繆小林，張 靜

(云南財經(jīng)大學(xué) a.財政與公共管理學(xué)院；b.公共政策研究中心；c.城市與環(huán)境學(xué)院，昆明 650221)

一、引言

中央全面深化改革委員會第三次會議審議通過了《關(guān)于建立健全基本公共服務(wù)標準體系的指導(dǎo)意見》，提出推進城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)制度統(tǒng)一。傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化研究基本都是從城鄉(xiāng)二元制的角度出發(fā)進行分析，著重從社會經(jīng)濟發(fā)展方面入手，但城市和鄉(xiāng)村發(fā)展出現(xiàn)的剪刀差，除了是國家政治體制的原因之外，可能還存在客觀的自然條件因素，也就是說城市和鄉(xiāng)村的差別化發(fā)展可能本身來源于自然條件因素的選擇。

人類在發(fā)展過程中會自然地聚集到更為適宜生存的地區(qū)，最早的城市選址均是選擇氣候溫和、水資源豐富、土壤肥沃、地勢平坦的地區(qū)，包括地形條件在內(nèi)的自然條件很大程度上決定了城市的選址，由此產(chǎn)生了城鄉(xiāng)之間先天性的差距。而在此基礎(chǔ)上，地區(qū)之間產(chǎn)生區(qū)位差異，國家基于效率的選擇制定相應(yīng)的國家發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展重點，進一步拉大了城鄉(xiāng)之間的差距。而自然環(huán)境等宏觀因素是比國家治理體制更難改變的條件，因此，要達到城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的目標絕不能忽視地理因素等自然條件所導(dǎo)致的先天差距。但是，地形條件究竟如何影響城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距？其內(nèi)在機理是怎么樣的？國家轉(zhuǎn)移支付體制是否具有顯著的調(diào)節(jié)作用呢？

二、文獻綜述與研究假設(shè)

(一)文獻綜述

區(qū)域經(jīng)濟學(xué)中，杜能1826年提出農(nóng)業(yè)區(qū)位論，以農(nóng)作物的保存時間以及距離中心城市的遠近，形成由內(nèi)向外、以城市為中心的6個農(nóng)業(yè)地帶，即僅考慮了市場距離因素，而忽略了自然條件和社會經(jīng)濟的差異；韋伯1909年提出工業(yè)區(qū)位論，考慮原料、勞動力和資本對生產(chǎn)利益的約束，認為運輸成本和工資是決定工業(yè)區(qū)位的主要因素；克里斯塔勒1922年提出中心區(qū)位論，其深受杜能區(qū)位論和韋伯區(qū)位論的影響，認為最重要的中心地是在交通網(wǎng)絡(luò)上處于最關(guān)鍵位置、能提供廣泛商品和服務(wù)的區(qū)域。但杜能農(nóng)業(yè)區(qū)位論、韋伯工業(yè)區(qū)位論和克里斯塔勒中心區(qū)位論均是建立在“理想地表”的基礎(chǔ)上，即假設(shè)所有的地區(qū)自然、經(jīng)濟、社會條件都是無差異的，這在現(xiàn)實世界中是不可能存在的。廖什1940年進一步提出的市場區(qū)位論從需求出發(fā)，認為市場區(qū)位的最終目標是獲取最大利潤地點，即成本和收入差距最大的點，該區(qū)位論中一大重要假設(shè)前提就是所分析區(qū)域為平原地區(qū)，區(qū)域內(nèi)資源和自然條件均質(zhì)分布。但即使撇開區(qū)域經(jīng)濟學(xué)中的研究焦點“區(qū)位”，土地本身就存在差異，如地形、地貌、土壤、植被等，這讓土地在先天上就產(chǎn)生了異質(zhì)性，且土地區(qū)位的固定性、可利用屬性等又進一步限制著人類的社會、經(jīng)濟發(fā)展，在此基礎(chǔ)上才會產(chǎn)生進一步的人類發(fā)展過程中的區(qū)位選擇，土地自然屬性差的地方必然難以成為各種經(jīng)濟、社會功能的最佳區(qū)位。

現(xiàn)有對城鄉(xiāng)差距的探討均是從社會和經(jīng)濟為出發(fā)點，鮮有文獻從自然要素出發(fā)進行研究。不可否認的是，在人類社會的發(fā)展過程中無一不是“因地制宜”，即在根據(jù)各地自然稟賦特點發(fā)展經(jīng)濟、政治等。對于城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的影響，財政學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者主要從國家發(fā)展政策偏向和地方財政支出偏向兩個出發(fā)點進行研究。例如，李平和陳萍(2014)研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)財政支出政策通常會擴大城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距，城市化有助于縮小差距[1]；繆小林等(2017)從不同經(jīng)濟趕超省份分組的視角研究轉(zhuǎn)移支付對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的影響，結(jié)果表明轉(zhuǎn)移支付顯著抑制城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距縮小，且依賴于城鄉(xiāng)支出偏向[2]。但也有少數(shù)財政學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者注意到了財政資源的地理分布對基本公共服務(wù)均等化帶來的影響，如曹靜韜(2008)提出中國財政資源的地理分布不平衡為中國基本公共服務(wù)均等化目標的實現(xiàn)帶來了巨大的挑戰(zhàn)[3]。而城市規(guī)劃領(lǐng)域的學(xué)者則主要從客觀的基本公共服務(wù)設(shè)施布局角度出發(fā)進行研究。例如，韋江綠(2011)認為基本公共服務(wù)設(shè)施均等化發(fā)展是基本公共服務(wù)從形式均等到后果均等的中間轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)，是基本公共服務(wù)均等化的過程保證[4]；韓增林等(2015)對中國城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化進行空間格局分析，從中發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)在地區(qū)之間的分布狀況[5]；李愛民和孫久文(2014)從邊緣區(qū)域的角度出發(fā)，認為基本公共服務(wù)均等化通過提升區(qū)域效用水平促進區(qū)域格局的分散均衡[6]；羅若愚等(2018)提出地理區(qū)位導(dǎo)致居住空間分異，從而產(chǎn)生公共服務(wù)設(shè)施空間布局的不均衡[7]。

