郭斌斌

【摘 要】 津液不足是干燥綜合征的中心環(huán)節(jié)，但細(xì)究有津液的絕對(duì)不足和相對(duì)不足。對(duì)于前者，于靜教授通過直補(bǔ)陰液、兼補(bǔ)氣血、清解燥毒諸法以滋源固本、治標(biāo)節(jié)流。對(duì)于后者，通過活血散瘀、調(diào)氣化濕、通暢三焦諸法以通達(dá)氣機(jī)、敷布津液。多法并舉，臨床多有良效。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;燥痹;甘寒養(yǎng)陰;燥毒;活血散瘀;痰濕;分部用藥;于靜

于靜教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，遼寧省青年名中醫(yī)，金明秀名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)副秘書長(zhǎng)兼常務(wù)委員等，從事風(fēng)濕病臨床診治工作20余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以分泌腺受累為主的自身免疫性疾病。SS多數(shù)患者累及淚腺、唾液腺，臨床以口干、眼干為主要特征，預(yù)后尚可;但部分患者多臟器、多系統(tǒng)受累，病情較重。目前，我國(guó)SS發(fā)病率為0.33%～0.77%[1]。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者病因不明，目前研究表明與遺傳、感染、激素水平等相關(guān);后者多繼發(fā)于其他診斷明確的結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。西醫(yī)學(xué)通過一系列生化、免疫、影像、病理檢查可以診斷，但尚無特效療法。SS屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”“燥證”“虛勞”“渴證”等范疇。于靜教授長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合診療風(fēng)濕病，多有良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將于靜教授治療SS用藥規(guī)律總結(jié)如下。

1 直補(bǔ)陰液以生津潤(rùn)燥

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》指出：“燥勝則干。”

《素問·至真要大論篇》曰：“燥者濡之?！眱烧吆?jiǎn)明扼要地指出了SS的疾病特點(diǎn)和治療原則。臨床中，于靜教授擅用甘寒養(yǎng)陰、酸甘化陰、咸寒育陰等法，以直補(bǔ)陰液、生津潤(rùn)燥，為本病正治之法。

甘寒養(yǎng)陰可生津清熱，本法由后世溫病學(xué)派提出，其中以沙參麥冬湯、益胃湯為代表方。陳湘君[2]指出，甘寒養(yǎng)陰法可貫穿于SS治療的始終，且尤其適用于疾病早期。于靜教授依據(jù)經(jīng)典，取其精義，臨床多用北沙參、麥冬、黃精、石斛四藥為養(yǎng)陰潤(rùn)燥之主藥，用量多在20～30 g。四味藥甘、苦，性微寒，多歸肺脾胃之經(jīng)，合用甘涼柔潤(rùn)，既養(yǎng)肺胃之陰液以治其本，又兼清肺胃之燥熱以治其標(biāo)，深合本病病機(jī)[2]。

酸甘化陰可潤(rùn)燥斂津，本法最早見于《傷寒論》記載的芍藥甘草湯。于靜教授多以白芍、烏梅配北沙參、麥冬、黃精、石斛、生甘草，取酸甘相合之意以滋養(yǎng)陰液。酸甘相伍，一滋一斂，相互協(xié)同，既可以養(yǎng)陰生津，所謂“酸得甘助而生陰”，也可斂陰固津，防止津液耗散過多。有關(guān)這一點(diǎn)，《注解傷寒論》提到：“芍藥之酸收，斂津液而益榮?！爆F(xiàn)代研究表明，白芍提取物白芍總苷具有顯著的抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[3]，其現(xiàn)代制劑白芍總苷膠囊已廣泛應(yīng)用于臨床。

咸寒育陰可滋補(bǔ)肝腎，本法當(dāng)以吳鞠通的加減復(fù)脈湯系列最具有代表性?！澳I主五液”[4]，腎水素虧，燥痹日久，必有下劫肝腎之陰的趨勢(shì)。臨床若已見腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、唾少齒枯、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等真陰耗傷的表現(xiàn)，于靜教授在滋養(yǎng)肺胃之陰的同時(shí)，多用熟地黃、山萸肉、牡蠣等藥滋補(bǔ)下焦肝腎真陰，壯水之源。若病尚輕淺，真陰虧耗之癥不顯，亦需時(shí)時(shí)調(diào)補(bǔ)肝腎，有“先安未受邪之地”之義。同時(shí)可加用菟絲子15 g，本品性溫不燥，平補(bǔ)陰陽(yáng)，偏于補(bǔ)陽(yáng)，有助氣化，有陽(yáng)中求陰之義。

