劉兵兵 任志楠 張盼可 鎬英杰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

腰椎管狹窄癥的病因包括退行性、先天性、醫(yī)源性、外傷性、代謝及內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[1]，其中退行性因素是常見類型。退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)常起始于腰椎間盤退變，繼而出現(xiàn)椎間高度降低、局部失穩(wěn)，進一步代償性關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增生肥厚，引起腰腿痛，典型癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行，嚴重影響生活質(zhì)量和社會功能[2,3]，存在嚴重腰腿痛和步行障礙或經(jīng)積極保守治療無效時應考慮手術(shù)治療。椎管減壓及椎間融合術(shù)是治療DLSS的有效手術(shù)方式[2,4]，特別是對于存在腰椎不穩(wěn)或退行性畸形者需要行腰椎減壓融合，以獲得長期穩(wěn)定的療效[5]。傳統(tǒng)的后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)曾為腰椎管狹窄癥的金標準[6,7]，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)療效良好，且手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)后恢復快，逐漸成為腰椎微創(chuàng)融合技術(shù)的標準方法[8,9]。隨著椎間孔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，入路和器械不斷改進，內(nèi)鏡下腰椎減壓融合得以實現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，PE-TLIF)取得良好的效果[10,11]。本研究回顧性分析2019年1月～2020年6月微創(chuàng)手術(shù)治療的單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥資料，病歷及隨訪資料完整共47例，其中PE-TLIF 21例，MIS-TLIF 26例，比較二者的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①嚴重腰腿痛[視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分]和間歇性跛行(步行距離<200 m)，嚴格保守治療6個月以上無效，單側(cè)或雙側(cè)下肢癥狀，且癥狀、體征與影像學資料相符；②術(shù)前影像學檢查證實單節(jié)段退行性腰椎管狹窄，腰椎動力位X線提示存在腰椎不穩(wěn)或Ⅱ度及以下滑脫。

排除標準：①腰椎感染、腫瘤及骨折病史；②嚴重脊柱畸形、側(cè)彎；③Ⅱ度(不包括)以上腰椎滑脫；④腰椎開放手術(shù)史；⑤骨質(zhì)疏松(骨密度T值<-2.5)。

共納入47例，男22例，女25例。年齡40～72歲，(58.3±7.4)歲。單側(cè)下肢癥狀27例，雙側(cè)下肢癥狀20例。手術(shù)節(jié)段L4/528例，L5/S119例。術(shù)前充分與患者溝通，說明2種術(shù)式各自優(yōu)缺點及可能的并發(fā)癥，依其意愿選擇手術(shù)方式，PE-TLIF組21例，MIS-TLIF組26例，2組一般資料具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)者為主任醫(yī)師，2019年前完成MIS-TLIF手術(shù)上千例，內(nèi)鏡下減壓手術(shù)400余例，PE-TLIF手術(shù)8例。

PE-TLIF：使用上海銳植公司直徑13 mm脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，經(jīng)皮椎弓根螺釘和可撐開融合器(高度調(diào)節(jié)范圍7～14 mm)。全麻，俯臥位，輕度屈髖、屈膝。在C臂機透視下標記目標椎間隙及上下位雙側(cè)椎弓根和棘突中線。手術(shù)方法[11]：克氏針經(jīng)皮錨定責任間隙上關(guān)節(jié)突，透視確認克氏針及導絲位置滿意。于穿刺點做切口長約1.5 cm，逐級套筒擴張，位置滿意后放置內(nèi)鏡。內(nèi)鏡直視下環(huán)鋸、磨鉆切除該側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露術(shù)側(cè)黃韌帶并切除，可見受壓硬膜及神經(jīng)根，套筒保護下切除對側(cè)內(nèi)聚上關(guān)節(jié)突及部分黃韌帶，充分減壓對側(cè)神經(jīng)根。大工作套筒保護硬膜，鏡下旋開神經(jīng)根后射頻預止血，切開纖維環(huán)。固定工作套筒，鉸刀旋轉(zhuǎn)絞除髓核，再放置內(nèi)鏡，髓核鉗取出絞碎的髓核組織，刮匙刮除椎間隙上下軟骨板；取出軟骨終板及殘余髓核組織，處理完成后見骨性終板滲血良好，腹側(cè)前縱韌帶完整，探查硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根松弛；更換植骨通道，保護神經(jīng)根，椎間隙自體骨粒植骨，置入填滿自體骨的可撐開融合器，初步撐開融合器，透視確認融合器位置良好；完全撐開融合器，鏡下確認融合器與椎體后緣及神經(jīng)根及硬膜的距離理想，神經(jīng)根無受壓，硬膜搏動良好，椎管內(nèi)無活動性出血。經(jīng)皮置入椎弓根螺釘并用鈦棒連接，沖洗后放置引流管并固定。

