陳穎　王子涵　羅靜　薛崇祥　黃力

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;骨關(guān)節(jié)炎;單膝病變;病案;文獻復(fù)習(xí)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身免疫性疾病，可見關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥及增生，侵犯并破壞關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊及韌帶、肌腱等周圍組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失，具有較高的致殘率[1-2]。筆者總結(jié)1例單側(cè)膝關(guān)節(jié)受累的RA合并骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthrosis，OA）患者的診療過程，以期提高臨床醫(yī)師對本病的認識，減少誤診、誤治。

1 病例資料

患者，女，67歲，2021年3月2日初診。以右膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重1年為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)間斷性鈍痛，站立、長時間行走和上下樓梯后疼痛加重，休息后和夜間疼痛不明顯。晨起明顯感覺膝關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，僵硬時間< 30 min，活動后好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)病時無發(fā)熱，無腰痛及雙下肢放射痛，無下肢腫脹。近1年來右膝關(guān)節(jié)癥狀明顯加重，休息后輕度緩解，夜間感明顯疼痛，上下樓梯困難，久立后疼痛加重，無痛行走距離< 100 m，予口服止痛藥物及理療后效果不佳。既往無膝關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史，無腫瘤病史，無膝骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常。

?？茩z查：患者痛性跛行步態(tài)，拄拐入病房，右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，右膝關(guān)節(jié)可見屈曲畸形，未見局部腫塊，皮膚表面未見潰瘍、手術(shù)瘢痕、股四頭肌萎縮等。右膝局部皮膚溫度稍高，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙均壓痛（+），髕上囊壓痛（-），右下肢股四頭肌及脛前肌肌力V級。右下肢活動痛性受限，屈110°，伸5°。雙下肢等長，大腿周徑基本等長。特殊檢查見右膝浮髕試驗（-），右膝Mcmurray試驗（+），右膝抽屜試驗及Lachman試驗（-），雙膝Apley研磨試驗（-），雙膝內(nèi)、外側(cè)方應(yīng)力試驗（-）。

入院后完善輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)X線示雙膝關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生變尖，呈唇樣改變，髁間隆突及髕骨緣變尖，右膝關(guān)節(jié)間隙變窄。右膝關(guān)節(jié)MRI示右膝退行性骨關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)面下多發(fā)骨髓水腫;右側(cè)內(nèi)、外側(cè)半月板變窄、變性，部分前腳顯示不清;右膝后交叉韌帶損傷;右膝關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚，滑膜炎。膝關(guān)節(jié)超聲示雙膝骨關(guān)節(jié)病，右側(cè)為著，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，半月板接近消失，右側(cè)交叉韌帶退變，右膝積液。2021年3月3日血常規(guī)示：白細胞總數(shù)6.22×109·L，單核細胞百分比10.9%，血紅蛋白127 g·L，血小板218×109 ·L。C反應(yīng)蛋白（CRP）1.63 mg·dL，紅細胞沉降率（ESR）48 mm·h，肝腎功能未見明顯異常。

入院初步診斷：右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎。鑒于CRP、ESR較正常值升高2倍以上，且已排除其他感染性疾病，考慮患者可能存在自身免疫性疾病，進一步完善相關(guān)實驗室檢查。2021年3月5日查CRP 1.79 mg·mL，ESR 58 mm·h，類風(fēng)濕因子（RF）228.0 IU·mL，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）33.6 IU·mL。RA抗體譜：抗角蛋白抗體（AKA）陽性，抗核周因子抗體（APF）陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）697 U·mL，抗核抗體譜（-）。修正診斷：右側(cè)膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨關(guān)節(jié)炎。給予復(fù)方倍他米松注射液（1 mL，立即肌內(nèi)注射）和雷公藤多苷片（每次20 mg，每日3次，口服）治療。

2021年3月7日復(fù)查CRP 0.53 mg·mL，ESR 62 mm·h，RF 249.0 IU·mL，治療有效。次日行右側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及髁間窩滑膜增生、充血、壞死，為RA改變特征。術(shù)中留取灰黃、灰褐色、膝關(guān)節(jié)滑膜碎組織，總體積6 cm×5 cm×2 cm，質(zhì)軟-韌，病理結(jié)果回報示送檢增生滑膜組織間質(zhì)內(nèi)見多量淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤，小血管增生，局灶見含鐵血管黃素沉積。免疫組化結(jié)果示CK（AE1/AE3）（-），KP-1（+），LCA（+），CD38（+），CD34（血管+）。確診后規(guī)范用藥方案，予雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片抗風(fēng)濕治療，洛索洛芬鈉片等對癥治療。同時進行系統(tǒng)功能康復(fù)治療，包括健康教育、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度（AROM）訓(xùn)練、平衡功能、步態(tài)訓(xùn)練及日常活動訓(xùn)練等。出院后

1個月門診復(fù)查患者各項實驗室指標趨于正常，疾病活動得到控制，手術(shù)切口愈合及右膝功能恢復(fù)良好，病情好轉(zhuǎn)。

2 討 論

臨床上，大多數(shù)RA患者起病隱匿，典型表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)均可受到侵犯，但以指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最常見[3]。以單個大關(guān)節(jié)發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)，且不伴有小關(guān)節(jié)病變及其他自身免疫系統(tǒng)癥狀的RA病例罕見。雖然如此，臨床上首次因大關(guān)節(jié)腫痛，而無明顯小關(guān)節(jié)癥狀就醫(yī)者仍應(yīng)考慮RA存在的可能。按照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的RA診斷標準[4]，很多臨床表現(xiàn)不典型的RA患者得不到早期診治，從而延誤病情，尤其是單關(guān)節(jié)發(fā)病的RA早期診斷更為困難。但考慮到RA多導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)永久不可逆改變，總結(jié)單個大關(guān)節(jié)受累RA的發(fā)病特點，早期明確診斷，對RA患者的遠期預(yù)后有積極意義[5]。