2 兼補(bǔ)氣血以滋養(yǎng)津液

津、氣、血三者同源，互生互化。燥痹日久，必及氣血，細(xì)究大抵可分為兩類：氣血虧虛及氣滯血瘀。西醫(yī)學(xué)研究表明，SS累及血液系統(tǒng)亦不少見，多表現(xiàn)為溶血性貧血，臨床見一派氣血兩虛之象，如面色萎黃，頭暈心悸，乏力氣短，懶言自汗，脈細(xì)弱等癥。氣血足則津液生，在養(yǎng)陰生津的同時(shí)兼顧補(bǔ)益氣血，于靜教授多配黃芪、黃精、當(dāng)歸等藥?！侗静菟急驿洝吩疲骸皟?nèi)經(jīng)三焦為水道，膀胱為水府，黃芪從三焦直升至肺，鼓其陽(yáng)氣，疏其壅滯。肺得以通調(diào)水道，陰氣大利，此實(shí)黃芪之長(zhǎng)技?！庇陟o教授取黃芪一可補(bǔ)脾益氣，氣津互生;二可疏浚水道，促進(jìn)津液輸布而上潤(rùn)清竅。黃精養(yǎng)胃陰，在潤(rùn)心肺的同時(shí)可兼補(bǔ)脾氣，為氣陰雙補(bǔ)之良藥。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，為補(bǔ)血之要藥，兼有活血調(diào)經(jīng)、潤(rùn)腸通便之功，補(bǔ)血?jiǎng)t生津，活血可通痹，性雖溫卻質(zhì)潤(rùn)不助燥。

3 清解燥毒以治標(biāo)熱

清·尤在涇《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！薄端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸霸锸⒉灰?，醞釀成毒，煎灼津液，陰損益燥?！闭f明毒作為一種病理產(chǎn)物，有兩個(gè)基本特點(diǎn)：感邪熾盛迅猛、蘊(yùn)結(jié)積聚不解[5]。燥邪熾盛，久蘊(yùn)不解，必生燥毒。燥毒者，可傷陰耗津，程度雖較火熱之毒輕淺，但極易化熱成火。從臨床特點(diǎn)來看，燥毒致病，病程多長(zhǎng)，病勢(shì)多重，涉及面廣而預(yù)后多差。輕者燥毒蘊(yùn)結(jié)不解，可見頤頷腫痛;若化生火熱，則口舌生瘡;重者波及營(yíng)血，則斑疹隱隱。急則治

標(biāo)，針對(duì)燥毒浸淫，當(dāng)以清燥解毒這一治法為主，也就是說在清解燥毒的同時(shí)，輔以生津潤(rùn)燥之法。臨床用藥如夏枯草、蒲公英、紫花地丁、黃芩、玄參諸藥。夏枯草辛苦寒，歸肝膽經(jīng)，可消腫散結(jié)，為解頤頷腫痛的引經(jīng)要藥。蒲公英、紫花地丁擅長(zhǎng)清熱解毒，前者散結(jié)消腫之力較強(qiáng)，后者涼血解毒之功較優(yōu)，二藥相配，可增強(qiáng)抗炎止痛、散結(jié)消腫之力[6]。黃芩性苦寒，專入中上二焦，直折火熱之邪。若有入營(yíng)血之勢(shì)，加玄參既可解毒軟堅(jiān)消頤頷腫痛，又可清熱涼血散肌膚斑疹。嚴(yán)重者，可配赤芍、牡丹皮等藥或中西醫(yī)結(jié)合診療。需注意的是，用藥中病即止，不可久服多用。因苦寒易傷脾胃，化燥易傷陰液。

4 活血散瘀以解瘀毒

姜泉[7]認(rèn)為，瘀血作為本病獨(dú)立的重要致病因素，是發(fā)病之關(guān)鍵。陰液暗耗，營(yíng)陰虧虛，則血行滯澀而成瘀;瘀血內(nèi)停，氣機(jī)不暢，則津液不布而成燥，兩者相互影響，互為因果。燥瘀日久化毒，燥、瘀、毒三者交結(jié)不解痹阻于絡(luò)，會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)皮膚紫癜，病理檢查發(fā)現(xiàn)這種紫癜是由血液高黏滯性和免疫復(fù)合物介導(dǎo)的皮膚血管炎聯(lián)合導(dǎo)致的，這類患者多伴有高球蛋白血癥[8]。《血證論》有云：“瘀去則不渴。”于靜教授強(qiáng)調(diào)，臨床治療SS以滋陰生津?yàn)橹饕蝿t，同時(shí)尤當(dāng)重視活血散瘀;若有必要當(dāng)以活血散瘀為主，輔以養(yǎng)陰生津。于靜教授多用雞血藤、川芎、赤芍、牡丹皮活血。雞血藤性溫而不烈，行血散瘀補(bǔ)血，且能舒經(jīng)活絡(luò)，對(duì)于肢體麻木、疼痛因血瘀者尤宜。川芎辛散走竄，為血中氣藥，入氣血二分，既可散瘀血，又可行氣結(jié)。赤芍苦、微寒，牡丹皮苦、辛、微寒，二藥可直入血分涼血散血，防止耗血?jiǎng)友Ｐ枰鞔_的是，本類患者病情較重，單純門診中藥治療困難，為安全起見，多建議患者住院中西醫(yī)結(jié)合治療，方為穩(wěn)妥。