(二)研究假設(shè)

由于設(shè)施均等是實現(xiàn)公共服務(wù)均等的重要途徑，國內(nèi)外學(xué)者對公共服務(wù)設(shè)施的區(qū)位選擇主要以公平與效率、設(shè)施可達性等因素作為主要考慮條件，因此地理條件是這些因素的基礎(chǔ)。如Teitz(1968)提出公共設(shè)施區(qū)位理論，研究在公平與效率的前提下如何考慮最優(yōu)的城市公共社會布局問題[8]。目前學(xué)界在對公共服務(wù)設(shè)施布局優(yōu)化研究中主要用的模型通常以總出行距離最小化、覆蓋需求最大化、設(shè)施數(shù)量最小化、距離近設(shè)施的最大距離最小化、設(shè)施可達性差異最小化等為優(yōu)化目標(陶卓霖等，2019)[9]。如蔡砥等(2009)進行120急救醫(yī)療服務(wù)站點選址的設(shè)施區(qū)位模型中主要考慮的目標是公眾滿意度和覆蓋范圍[10]。但這些模型中所考慮的出行距離、覆蓋范圍和設(shè)施可達性，在山區(qū)和平原都會出現(xiàn)很大差異，山區(qū)在設(shè)施可達性方面會因距離、坡度、道路和方向等因素存在明顯的空間差異(劉菊等，2016)[11]。因此，本文認為公共服務(wù)的分布與地理區(qū)位存在密切關(guān)系。雖然區(qū)域之間公共服務(wù)差異的背后是地方財力懸殊的典型表現(xiàn)(楊崢和張忠萌，2018)[12]，但地形條件是影響區(qū)域人口分布、社會經(jīng)濟發(fā)展的重要因素之一(封志明等，2011；謝曉議等，2014；張靜靜等，2018；王智勇，2019)[13～16]。對于地形平緩的地區(qū)來說，在城鄉(xiāng)之間提供公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的成本差別不大，且城市由于向外圍郊區(qū)或縣鄉(xiāng)區(qū)域擴展的成本較小而更容易通過“攤大餅”的發(fā)展方式模糊城鄉(xiāng)之間的界線；而對于地形陡峭的地區(qū)來說，人口和經(jīng)濟在發(fā)展過程中會更容易聚集在地勢相對平緩的區(qū)域而形成城市，因此在城市提供公共基礎(chǔ)設(shè)施從成本、設(shè)施可達性和受益人數(shù)方面將獲得更高的效益，從而致使城鄉(xiāng)間基本公共服務(wù)差距擴大?；诖?，提出如下假設(shè)：

H1：地形起伏度越大的地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距越大，而地形起伏度越小的地區(qū)則城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距越小。

另一方面，基本公共服務(wù)的供給很大程度上是取決于地方政府的財政收入能力。在城市發(fā)展過程中，人口和產(chǎn)業(yè)往往會基于居住適宜性和生產(chǎn)適宜性的角度優(yōu)先聚在地形條件較好的地區(qū)，因此在地形條件好的地區(qū)容易形成規(guī)模經(jīng)濟、增強經(jīng)濟效益，相應(yīng)地地方政府財政收入能力較強，能對基本公共服務(wù)提供有力保障。且由于人口和產(chǎn)業(yè)的聚集，在地形條件較好的地區(qū)進行基本公共服務(wù)投入往往也能帶來更高的效用和居民滿意度，甚至會因基本公共服務(wù)能力的提升反哺于地方城市化發(fā)展(李斌等，2015)[17]，因此地方政府在效率和激勵的雙重考量下會在地形條件較好的區(qū)域投入更多的基本公共服務(wù)。與此相反，若地形條件較差，則難以通過人口和產(chǎn)業(yè)的聚集增強地方經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力，地區(qū)基本公共服務(wù)的供給能力難以得到有效保障。且地形條件較差的地區(qū)往往人口和產(chǎn)業(yè)較為分散、規(guī)模較小，地方政府在這些地區(qū)投入基本公共服務(wù)更多是基于公平的視角，缺乏基本公共服務(wù)供給促進地方經(jīng)濟發(fā)展的激勵。但隨著國家經(jīng)濟發(fā)展水平的整體提升，基本公共服務(wù)均等化的底線要求逐漸提高，這種地方政府在城鄉(xiāng)間的發(fā)展偏向可能會由于國家對城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的要求而有所糾正，地方政府通過集中財政收入、強化財政支出對鄉(xiāng)村基本公共服務(wù)進行補短板，逐步縮小由地形條件帶來的城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)差距?；诖?，提出如下假設(shè)：

H2：在地形擴大城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)差距的影響中，地形起伏度會通過財政收入擴大城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，同時會通過財政支出縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，并會基于地形差異帶來的人口聚集程度導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴大。

通過前述分析，可發(fā)現(xiàn)財政收入和財政支出對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響相反，形成地方財政收支之間的剪刀差，其主要來源是中國財政體制中的轉(zhuǎn)移支付制度。自1994年分稅制改革，中央宏觀調(diào)控能力增強，但地方政府由于缺乏稅源充足且收入穩(wěn)定的主體稅種，導(dǎo)致履行當?shù)鼗竟卜?wù)供給能力受限。因此中國逐步建立和完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，以緩解全國各地由于自然條件及發(fā)展水平不一致帶來的財力不均衡，以期通過統(tǒng)一調(diào)配財力資源促進各地的基本公共服務(wù)供給能力，著力解決各地發(fā)展不平衡不充分的問題?；诖?，提出如下假設(shè)：

H3：財政轉(zhuǎn)移支付有效縮小了地形起伏度帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。

