周 延 王 豐 劉劍羽 韓 欽 王玉湘

(北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191)

子宮癌肉瘤即子宮惡性中胚葉混合瘤(malignant mixed mesodermal tumor，MMMT)，亦稱(chēng)惡性苗勒管混合瘤，為罕見(jiàn)的子宮惡性腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的5%；子宮肉瘤亦是罕見(jiàn)的子宮惡性腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的3%～7%，目前臨床診療指南將子宮癌肉瘤歸為子宮內(nèi)膜癌的一類(lèi)。子宮癌肉瘤及子宮肉瘤均為子宮惡性腫瘤，需行手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療，但二者手術(shù)范圍不盡相同，術(shù)前對(duì)其進(jìn)行鑒別對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。子宮平滑肌肉瘤標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為筋膜外子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)，而子宮癌肉瘤具有癌和肉瘤的雙重生物學(xué)行為，高度惡性，預(yù)后極差，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式除了切除子宮、雙側(cè)附件外，還需切除大網(wǎng)膜及清掃淋巴結(jié)，手術(shù)范圍不足會(huì)影響患者預(yù)后。術(shù)中冰凍病理通常難以區(qū)分二者，而其臨床表現(xiàn)相似，常見(jiàn)癥狀均為陰道流血和(或)血性白帶、腹痛和子宮增大，術(shù)前難以通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行鑒別診斷對(duì)于臨床治療方案的選擇具有重要意義[1～3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于這兩類(lèi)腫瘤的術(shù)前影像學(xué)鑒別診斷研究較少。本研究回顧性分析2010年4月～2021年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例子宮癌肉瘤和20例子宮肉瘤臨床、MR資料，探討術(shù)前MR平掃影像特征在輔助子宮癌肉瘤和肉瘤鑒別診斷方面的價(jià)值以及在術(shù)前手術(shù)方案評(píng)估中的意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年4月～2021年5月在我院手術(shù)且病理診斷子宮癌肉瘤或肉瘤明確，分期明確，共41例，其中子宮癌肉瘤21例，子宮肉瘤20例。20例肉瘤病理類(lèi)型為子宮平滑肌肉瘤(uterine leiomyosarcoma，uLMS)11例，低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)3例，高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)2例，未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS)1例，腺肉瘤3例。21例癌肉瘤中，術(shù)前活檢明確診斷癌肉瘤僅5例(24%)，結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理，仍有4例(19%)未能發(fā)現(xiàn)腫瘤中存在癌成分；20例肉瘤中，術(shù)前活檢診斷明確僅6例(30%)，結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理，依然有3例(15%)未能明確肉瘤診斷。2組一般資料比較見(jiàn)表1，2組年齡、絕經(jīng)情況、臨床表現(xiàn)、腫瘤范圍和病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，肉瘤組分期較早(P<0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 MR檢查方法 術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)MRI平掃，使用高場(chǎng)(1.5T或3.0T)超導(dǎo)型MR掃描儀、八通道或十六通道體部表面相控陣線(xiàn)圈。采取仰臥、頭足位。掃描序列包括橫軸面、冠狀位、矢狀位T1及T2加權(quán)像，以及橫斷位彌散加權(quán)像(DWI)，層厚4～5 mm，層間距0.4～0.8 mm。

1.2.2 MR特征及測(cè)量指標(biāo) 由2名分別具有12年和7年工作經(jīng)驗(yàn)的放射主治醫(yī)師分別對(duì)所有患者的MR圖像進(jìn)行分析，當(dāng)二者評(píng)價(jià)不一致時(shí)采用共同討論的方式達(dá)成一致納入最終統(tǒng)計(jì)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括腫物徑線(xiàn)測(cè)量(最大徑，最小徑，以及二者比值)，腫物發(fā)生部位，附件有無(wú)受侵，腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)有無(wú)增大，腫瘤有無(wú)出血。對(duì)子宮腫物徑線(xiàn)的測(cè)量，選擇最大腫瘤的最大橫斷面，當(dāng)幾個(gè)腫瘤融合時(shí)選擇融合后腫瘤最大橫斷面，在此切面測(cè)量腫物最大徑和最小徑，并計(jì)算二者比值。對(duì)子宮腫物發(fā)生部位的判定取決于腫物中心與宮腔的相對(duì)位置關(guān)系，當(dāng)腫瘤中心位于宮腔時(shí)，判定為宮腔來(lái)源，否則判定為肌壁來(lái)源。我們將子宮占位生長(zhǎng)類(lèi)型的MR表現(xiàn)分為5型(圖1)，其中1～3型為腫瘤中心位于宮腔，4型和5型為腫瘤中心位于肌壁，具體定義：1型，腫瘤位于宮腔內(nèi)，以一窄蒂與肌壁相連，蒂部與肌壁相接處<1/4的腫物表面；2型，腫瘤位于宮腔，<1/4的腫物表面與子宮肌壁分界不清；3型，腫物位于宮腔，≥1/4的腫物表面與子宮肌壁分界不清；4型，腫物位于肌壁，邊緣清晰；5型，腫物位于肌壁，邊界模糊。MR淋巴結(jié)增大的判斷標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短徑>0.8 cm[4]。腫瘤出血的判定以T1加權(quán)像脂肪抑制序列可見(jiàn)高信號(hào)為準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組MR指標(biāo)的比較