回顧本例患者，具有以下特點：①臨床表現(xiàn)方面，本例患者為中老年女性，既往沒有其他中小關(guān)節(jié)RA的相關(guān)表現(xiàn);病變出現(xiàn)在單側(cè)負重大關(guān)節(jié)，為右膝;右膝關(guān)節(jié)雖有晨僵，但持續(xù)時間小于半小時且患者自述無自身免疫病的家族遺傳史。②血清實驗室指標結(jié)果方面，患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)未見明顯異常（白細胞未見明顯升高），ESR、CRP均明顯升高，繼查RF、AKA、APF、抗CCP抗體均為陽性。③影像學(xué)表現(xiàn)方面，X線雖表現(xiàn)為右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生，髁間隆突及髕骨緣變尖等OA典型特點，但右膝關(guān)節(jié)間隙狹窄值得重視。一項RA膝關(guān)節(jié)病變的X線影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)RA患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙不同程度均勻狹窄[6]，而OA組主要顯示不對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄，以內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙為重。這一特點對兩者有明顯的鑒別診斷意義。從本例患者膝關(guān)節(jié)X線來看，右膝關(guān)節(jié)雙側(cè)間隙狹窄較均勻，對于這種膝兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙較均勻的輕至中度狹窄，關(guān)節(jié)緣輕度增生，未見明顯侵蝕者，僅通過X線診斷有一定困難，但仍應(yīng)考慮RA累及可能。MRI、高頻超聲等檢查方式在診斷早期RA滑膜增生、骨侵蝕等方面的效能與X線相比更具優(yōu)勢，且高頻超聲在關(guān)節(jié)積液的診斷上優(yōu)于MRI[7-8]。本例患者MRI中骨髓水腫、右膝后交叉韌帶損傷、滑膜增厚、滑膜炎和超聲右膝積液等表現(xiàn)，更加支持RA的影像學(xué)診斷。④大體標本特征方面，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)內(nèi)髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及髁間窩滑膜增生、充血、壞死，且患者關(guān)節(jié)面破壞，符合RA病理變化特點。⑤病理表現(xiàn)方面，本例患者與MENG等[9]總結(jié)的26份RA膝關(guān)節(jié)標本特點相似，均發(fā)現(xiàn)滑膜炎，其中內(nèi)膜細胞增生、淋巴細胞和漿細胞浸潤是其特征病理表現(xiàn)。同時，結(jié)合既往研究中CD38在淋巴細胞表達頻數(shù)與CRP、疾病活動指數(shù)（DAS28-CRP）呈線性正相關(guān)[10]，分析本例患者膝關(guān)節(jié)滑膜病理及免疫組化特征，可初步判斷此時患者右膝RA處于活動期。綜合上述5個方面的臨床資料，本例患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)RA合并OA診斷明確。

因缺乏臨床表現(xiàn)和小關(guān)節(jié)超聲結(jié)果等證據(jù)，本例患者身體其他部位的關(guān)節(jié)是否受累未能明確。

一項研究曾提出，RA多為雙側(cè)對稱性發(fā)病，即使有時臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)[11]，但從組織學(xué)角度來看，RA還是雙側(cè)的。目前尚不能確定本例患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)是否隱匿發(fā)病，這雖對于臨床治療方案無明顯影響，但仍值得思考，需在日后長期隨訪中觀察其是否出現(xiàn)RA癥狀，同時監(jiān)測ESR、CRP、RF等病情活動指標變化。

本病例提示在臨床上接診單個膝關(guān)節(jié)病變患者時，需首先明確診斷，詳細完善臨床病史采集、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，以期盡早鑒別臨床不典型RA，并進行針對性的治療，避免誤診、誤治，早日減輕患者痛苦，減少醫(yī)療資源浪費。

參考文獻

[1] MCCONKEY B，DAVIES P，CROCKSON RA，et al.Dapsone in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2017，19（5）：25-40.

[2] 沈毅弘，劉藝祥.手術(shù)治療5例晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并前足畸形患者的近期臨床療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（6）：34-36.

[3] 栗占國，張奉春，曾小峰，等.風(fēng)濕免疫學(xué)[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2017：1089.

[4] CLEGG DO，WARD JR.Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis[J].Scand J Rheumatol Suppl，1987，65（1）：3-11.

[5] 馬鵬程，王鋼，田杰祥，等.基于影像學(xué)CT檢查探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞與類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體相關(guān)性的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（6）：69-72.

[6] 胡敬宏，劉秀華，顧雯燁.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的X線影像學(xué)研究[J].上海醫(yī)藥，2017，38（22）：18-20.

[7] 胡小麗，劉嬋，謝瑾，等.早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高頻超聲、X線及MRI診斷效能研究[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（6）：150-152.

[8] 李慧，魏華，李翠蓉，等.應(yīng)用腕膝關(guān)節(jié)超聲評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動價值[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（11）：29-34.

[9] MENG XH，WANG Z，ZHANG XN，et al.Rheumatoid arthritis of knee joints：MRI-pathological correlation[J].Orthop Surg，2018，10（3）：247-254.

[10] 潘文萍.CD38分子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表達和作用機制研究[D].濟南：山東大學(xué)，2017.

[11] HAMMOUDEH M，KHAN MA，KUSHNER I.Unilateral rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1981，24（9）：1218.

收稿日期：2022-02-03;修回日期：2022-03-19