三、主要變量度量與分析

(一)核心解釋變量：地形起伏度

在一個地形起伏度較大的行政區(qū)內(nèi)，城市的建立會更多趨向于地勢相對平緩的區(qū)域，在這些區(qū)域提供公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施從設(shè)施可達性和受益人數(shù)上將獲得更高的效益；但由于民俗文化、居住習慣等因素，該行政區(qū)內(nèi)依然會有不少人居住在地勢陡峭的地區(qū)，在這些地區(qū)提供公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的成本提高，而由于人口分布較少，會導(dǎo)致其效益下降，因此從地方政府的角度來看，即使國家強制要求達到基本公共服務(wù)均等化，地方政府也僅會滿足國家的基線標準，而不會將財力過多地投入到這些地區(qū)。反之，在一個地形起伏度較小的行政區(qū)內(nèi)，城市由于向外圍郊區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域擴展的成本較小而更容易模糊城鄉(xiāng)之間的界線，同時隨著城市土地資源的承載力達到極限，內(nèi)部開發(fā)的成本高于向外延展的成本，因此地方政府更容易采用“攤大餅”的方式進行發(fā)展，從而致使城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距縮小。因此，評估各行政區(qū)城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距時不可忽視地形起伏度這一先天條件的影響。本文的研究中將參照封志明等(2011)測算縣域地形起伏度時采用的方法，運用遙感大數(shù)據(jù)測度中國地市級層面的地形起伏度[13]。

(1)

其中，RDLS為地形起伏度，ALT為地市區(qū)域內(nèi)的平均海拔，RALT為地市區(qū)域內(nèi)的平均高差，P(A)為地市區(qū)域內(nèi)的平地面積，A為地市區(qū)域總面積。參照封志明等(2011、2020)視500米為中國基準山體高度[13][18]，即公式(1)的后半段表示該地區(qū)的地形起伏為基準山體的倍數(shù)。

1.數(shù)據(jù)來源

地形數(shù)據(jù)來源于地理空間數(shù)據(jù)云網(wǎng)站中下載的SRTM DEM 90M分辨率高程影像數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)集是采用中國境內(nèi)90米分辨率的數(shù)字高程數(shù)據(jù)加工而成，覆蓋整個中國區(qū)域，采用的投影系為UTM/WGS84。數(shù)據(jù)采集時間是2000年，但地市范圍內(nèi)的地形數(shù)據(jù)在長期內(nèi)不可能有大的變化，因此可以用來表示1999—2017年間的地形起伏度計算。

2.提取方法

本研究對地形起伏度指標的測算主要包括對遙感影像的融合處理、采用窗口分析法進行地市地形起伏度的提取，使用Arcgis中的相關(guān)影像處理模塊及二次開發(fā)的Python擴展工具箱實現(xiàn)。

第一步：遙感影像處理。從地理空間數(shù)據(jù)云網(wǎng)站上下載得到SRTMDEMUTM 90M分辨率數(shù)字高程數(shù)據(jù)，共包括62景遙感影像。使用Arcgis10.2中的影像處理工具消除黑白背景，并融合成1幅影像，使用中國行政區(qū)劃圖對影響進行切割，得到全國遙感影像圖。在處理得到的影像中，共包括58869×48309個柵格，即包含2.84億個記錄高程數(shù)據(jù)柵格的遙感影像圖。

第二步：采用均值變點分析法確定最佳統(tǒng)計窗口。在Arcgis10.2中使用均值變點分析法原理構(gòu)建的Python擴展工具箱，對全國范圍的地形遙感影像依次進行2×2、3×3、……45×45網(wǎng)格大小的鄰域分析，使用均值變點法尋找拐點，得到18×18的窗口大小時其拐點達到最大，即18×18的窗口大小即為提取地形起伏度的最佳窗口單元。

第三步：提取分地市范圍的地形起伏度。使用中國科學(xué)院資源環(huán)境科學(xué)數(shù)據(jù)中心下載的2015年中國地市行政邊界矢量數(shù)據(jù)對全國范圍的高程遙感影像進行切割，得到分地市的高程遙感影像。再在Arcgis10.2中使用18×18的窗口大小提取得到各地市的平均海拔ALT、平均高程RALT、平地面積P(A)和總面積A，進而根據(jù)公式(1)計算各地市的地形起伏度RDLS。

在山地類型的界定中，除了地形起伏度以外，坡度和高程也是非常重要的地形度量因子，因此再使用以上數(shù)字高程影像提取各地市的高程和坡度相關(guān)統(tǒng)計量驗證后續(xù)分析的穩(wěn)健性(如圖1)。

圖1 高程、高差和坡度的示意圖

(二)被解釋變量：城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的度量(一種新度量方法)

目前對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的研究中，大多數(shù)的研究均為省域范圍的研究，并沒有細化到真正的、一一對應(yīng)的城鄉(xiāng)差距。但從現(xiàn)實角度出發(fā)，省級范圍內(nèi)各地區(qū)之間的城鄉(xiāng)差距依然很大，如果使用省級層面的數(shù)據(jù)對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距進行度量，對省級城鄉(xiāng)公共服務(wù)的度量實質(zhì)上是一個省份內(nèi)所有城市和農(nóng)村的差距，但由于省內(nèi)各地級市之間的差距往往較大，這種度量方式難免會抹平很多省域范圍內(nèi)各城市內(nèi)部的城鄉(xiāng)差距，忽略了城市之間差異。因此，本文探索使用更小行政級別的數(shù)據(jù)來衡量城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距。中國城市是城鎮(zhèn)化的重要載體，城市的行政機構(gòu)設(shè)置和城市建設(shè)標準、招商引資等方面都更有利于地方發(fā)展，因此當縣級行政區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展程度、人口集聚程度、城市公共服務(wù)覆蓋程度均較高時，地方政府會積極地申請撤縣設(shè)市。國務(wù)院1993年發(fā)布《國務(wù)院批轉(zhuǎn)民政部關(guān)于調(diào)整設(shè)市標準報告的通知》對設(shè)立縣級市的標準從人口密度、國內(nèi)生產(chǎn)總值、二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占比、財政收入、公共基礎(chǔ)設(shè)施等方面進行了規(guī)定，2016年發(fā)布《設(shè)立縣級市標準》中除了以上方面外，還增加了資源環(huán)境和基本公共服務(wù)指標，并要求設(shè)市城區(qū)地質(zhì)地理條件適宜城市建設(shè)，且對高中階段毛入學(xué)率、每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)、每千常數(shù)人口職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)等具體基本公共服務(wù)指標有了明確要求。那么從行政區(qū)劃標準的角度來看，這里的“市”就是 “城鄉(xiāng)”中的“城”，而縣由于人口、經(jīng)濟、社會發(fā)展程度相對落后，其實是實質(zhì)意義上的“鄉(xiāng)”。同時，“城鄉(xiāng)”之間地理條件和公共服務(wù)的差距從行政區(qū)劃標準上就已經(jīng)有了明確的區(qū)分(如圖2)。