子宮癌肉瘤和肉瘤在MR平掃均為混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI可見(jiàn)不同程度彌散受限。

2組MR指標(biāo)比較見(jiàn)表2。2位醫(yī)師評(píng)價(jià)腫瘤中心位置和生長(zhǎng)類(lèi)型的醫(yī)師間一致性良好(Kappa值分別為0.784和0.680)。癌肉瘤組90%(19/21)腫瘤中心位于宮腔，肉瘤組為40%(8/20)(P=0.001)，2組腫瘤生長(zhǎng)類(lèi)型的MR分型亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，肉瘤組不同病理類(lèi)型的MR生長(zhǎng)類(lèi)型分型見(jiàn)表3；癌肉瘤組和肉瘤組腫瘤出血出現(xiàn)率分別為48%(10/21)和80%(16/20)(P=0.031)。2組附件受累、腹腔轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)增大、腫物最大徑、最小徑以及二者比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 MR判斷腫瘤中心位置和淋巴結(jié)增大與病理的比較

病理顯示癌肉瘤組86%(18/21)腫瘤中心位于宮腔，肉瘤組為25%(5/20)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.333，P=0.000)。3例子宮肉瘤(MR分型1型2例、3型1例)和1例癌肉瘤(MR分型3型)大體病理顯示腫瘤起源于肌壁并凸向?qū)m腔，MR誤判為腫瘤位于宮腔。盆腔MR平掃判斷腫瘤中心位置的符合率為90%(37/41)(表4)。

7例病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，1例肉瘤MR分型為5型，6例癌肉瘤MR分型1型1例、3型3例、5型2例。7例中5例MR見(jiàn)淋巴結(jié)增大，2例MR假陰性(病理類(lèi)型分別為L(zhǎng)GESS和癌肉瘤)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，盆腔MR檢查范圍未能包括腹主動(dòng)脈分叉水平以上。1例MR假陽(yáng)性(病理類(lèi)型為uLMS)，術(shù)中見(jiàn)腹盆腔多發(fā)淋巴結(jié)增大，部分淋巴結(jié)觸感較硬，但病理未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

子宮癌肉瘤和肉瘤均為好發(fā)于老年女性的罕見(jiàn)子宮惡性腫瘤，子宮肉瘤包括uLMS、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)、UUS以及其他罕見(jiàn)的類(lèi)型包括子宮腺肉瘤(adenosarcoma)、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)以及橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)等，而同時(shí)混合癌和肉瘤成分的子宮癌肉瘤，其組織起源和分類(lèi)具有爭(zhēng)議，歷史上曾被認(rèn)為是子宮肉瘤的一種，目前公認(rèn)其肉瘤成分是癌在演進(jìn)過(guò)程中通過(guò)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化機(jī)制即發(fā)生“轉(zhuǎn)分化”(trans-differentiation)而來(lái)，即肉瘤與癌具有相同的克隆性，被歸為Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌中的一型[3,6]。