MIS-TLIF：使用美國Medtronic公司Quadrant可擴張通道，內(nèi)固定和融合器同PE-TLIF。全麻，俯臥位，輕度屈膝、屈髖。透視標記責任間隙上下雙側(cè)椎弓根位置。雙側(cè)上下椎弓根連線切口約3 cm，自多裂肌最長肌間隙分離，置入逐級擴張?zhí)坠?，放置可擴張Quadrant通道撐開，固定自由臂，連接冷光源，顯露責任間隙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視確認無誤后于各椎弓根內(nèi)放置導絲，透視確定導絲位置良好。切除上位腰椎棘突根部、下關(guān)節(jié)突，下位腰椎增生的上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，充分暴露硬膜及神經(jīng)根并用神經(jīng)拉鉤牽向?qū)?cè)，探查椎間盤并清理向后方突出的髓核組織，將椎間隙的髓核組織徹底取出，刮匙刮除軟骨終板，沖洗椎間隙，見骨性終板均勻滲血，于椎間置入自體骨粒及融合器。經(jīng)導絲擰入雙側(cè)椎弓根螺釘，鈦棒連接。透視確認內(nèi)固定物位置良好，探查見硬膜顏色恢復正常，活動良好，雙側(cè)神經(jīng)根松弛。鹽水沖洗切口，切口旁戳孔放置引流管并固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預防感染、消腫及支持治療2 d。術(shù)后1～2 d引流量<50 ml/24 h拔除引流管，復查腰椎正側(cè)位片及CT，確認內(nèi)固定位置良好后，可佩戴支具坐起或下地活動，術(shù)后3周開始行腰背肌鍛煉。支具佩戴3個月。

1.4 觀察指標

從住院病歷及門診隨訪病歷中提取數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個月，對比2組術(shù)前和術(shù)后3天、3個月、6個月、12個月腰腿痛VAS評分，術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，以及隨訪期內(nèi)并發(fā)癥和再手術(shù)情況。術(shù)后12個月復查CT采用Bridwell法[12]評價椎間融合情況：Ⅰ級，椎間隙完全融合，可見骨小梁重建；Ⅱ級，融合間隙無變化，但無透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級，融合間隙無變化，出現(xiàn)透明帶；Ⅳ級，未融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級為椎間骨性融合。末次隨訪采用改良MacNab標準計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

PE-TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較MIS-TLIF組少，但手術(shù)時間長(P<0.05，表2)。2組術(shù)后腰腿痛VAS評分及ODI較術(shù)前均明顯下降(P=0.000)，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。術(shù)后12個月，根據(jù)Bridwell標準，2組均骨性融合，PE-TLIF組Ⅰ級融合8例，Ⅱ級融合13例；MIS-TLIF組Ⅰ級融合10例，Ⅱ級融合16例。末次隨訪改良MacNab標準，PE-TLIF組優(yōu)、良、可、差分別為15、4、2、0例，MIS-TLIF組分別為18、7、1、0例，2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。2組各l例術(shù)后短期下肢麻木，經(jīng)2周脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后消失；MIS-TLIF組1例表淺切口感染，經(jīng)抗感染、清創(chuàng)換藥后愈合，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。典型PE-TLIF影像見圖1。

表2 2組手術(shù)指標的比較

表3 2組術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ODI的比較

3 討論

傳統(tǒng)PLIF治療腰椎管狹窄癥臨床應用廣泛，但由于椎旁肌、棘突韌帶復合體損傷以及大范圍椎板減壓，術(shù)后可出現(xiàn)椎旁肌萎縮以及腰痛，影響手術(shù)效果[13]。經(jīng)通道的MIS-TLIF技術(shù)可在更小切口下進行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，對椎旁肌肉損傷小，保留棘突韌帶復合體，出血量少，可更早下地活動，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療腰椎退行性疾病可獲得良好的中遠期療效[14,15]。MIS-TLIF采用經(jīng)肌間隙入路，在減少肌肉損傷方面有一定優(yōu)勢。本組采用可擴張通道，在顯露時可能對皮膚及椎旁肌有一定擠壓，特別是對于肥胖的患者，由于手術(shù)視野深，可能出現(xiàn)切口皮膚壞死和肌肉萎縮；在尋找進針點時與開放手術(shù)相似，易損傷脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，引起術(shù)后腰痛及椎旁肌萎縮。