圖2 地級市層面的“城”(市轄區(qū))和“鄉(xiāng)”(縣)

城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的度量，現(xiàn)有文獻中主要是基于省級層面的數(shù)據(jù)從基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)生、義務(wù)教務(wù)和社會保障四個方面進行測度(劉成奎和王朝才，2011；繆小林等，2017)[19][2]。對于公共服務(wù)的種類，主要選擇以醫(yī)療衛(wèi)生這一典型的基本民生類公共服務(wù)為例。已有研究中主要采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等指標(和立道，2011；金榮學(xué)和宋弦，2012；白雪潔和程于思，2019)來表示醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平[20～22]，也有學(xué)者通過構(gòu)建綜合性指標(辛沖沖等，2020；儲德銀等，2015；范逢春和譚淋丹，2018)來度量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入和產(chǎn)出水平[23～25]。但由于現(xiàn)有統(tǒng)計年鑒中衡量醫(yī)療衛(wèi)生的各個指標之間關(guān)聯(lián)性較強(如表1)，地區(qū)在增加醫(yī)療衛(wèi)生支出時往往提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)，同時增設(shè)床位數(shù)和衛(wèi)生人員，前往看病的居民數(shù)也會相應(yīng)增加。

表1 2007—2019年省級醫(yī)療衛(wèi)生指標的相關(guān)性

因此，基于行政區(qū)劃標準中的指標和數(shù)據(jù)的可得性，本文將使用每千人床位數(shù)作為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的代理變量，分別從《中國城市統(tǒng)計年鑒》中抽取各地級市市轄區(qū)的每千人床位數(shù)作為“城”的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)度量數(shù)據(jù)，從《中國縣域統(tǒng)計年鑒》中抽取各地級市所對應(yīng)的地州范圍內(nèi)的縣每千人床位數(shù)的平均值作為“鄉(xiāng)”的度量數(shù)據(jù)，將每年的地級市數(shù)據(jù)和縣級數(shù)據(jù)與民政部的行政區(qū)劃編碼進行匹配，從而使得每年的每個地級市與其所轄范圍內(nèi)的縣匹配到一起。其中，數(shù)據(jù)中不包括國家級直轄市、下轄范圍內(nèi)無縣級行政區(qū)(僅有區(qū)級行政區(qū))的地級市、州級行政區(qū)升為地級市前的數(shù)據(jù)，因此在研究時間段區(qū)間內(nèi)隔年的樣本數(shù)會有所變動，為非平行面板數(shù)據(jù)。

(三)中介變量、調(diào)節(jié)變量和控制變量

為了識別地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的作用機制，引入地方財力供給和人口聚集作為中介變量，并采用轉(zhuǎn)移支付作為調(diào)節(jié)變量分析中國財政體制在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距影響中的調(diào)節(jié)作用。其中，地方財力供給包括地方財政收入和地方財政支出，人口聚集使用各地公共服務(wù)需求的城鄉(xiāng)人口聚集情況作為變量。為充分體現(xiàn)“城鄉(xiāng)”差距，使用的中介變量數(shù)據(jù)處理辦法也依照城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的處理辦法，財政支出使用城鄉(xiāng)人均財政支出比值作為代理變量，財政收入使用城鄉(xiāng)人均財政收入比值作為代理變量，人口聚集使用城鄉(xiāng)人口比值作為代理變量，均使用城市統(tǒng)計年鑒中數(shù)據(jù)作為“城”的數(shù)據(jù)、使用對應(yīng)的縣域統(tǒng)計年鑒中所轄縣的數(shù)據(jù)均值作為“鄉(xiāng)”的數(shù)據(jù)，再用“城”比“鄉(xiāng)”作為“城鄉(xiāng)”的數(shù)據(jù)。

而要識別中國財政體制是否調(diào)節(jié)了地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響，引入轉(zhuǎn)移支付作為調(diào)節(jié)變量。由于中國城市統(tǒng)計年鑒和中國縣域統(tǒng)計年鑒中均沒有轉(zhuǎn)移支付數(shù)據(jù)，故從中國財政統(tǒng)計年鑒中獲得省級轉(zhuǎn)移支付數(shù)據(jù)，再計算出人均一般性轉(zhuǎn)移支付和人均專項轉(zhuǎn)移支付，以此作為本文中的調(diào)節(jié)變量。同時，為了更好地識別地形起伏度對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的影響，剝離其他因素對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的影響，參照現(xiàn)有研究對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距的影響因素(高萍和余琦璐，2008；李丹和裴育，2019；李平和陳萍，2014；和立道和李妍，2012；劉成奎和龔萍，2014；藍相潔和文旗，2015)[26～27][1][28～30]，選擇財政經(jīng)費保障、財政收入分權(quán)、工業(yè)化率、人口密度、人口增長率作為控制變量，控制地方經(jīng)濟環(huán)境特征。其中，財政經(jīng)費保障參考和立道和李妍(2012)的研究[28]，使用全市人均財政支出占全國地方人均財政支出的比值；其余變量主要參考劉成奎和龔萍(2014)的研究[29]，財政收入分權(quán)使用全市人均財政收入占全國人均財政收入的比值；工業(yè)化率使用全市工業(yè)總產(chǎn)值占比表示，但由于中國城市統(tǒng)計年鑒中全市工業(yè)總產(chǎn)值的缺漏值較多，因此使用第二產(chǎn)業(yè)占比代替；人口密度使用全市人口密度；人口增長率使用全市人口增長率。