5 調(diào)氣化濕以健脾通痹

脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，可運(yùn)化谷食、水液，然其性喜燥惡濕。養(yǎng)陰藥久用、過用會(huì)滋膩礙胃，使脾胃運(yùn)化失常，氣血津液乏源，痰濕水飲停滯，阻礙津液敷布的通路。故在滋補(bǔ)津液的同時(shí)，加用理氣藥如蘇梗、木香、厚樸等暢達(dá)脾胃氣機(jī)。痰濕作為重要的致痹因素，在本病中也起重要作用。隨著疾病的發(fā)展，臨床可見燥濕相兼為病者，正如石壽棠《醫(yī)原》云：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥?！本唧w表現(xiàn)有三：一者因痰濕阻滯，津液敷布不利，或者久蘊(yùn)化熱，煉灼津液，可見口干、眼干等癥。二者痰濕困阻脾胃，脾胃運(yùn)化失常，臨床可見脘腹痞悶，肢體困重，納呆便溏，舌紅，苔膩少津等癥。三者痰濕流滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，臨床可見關(guān)節(jié)重著腫脹、酸楚疼痛，肢體麻木，屈伸不利等癥。依據(jù)燥濕二邪共同存在、相互依存、互相轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)[9]，于靜教授以化痰除濕、潤(rùn)燥蠲痹為主要治則。臨床多用甘平淡滲之法利濕，用藥如生薏苡仁、茯苓、澤瀉、滑石等。本法淡滲可利濕但無助火傷陰之弊。若痰濁較盛，加陳皮、法半夏化痰除濕;濕熱相合者，加瞿麥、萹蓄清利濕熱，使?jié)駸嶂皬男”阕?關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)不利者，加木瓜、伸筋草、豨薟草、絡(luò)石藤等藥，木瓜酸溫，舒筋化濕;伸筋草長(zhǎng)于舒筋活血，尤宜于關(guān)節(jié)拘急不伸者;豨薟草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，尤宜于濕邪偏盛的關(guān)節(jié)腫痛;絡(luò)石藤性苦微寒，尤宜于風(fēng)濕化熱者。

6 分部辨證以濡諸竅

原發(fā)性SS是以津液虧損為中心環(huán)節(jié)，以口、眼諸竅干燥為常見表現(xiàn)。不同患者臨床表現(xiàn)的干燥部位不同，但仍以口干、眼干較為常見，也較多受到重視。強(qiáng)調(diào)分部辨證，結(jié)合藥物歸經(jīng)理論和現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，隨癥加減，可增強(qiáng)臨床療效。若口干咽燥者，多為肺胃陰傷，“肺經(jīng)之藥多兼走陽(yáng)明，陽(yáng)明之藥多兼走肺也”，故兩者可同治，以甘寒養(yǎng)陰為主;另重用天花粉、烏梅?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“栝樓，苦寒，主消渴?！睆堉倬案巧朴霉鲜V止渴，如小柴胡湯渴者加瓜蔞，百合病渴不差者用栝樓牡蠣散等。于靜教授用天花粉多在30 g左

右;烏梅味酸具有刺激性，可增強(qiáng)殘存唾液腺的分泌功能[10]。干咳及肺者，加桑白皮、杏仁、五味子清肺解熱，斂肺降氣，生津止咳。肝開竅于目，眼干澀痛者，加木賊、菊花、決明子、枸杞子清解肝經(jīng)風(fēng)熱以止?jié)?，滋補(bǔ)肝腎之陰以潤(rùn)目燥。大便干燥者，重用麻子仁、生地黃、玄參、麥冬增水行舟;若大便干硬成球、澀結(jié)難下者，加芒硝咸寒增液，軟堅(jiān)助瀉。年高久病皮膚干燥瘙癢者，加白鮮皮、刺蒺藜燥濕止癢;瘙癢難耐、夜寐不安者，加珍珠母重鎮(zhèn)安神，寧心止癢。三焦為水液代謝的重要通道，亦為“原氣之別使也”，是一身之氣上下運(yùn)行的通道，三焦總司人體氣機(jī)和水液運(yùn)行。若氣滯三焦，水液代謝亦不暢[11]，于靜教授常加香附20 g通達(dá)三焦氣機(jī)，氣行則津布。

7 小 結(jié)

SS臨床患者多病機(jī)復(fù)雜，亦需根據(jù)實(shí)際情況隨癥加減，靈活處理，不能拘泥固守一法一方，方能有效應(yīng)對(duì)較為復(fù)雜的病情。病情較重時(shí)，當(dāng)摒棄門戶之見，提倡中西醫(yī)結(jié)合診療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以患者的康復(fù)為最終目標(biāo)。

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收稿日期：2022-03-13;修回日期：2022-04-04