表4 MR與病理判斷腫瘤中心位置的一致性

目前認(rèn)為子宮癌肉瘤更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而子宮肉瘤不常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮癌肉瘤患者可以從淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益[7]，而多數(shù)子宮肉瘤患者不但無(wú)法從淋巴結(jié)清掃中獲益，反而可能發(fā)生淋巴結(jié)清掃帶來(lái)的并發(fā)癥[8]。我們的研究結(jié)果顯示，病理證實(shí)20例癌肉瘤中6例(30%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而20例肉瘤中只有1例(5%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但因樣本量過(guò)小，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盆腔MR是子宮腫瘤的主要檢查方法，已有研究主要集中于鑒別子宮肉瘤和不典型子宮平滑肌瘤[9]以及鑒別子宮癌肉瘤和子宮內(nèi)膜癌[10]，缺少對(duì)子宮癌肉瘤和子宮肉瘤的鑒別診斷研究。盡管術(shù)前活檢和術(shù)中冰凍病理可以提供一部分病理信息以供臨床參考決定是否需要行淋巴結(jié)清掃，但腫瘤的不均質(zhì)性和病理取材的限制可能會(huì)導(dǎo)致活檢病理和冰凍病理做出錯(cuò)誤的診斷。本研究21例癌肉瘤中20例在全面分期術(shù)前(活檢和冰凍病理)明確了惡性腫瘤的診斷，但僅24%(5/21)術(shù)前活檢明確診斷癌肉瘤，結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理，仍有19%(4/21)未能發(fā)現(xiàn)腫瘤中存在癌成分，這反映子宮癌肉瘤的腫瘤異質(zhì)性對(duì)病理取材和快速病理診斷的挑戰(zhàn)。因此，術(shù)前盆腔MR檢查如果可以對(duì)二者的鑒別診斷提供更多的信息，可能為臨床決策提供幫助。子宮肉瘤是起源于子宮間葉組織的惡性腫瘤，如子宮肌層、血管和子宮內(nèi)膜間質(zhì)，子宮肉瘤的腫瘤中心更常位于肌壁間，但也可以呈息肉樣病變凸向?qū)m腔內(nèi)；而絕大多數(shù)癌肉瘤腫瘤中心位于宮腔。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)MR觀察腫瘤中心位置可以在一定程度上鑒別癌肉瘤與肉瘤，可能提示臨床：對(duì)于子宮腫物表現(xiàn)為宮腔來(lái)源者，即使腫物活檢或快速冰凍病理為肉瘤，可能也需要警惕是否可能為癌肉瘤，警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但由此可能將部分肉瘤，尤其是其中的腺肉瘤亞型判斷為癌肉瘤，同時(shí)也應(yīng)注意當(dāng)子宮肉瘤呈息肉樣凸向?qū)m腔時(shí)，影像上可能誤判為宮腔來(lái)源。此外，本研究結(jié)果顯示，MR圖像上肉瘤可能較癌肉瘤更易見(jiàn)到出血信號(hào)，腫瘤有無(wú)出血這一特征能否進(jìn)一步幫助分辨癌肉瘤和肉瘤尚有待進(jìn)一步研究。

此外，子宮腺肉瘤是由良性上皮和惡性間葉成分組成的腫瘤，其典型生長(zhǎng)方式是腫瘤在宮腔內(nèi)呈外生性息肉狀生長(zhǎng)[1]。本研究中1例癌肉瘤顯示為子宮腺肉瘤局灶上皮惡變?yōu)橹蟹只訉m內(nèi)膜樣癌，提示癌肉瘤可能存在其他來(lái)源，腺肉瘤可惡變?yōu)榘┤饬觥Ｄ壳吧腥狈﹃P(guān)于腺肉瘤的大規(guī)模研究，未來(lái)在研究子宮占位時(shí)，可能需要將腺肉瘤與其他子宮肉瘤區(qū)別開(kāi)來(lái)，可能需要同時(shí)關(guān)注腺肉瘤、癌肉瘤、子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)系和鑒別診斷。這也是本研究的局限性之一。

Bharwani等[10]納入51例子宮癌肉瘤的研究顯示，子宮癌肉瘤在影像學(xué)上88%為宮腔腫物，大多邊界清晰，僅24%腫瘤邊界不清，但有61%的腫瘤邊緣呈分葉狀，39%存在淋巴結(jié)增大但并無(wú)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中，病理顯示86%(18/21)的癌肉瘤為宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。MR漏診2例盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移但腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(肉瘤和癌肉瘤各1例)，提示需要關(guān)注子宮惡性腫瘤的淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為，當(dāng)盆腔MR顯示腫瘤位于宮腔時(shí)，術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括全腹CT，術(shù)中對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的探查和活檢可能也是必要的。本研究中癌肉瘤邊界不清者(3型和5型)占52%(11/21)，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與不同研究者對(duì)腫瘤邊界不清和腫瘤邊緣分葉的主觀判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。此外，在20例有淋巴結(jié)病理的癌肉瘤患者中，6例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中5例腫瘤邊界不清，盡管本研究樣本量很小，這一結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示當(dāng)腫瘤邊界不清或邊緣分葉時(shí)可能更需要警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究的主要局限性在于這是小樣本量單中心回顧性研究，鑒于子宮肉瘤和癌肉瘤均為臨床罕見(jiàn)類(lèi)型腫瘤，未來(lái)可能需要多中心合作進(jìn)行大樣本研究對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，通過(guò)盆腔MR觀察腫瘤中心位置可能在一定程度上幫助臨床醫(yī)師增加術(shù)前鑒別子宮癌肉瘤和肉瘤的準(zhǔn)確性，當(dāng)MR顯示腫瘤位于宮腔且邊界不清時(shí)，需警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能需要更積極地進(jìn)行淋巴結(jié)活檢或清掃。