由于1999—2017年間，中國地級市中下轄有縣的共有267個，但由于部分地級市有增減，且所轄縣有升區(qū)、市或退出區(qū)、市的情況，因此本文為剝離由于行政區(qū)劃變動所導(dǎo)致的影響，將數(shù)據(jù)強行處理為平行面板數(shù)據(jù)，處理后1999—2017年間共有169個地級市，而2003年行政區(qū)劃變動較多，因此再考慮2003—2017年間的情況，此時共有210個地級市，但浙江省舟山市由于行政區(qū)處于海域范圍，土地較為分散，因此難以計算地形起伏度、高程、坡度等地理數(shù)據(jù)，故從行政區(qū)覆蓋面來看，本文主要考查2003—2017年間209個地級市的情況。

所有研究變量描述如表2所示。

表2 變量描述性統(tǒng)計

表2(續(xù))

四、實證設(shè)計

主要依托1999—2017年間全國地級市及所轄縣相關(guān)數(shù)據(jù)來挖掘地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響，并探討在中國財政制度下，地形起伏度通過財力供給和人口聚集差異對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生的影響，以及財政轉(zhuǎn)移支付體制在其中產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用。但財政轉(zhuǎn)移支付體制在對財力供給和人口聚集兩個方面均具有調(diào)節(jié)作用，因此本文將進一步研究基于財政轉(zhuǎn)移支付條件作用下地形起伏度通過財力供給和人口聚集對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生的影響。

(一)基準回歸

基于以上研究目的，為研究地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響，將構(gòu)建如下基準回歸模型：

UCit=α1+β11×rdlsi+β12×Xit+λi+vt+μit

(2)

其中，i表示地級市，t表示年份，UCit表示城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，rdlsi表示地形起伏度，xit為控制變量組，λi表示地級市固定效應(yīng),vt表示時間固定效應(yīng),μit表示隨機干擾項。β11為核心參數(shù)，若在控制了一系列城市經(jīng)濟發(fā)展特征后，β11顯著為正，則表明地形起伏度與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距顯著正相關(guān)，反之則反。

(二)中介效應(yīng)檢驗

在此基礎(chǔ)上，為考察地形起伏度是否會通過財力供給和人口聚集差異對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生影響，將在基礎(chǔ)回歸式(2)的基礎(chǔ)上將所有變量進行中心化處理后，構(gòu)建如下中介效應(yīng)模型進行逐步回歸檢驗：

c_UCit=α2+β21×c_rdlsi+β22×c_Xit+λi+vt+μit

(3)

c_Mit=α3+β31×c_rdlsi+β32×c_Xit+λi+vt+μit

(4)

c_UCit=α4+β41×c_rdlsi+β42×c_Mit+β52×c_Xit+λi+vt+μit

(5)

其中， “c_”表示對各個變量進行中心化處理，Mit是檢驗的中介變量，表示地方財力供給的財政收入和財政支出及地方公共服務(wù)需求的人口聚集程度。

式(3)～(5)的回歸結(jié)果中，式(3)中的β21為地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的總效應(yīng)；式(4)中的β31為地形起伏度對中介變量Mit(財政收入、財政支出、人口聚集)的效應(yīng)；式(5)中的β41是在控制了中介變量Mit(財政收入、財政支出、人口聚集)的影響后，地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的直接效應(yīng)；β42是控制了地形起伏度的影響后，中介變量Mit(財政收入、財政支出、人口聚集)對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的效應(yīng)。這是本文中的基礎(chǔ)中介模型，其中地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的總效應(yīng)為β21，通過中介變量Mit(財政收入、財政支出、人口聚集)產(chǎn)生的中介效應(yīng)等于β31×β42，β41為地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的直接效應(yīng)，總效應(yīng)、中介效應(yīng)和直接效應(yīng)有如下關(guān)系：

β21=β31×β42+β41

(6)

檢驗中介效應(yīng)最常用的方法是逐步回歸法(溫忠麟和葉寶娟，2014)[31]，在本文中即為逐步檢驗β21、β31和β42的顯著性，若β21、β31和β42均顯著，則說明中介效應(yīng)顯著。在此基礎(chǔ)上，如果β41不顯著，則說明地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響為通過中介變量Mit(財政收入、財政支出、人口聚集)的完全中介效應(yīng)。但逐步回歸法的核心是對β31和β42的顯著性檢驗，如果在逐步回歸法中β31和β42都顯著，已經(jīng)能充分證明中介效應(yīng)的存在。但該檢驗的檢驗力較低，比較不容易檢驗到中介效應(yīng)顯著(溫忠麟和葉寶娟，2014)[31]。如果不顯著，則將采用檢驗力更高的Bootstrap法進行檢驗。不過這里需要說明的是，檢驗力更低的逐步回歸法如果能檢驗到中介效應(yīng)顯著，則其結(jié)果好過Bootstrap法的結(jié)果，就不必再進行Bootstrap法檢驗。

由于地形起伏度與財政支出、人口聚集均存在自選擇效應(yīng)，即地方政府在投入財政支出時更傾向于因地制宜，而人口也更傾向于聚集在地形條件好的地區(qū)。此時就出現(xiàn)財政支出和人口聚集會影響城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，因此不可避免地存在地形起伏度與財政支出和人口聚集之間互為因果的內(nèi)生性問題。而逐步回歸法和Bootstrap法是在依賴于結(jié)構(gòu)方程建模的檢驗方法，在檢驗過程中并不強調(diào)序列可忽略性假定，無法解決解釋變量與中介變量之間的內(nèi)生性問題(劉學(xué)，2020)[32]。因此在前述檢驗的基礎(chǔ)上，進一步采用因果中介效應(yīng)(CMA)進行檢驗，該方法假設(shè)解釋變量與中介變量之間相互獨立，能有效解決本文的內(nèi)生性問題，并能通過敏感性分析驗證CMA模型的穩(wěn)健性。