經(jīng)皮穿刺技術(shù)可明顯減小脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支損傷可能[16]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是TESSYS技術(shù)的引入，經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)技術(shù)不僅可以治療腰椎間盤突出癥，而且可以通過PTED技術(shù)對腰椎管狹窄進行充分減壓，內(nèi)鏡下椎管減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄癥逐漸用于臨床[17]。陳路等[18]報道78例PE-TLIF治療退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄，隨訪時間(15.3±3.6)月，VAS評分、ODI較術(shù)前明顯改善，椎體滑移距離縮小，硬膜囊橫斷面積增加，根據(jù)Bridwell椎間融合標準，術(shù)后12個月Ⅰ級融合71例，Ⅱ級融合7例。楊國志等[19]對比開放TLIF和PE-TLIF治療DLSS各20例，認為PE-TLIF不僅能兼顧有效性，同時手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)后患者恢復更快，且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

本研究PE-TLIF組通過經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)對椎管內(nèi)進一步減壓，水介質(zhì)下手術(shù)視野清晰，硬膜囊、神經(jīng)根層次清楚，直視下利用通道保護處理椎間隙，減小神經(jīng)損傷的可能，手術(shù)安全性高，保障終板處理效果，椎間融合率高。椎間融合選用中空并前凸4°的金屬可撐開椎間融合器(內(nèi)部可填塞自體骨)，可撐開融合器具有以下優(yōu)勢[20]：①置入融合器時其處于收縮狀態(tài)，置入過程更安全，置入后撐開可以很好地恢復椎間隙高度；②融合器自帶前凸角，更符合椎間隙生理曲度；③金屬材質(zhì)穩(wěn)定性好，能在早期提供堅強的支撐效果，增加術(shù)后早期腰椎穩(wěn)定性。但Chang等[21]認為可撐開融合器有增加終板塌陷可能，但目前尚無生物力學結(jié)論證明其觀點。

本研究結(jié)果顯示，對于單節(jié)段退行性腰椎管狹窄，在緩解腰腿痛、恢復日常功能及腰椎融合等方面，PE-TLIF能夠取得與MIS-TLIF技術(shù)相似的臨床效果。PE-TLIF組術(shù)后早期腰痛程度更輕，其原因可能是：①對椎旁肌肉損傷更小；②內(nèi)鏡下水介質(zhì)中手術(shù)視野清晰，直視下精準減壓，結(jié)合經(jīng)皮置釘技術(shù)，進一步減小對脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支損傷可能。在融合率、術(shù)后長期疼痛緩解(VAS評分)及功能障礙評價(ODI)上，2組總體療效均令人滿意，兩者無顯著性差異。但PE-TLIF組由于開展時間較短，操作空間小，手術(shù)步驟較多，技術(shù)難度相對較高，故而手術(shù)時間更長，相信隨著技術(shù)的不斷完善，熟練程度的提高，手術(shù)時間將不斷縮短，進而可適用于2個及以上節(jié)段的病例。

根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗，我們建議：①在PE-TLIF手術(shù)時先置入經(jīng)皮椎弓根螺釘導絲并固定，再進行經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓融合，一方面減壓后置釘增大了神經(jīng)損傷的可能，另一方面導絲可以作為參照，避免減壓過多，損傷椎弓根；②病例選擇方面，由于PE-TLIF對側(cè)減壓明顯增加手術(shù)時間，早期建議選擇單側(cè)癥狀患者。在手術(shù)并發(fā)癥方面，2組各1例一過性下肢麻木，可能原因為處理椎間隙時保護神經(jīng)根時的牽拉；MIS-TLIF組1例表淺切口感染，考慮該患者肥胖，視野較深，擴張通道對脂肪組織擠壓引發(fā)脂肪液化，切口不愈合導致感染。

PE-PLIF技術(shù)的局限性：①Ⅲ度椎體滑脫及椎間隙丟失嚴重者不建議應用；②放置鉸刀、刮匙制備植骨床時以及放置融合器時處于通道保護下進行，并未達到內(nèi)鏡全程監(jiān)視；③技術(shù)難度相對較高，術(shù)者需要具備一定數(shù)量脊柱內(nèi)鏡減壓經(jīng)驗積累，同時需要配備相應的手術(shù)工具。

綜上所述，PE-TLIF技術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄具有療效可靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快等優(yōu)點，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。但該技術(shù)難度較高，特別是早期開展時需要嚴格把握手術(shù)適應證。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，尚待積累更多病例，同時對現(xiàn)有病例保持長期隨訪，進一步觀察其遠期療效。