于年齡偏大、有吸煙史的患者且胸部HRCT影像表現(xiàn)有毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值時(shí)應(yīng)高度懷疑惡性GGN可能，能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)肺GGN的良、惡性性質(zhì)做出相對(duì)正確判斷，可以作為重要影像學(xué)特征為臨床鑒別診斷提供指導(dǎo)。但是部分良性GGN也會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)，因此要密切隨訪，充分結(jié)合患者情況和其他輔助檢查進(jìn)行綜合性分析以避免誤診，必要時(shí)也可行外科手術(shù)治療。