(三)調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗

中國從1993年分稅制改革后開始進入財政集權(quán)時代，國家財政的宏觀調(diào)控能力加強，因此在對經(jīng)濟發(fā)展條件較弱的地區(qū)通過轉(zhuǎn)移支付手段進行財政補貼。對于地形起伏度較高的地方，由于地形不利于經(jīng)濟發(fā)展，因此會得到轉(zhuǎn)移支付的福利。而在中國現(xiàn)行的轉(zhuǎn)移支付制度中，主要包括一般性轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付兩個大類，在此基礎(chǔ)上再劃分若干小類。其中，一般性轉(zhuǎn)移支付主要是對地方財力的補助，目的是實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，其占比最大的是純財力補充型的均衡性轉(zhuǎn)移支付。一般性轉(zhuǎn)移支付在使用方面不規(guī)定具體用途，能充分體現(xiàn)地方政府信息及時性和自主性。而專項轉(zhuǎn)移支付主要是中央為實現(xiàn)特定政策目標補助給地方政府的專項資金，明確規(guī)定了資金的用途，嚴格控制不得挪用，無法體現(xiàn)地方政府的自主性，但其中也涉及醫(yī)療、教育等基本公共服務(wù)的補助。因此，在考慮轉(zhuǎn)移支付的調(diào)節(jié)效應(yīng)時主要考察為了實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的一般性轉(zhuǎn)移支付及指定用途的專項轉(zhuǎn)移支付。

本文將在基準回歸的基礎(chǔ)上，探討轉(zhuǎn)移支付是否調(diào)節(jié)了地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響?；诖?，對所有變量進行中心化處理，并構(gòu)建以下模型：

c_UCit=α7+β71×c_rdlsi+β72×c_tpit+β73×c_rdlsi×c_tpit+β74×c_Xit+λi+vt+μit

(7)

其中，基礎(chǔ)方程為式(3)，即未考慮調(diào)節(jié)效應(yīng)時的模型；式(7)為加入調(diào)節(jié)變量之后的模型，其中tpit為各地級市所獲得的轉(zhuǎn)移支付，分別使用人均一般性轉(zhuǎn)移支付和人均專項轉(zhuǎn)移支付表示。

在調(diào)節(jié)效應(yīng)的檢驗中，主要關(guān)注式(7)中地形起伏度和轉(zhuǎn)移支付交互項的系數(shù)β73，以及式(3)和式(7)的擬合優(yōu)度R2、R’2。若系數(shù)β73顯著，則說明調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著存在，此時還可以考慮核心解釋變量和調(diào)節(jié)變量的高階交互效應(yīng)項(溫忠麟等，2005)[33]。對于擬合優(yōu)度R2、R’2，若R’2顯著高于R2，且增加調(diào)節(jié)項之后的R’2與未增加調(diào)節(jié)項時的R2相比，其變化要超過2%(甚至3%)，才能說明轉(zhuǎn)移支付的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著，否則考慮轉(zhuǎn)移支付在其中的調(diào)節(jié)效果不明顯，即雖然系數(shù)β73顯著可以說明調(diào)節(jié)效應(yīng)存在，但如果R2的變化較小，則實際是轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的作用機制中調(diào)節(jié)效果不明顯。

五、實證檢驗結(jié)果與分析

(一)基準回歸：地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響

表3報告了基準回歸模型(2)的回歸結(jié)果。其中，第(1)列沒有加入控制變量和個體固定效應(yīng)，第(2)列中固定了個體效應(yīng)之后地形起伏度與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距之間的關(guān)系顯著為正，這可能是因為不隨時間變化的個體差異混淆了回歸結(jié)果。為了更加清晰地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生的影響，在第(3)列中加入了控制城市經(jīng)濟發(fā)展特征的控制變量，包括財政經(jīng)費保障、財政收入分權(quán)、工業(yè)化率、人口密度和人口增長率，結(jié)果顯示地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響依然顯著為正，當?shù)匦纹鸱吭黾?個單位時，城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)增加5.592倍差距。

為了判斷地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響是否穩(wěn)健，本文通過變換地形條件的代理變量、變換數(shù)據(jù)的時間段(改變樣本量)的方式進行穩(wěn)健性檢驗。一方面，使用高程平均值、高程標準差、高差及山地面積(高差大于30米的面積)作為地形起伏度的代理變量進行回歸，結(jié)果為表3中的(4)、(5)、(6)、(7)，從結(jié)果中可看出地形條件的系數(shù)顯著為正。另一方面，將數(shù)據(jù)處理為平行面板數(shù)據(jù)時將時間區(qū)間設(shè)置為1999年至2017年，此時剩下的城市數(shù)為169個，回歸結(jié)果中地形起伏度的系數(shù)依然顯著為正。

表3 地形起伏度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：基準模型

表3(續(xù))

在基準回歸和穩(wěn)健性估計結(jié)果中，值得注意的是，為了捕捉隨時間變化的宏觀經(jīng)濟因素加入了時間固定效應(yīng)，從時間固定效應(yīng)的虛擬變量系數(shù)顯著性來看，從2010年以后時間虛擬變量的系數(shù)顯著性增加，這就說明在2010年以后宏觀經(jīng)濟因素顯著縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，且縮小的趨勢隨著國家政策對城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的重視逐年增大。

(二)地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：供需能力中介效應(yīng)檢驗

1.常規(guī)中介效應(yīng)檢驗

為了探索地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響機制，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地方財力供給和人口聚集(用城鄉(xiāng)人口聚集作為代理變量)兩個方面通過中介效應(yīng)檢驗來進行研究。表4中第(1)～(3)列是地形起伏度通過地方財政收入對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生影響的作用機制，第(4)～(6)列對應(yīng)中介變量為地方財政支出，第(7)～(9)列對應(yīng)的是城鄉(xiāng)人口聚集，分別對應(yīng)本文實證設(shè)計中的式(3)、(4)、(5)。這里需要說明的是，在使用地方財政收入作為中介變量進行檢驗時，為了防止財政收入分權(quán)變量可能帶來的共線性，因此將財政收入分權(quán)變量刪除，同時為了避免遺漏變量產(chǎn)生的回歸偏誤增加財政經(jīng)費保障、人口聚集作為控制變量；在使用地方財政支出作為中介變量進行檢驗時，為了防止財政經(jīng)費保障變量可能會帶來的共線性，因此將財政經(jīng)費保障變量刪除，同時為了避免遺漏變量產(chǎn)生的回歸偏誤增加財政收入分權(quán)、城鄉(xiāng)人口聚集作為控制變量；在使用城鄉(xiāng)人口聚集作為中介變量時，控制變量中保持財政經(jīng)費保障和財政收入分權(quán)變量。

表4 地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：供給能力中介效應(yīng)檢驗

在地形起伏度通過地方財政收入對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生影響的作用機制中，可以看出在該作用機制中，第(1)列中地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的總效應(yīng)系數(shù)顯著，第(2)列中地形起伏度對中介變量地方財政收入的效應(yīng)顯著，第(3)列中在控制了地形起伏度的影響后，地方財政收入對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效應(yīng)顯著，即中介效應(yīng)顯著，同時在控制了地方財政收入的影響后，地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接效應(yīng)顯著。從地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和中介效應(yīng)的系數(shù)來看，當?shù)匦纹鸱仍黾?個單位時，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距增加5.674倍，其中地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的直接效應(yīng)為5.443倍、占總效應(yīng)的95.93%。同時，當?shù)匦纹鸱仍黾?個單位時，地方政府的規(guī)劃引領(lǐng)導(dǎo)致地方經(jīng)濟收入主要來源于城市，從而引起城市人均地方財政收入高出農(nóng)村人均地方財政收入1.959倍，間接導(dǎo)致城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高出農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)0.231倍。

在地形起伏度通過地方財政支出對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生影響的作用機制中，第(4)列中地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的總效應(yīng)系數(shù)顯著，但第(5)列中地形起伏度對中介變量地方財政支出的效應(yīng)不顯著，可能是因為地方起伏度對財政支出的效應(yīng)不明顯、難以用逐步回歸法檢驗其中的中介作用，因此改用Bootstrap法進行檢驗。在進行500次抽樣回歸后，檢驗結(jié)果中直接效應(yīng)、中介效應(yīng)和總效應(yīng)95%的偏差校正置信區(qū)間分別為[0.243,0.343]、[-0.382,-0. 320] 、[-0.076, 0.044]，直接效應(yīng)和中介效應(yīng)的置信區(qū)間中均不包含0，因此可以說明地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響既包括直接效應(yīng)，也包括中介效應(yīng)。其中，在該作用機制鏈條中，地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的直接效應(yīng)為0.382，通過地方財政支出產(chǎn)生的間接效應(yīng)為-0.293。從此可見，直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的系數(shù)符號相反，故在逐步回歸法中產(chǎn)生了遮掩效應(yīng)，導(dǎo)致采用逐步回歸法檢驗不出中介效應(yīng)的存在。從Bootstrap法的檢驗結(jié)果來看，地形起伏度增加1個單位時，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距會直接增加0.382倍，但通過財政支出后會使得城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距縮小0.293倍，因此對地形起伏度本身的影響產(chǎn)生了抵消作用。在地方財政供給作為中介的作用機制中，地形起伏度通過地方財政收入和地方財政支出對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生的中介效應(yīng)影響結(jié)果相反，至此我們認為地方財政收入和地方財政支出中間可能是轉(zhuǎn)移支付對此產(chǎn)生了調(diào)節(jié)效應(yīng)。

在地形起伏度通過人口聚集產(chǎn)生的需求而導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生差距的作用機制中，第(7)列中地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的總效應(yīng)系數(shù)顯著，第(8)列中地形起伏度對人口聚集的效應(yīng)顯著，第(9)列中在控制了地形起伏度的影響后，中介變量人口聚集對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的效應(yīng)顯著，即中介效應(yīng)顯著，同時在控制了人口聚集的影響后，地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接效應(yīng)顯著。地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生的總效應(yīng)是3.354，其中直接效應(yīng)為5.592、間接效應(yīng)為-2.238。這可以理解為，地形起伏度增加1個單位，會直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴大5.592倍，但同時引起人口更多地聚集在城市，導(dǎo)致城市比農(nóng)村人口高12.809倍，使得城市分享醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基數(shù)擴大、農(nóng)村分享醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基數(shù)縮小，因此城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距縮小2.238倍，但地形起伏度導(dǎo)致城市人口聚集產(chǎn)生的中介效應(yīng)難以完全抵消地形起伏度所帶來的直接效應(yīng)。

2.因果中介效應(yīng)檢驗

通過因果中介效應(yīng)檢驗，可以驗證逐步回歸法和Bootstrap的結(jié)論。從表5的回歸結(jié)果來看，財政支出與人口聚集變量的因果中介效應(yīng)檢驗中平均中介效應(yīng)與直接效應(yīng)估計值95%的置信區(qū)間內(nèi)均未包含0，即中介效應(yīng)和直接效應(yīng)均成立。其估計值的符號相反，與常規(guī)中介效應(yīng)檢驗得出的結(jié)論一致，即地形起伏度顯著擴大了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，但一方面通過地方政府的財政支出對鄉(xiāng)村進行補短板，另一方面引起人口聚集在城市而產(chǎn)生城市醫(yī)療資源緊張，兩者均顯著縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。

表5 地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：財政支出和人口聚集的因果中介效應(yīng)檢驗

考慮到序列可忽略假設(shè)對因果中介效應(yīng)的重要性，數(shù)據(jù)本身無法對此提供可靠線索，因此為了保證因果中介效應(yīng)的穩(wěn)健性，需要進行敏感性分析以評估實證結(jié)果的穩(wěn)健性(Imai等，2010)[34]。敏感性分析主要檢驗在因果中介中第一階段中介變量預(yù)算模型的擾動項和第二階段中被解釋變量預(yù)測模型的擾動項之間的相關(guān)系數(shù)，以ρ來表示兩個階段中自變量無法解釋的擾動項相關(guān)性，其絕對值越大則證明模型越穩(wěn)健(劉學(xué)，2020)[32]。從敏感性分析結(jié)果來看，當ACME為0時，財政支出因果中介效應(yīng)檢驗中對應(yīng)的ρ取值為0.530，人口聚集因果中介效應(yīng)檢驗中對應(yīng)的ρ取值為-0.056，表明因果中介模型結(jié)果穩(wěn)健。

(三)地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：轉(zhuǎn)移支付調(diào)節(jié)作用檢驗

為了檢驗中國財政轉(zhuǎn)移支付制度是否對地形起伏度所帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生均衡作用，構(gòu)建了調(diào)節(jié)效應(yīng)模型，主要檢驗轉(zhuǎn)移支付中一般性轉(zhuǎn)移支付、均衡性轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距中的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

對調(diào)節(jié)效應(yīng)的檢驗，在檢驗轉(zhuǎn)移支付線性調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，參考溫忠麟等(2005)、Kim等(2016)、李長英和趙忠濤(2020)研究中對調(diào)節(jié)效應(yīng)模型的構(gòu)建[33][35～36]，進一步考慮了高階交互效應(yīng)項，即曲線回歸調(diào)節(jié)和非線性調(diào)節(jié)的可能性，通過對交乘項的系數(shù)顯著性和R2的變化情況進行調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著性和大小的判斷。雖然我們分析了線性調(diào)節(jié)、曲線回歸調(diào)節(jié)和非線性調(diào)節(jié)，但這僅是轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距影響中的調(diào)節(jié)效應(yīng)的不同表現(xiàn)形式，只要有一種調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著，即表明轉(zhuǎn)移支付起到調(diào)節(jié)作用。

在檢驗一般性轉(zhuǎn)移支付的調(diào)節(jié)效應(yīng)結(jié)果中(如表6)，第(1)列是未加入交互項的回歸，其R2為0.092，作為一般性轉(zhuǎn)移支付調(diào)節(jié)效應(yīng)比較的基礎(chǔ)。第(2)列是對一般性轉(zhuǎn)移支付線性調(diào)節(jié)的回歸，結(jié)果顯示交互項顯著為正，即一般性轉(zhuǎn)移支付顯著促進了地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響，但由于R2的變化率僅為1.52%，根據(jù)溫忠麟和葉寶娟(2014)對簡單調(diào)節(jié)效應(yīng)中R2變化率的檢驗標準[31]，一般性轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響作用機制中線性調(diào)節(jié)效應(yīng)不明顯，這就是說，一般性轉(zhuǎn)移支付雖然在其中明顯起了線性調(diào)節(jié)作用，但線性調(diào)節(jié)前后的差距較小，作用效果不明顯。第(3)列是考慮了地形起伏度二次項的曲線調(diào)節(jié)效應(yīng)，回歸結(jié)果中地形起伏度二次項的系數(shù)顯著，即曲線調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著。將各系數(shù)顯著的回歸項帶入方程可得到在地形起伏度大于2.867(反中心化處理后等于2.059+0.808)時，一般性轉(zhuǎn)移支付對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的調(diào)節(jié)效應(yīng)為正，即此時一般性轉(zhuǎn)移支付越多，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距越大；在地形起伏度小于2.867時，一般性轉(zhuǎn)移支付對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的調(diào)節(jié)效應(yīng)為負，即一般性轉(zhuǎn)移支付越多，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距越小；且該列回歸的R2變化率為3.47%，即在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距影響的作用機制中，考慮一般性轉(zhuǎn)移支付的曲線調(diào)節(jié)效應(yīng)是有實質(zhì)性意義的。這說明在地形起伏度越大的地區(qū)，地方政府在獲得一般性轉(zhuǎn)移支付后會基于效率角度優(yōu)先考慮對地形條件相對較好的城市進行經(jīng)濟發(fā)展建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，而不會側(cè)重在地形條件相對較差的農(nóng)村進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補短板，因此導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴大；與此相反，在地形起伏度越小的地區(qū)，城市和農(nóng)村的地形條件差距不大導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)布設(shè)方面建設(shè)成本差異較小，地方政府所在城市更容易采取“攤大餅”的方式促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，因此在地形條件較好的地區(qū)投入一般性轉(zhuǎn)移支付能有效縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。第(4)列是考慮了一般性轉(zhuǎn)移支付二次項的非線性調(diào)節(jié)效應(yīng)，可以看出一次項交互項的系數(shù)顯著為正，二次項交互項的系數(shù)顯著為負，即一般性轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的調(diào)節(jié)效應(yīng)呈現(xiàn)倒U型。且該列回歸的R2變化率為4.78%，因此一般性轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距影響中的非線性調(diào)節(jié)是有實質(zhì)性意義的。這意味著當一般性轉(zhuǎn)移支付處于低水平時，地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大作用會隨著轉(zhuǎn)移支付的增加而增強；但在一般性轉(zhuǎn)移支付處于高水平時，地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大作用會隨著一般性轉(zhuǎn)移支付的增加而減弱。要彌補地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大效應(yīng)，只有當一般性轉(zhuǎn)移支付規(guī)模增加到一定程度時才能實現(xiàn)量變到質(zhì)變的政策調(diào)節(jié)效果。

表6 地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：轉(zhuǎn)移支付調(diào)節(jié)作用檢驗(一般性轉(zhuǎn)移支付)

表6(續(xù))

從一般性轉(zhuǎn)移支付的三種調(diào)節(jié)效應(yīng)模型中，可以發(fā)現(xiàn)一般性轉(zhuǎn)移支付的線性調(diào)節(jié)效應(yīng)、曲線回歸調(diào)節(jié)效應(yīng)和非線性調(diào)節(jié)效應(yīng)均顯著，線性調(diào)節(jié)效應(yīng)表明從表面上看地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大效應(yīng)會因一般性轉(zhuǎn)移支付的投入得以緩解。但考慮了地形起伏度二次項的曲線回歸調(diào)節(jié)和一般性轉(zhuǎn)移支付二次項的非線性調(diào)節(jié)模型更具有實質(zhì)性調(diào)節(jié)意義，即一般性轉(zhuǎn)移支付在不同地形條件的區(qū)域產(chǎn)生的調(diào)節(jié)效果不同，且一般性轉(zhuǎn)移支付只有當規(guī)模足夠大時才能真正發(fā)揮政策調(diào)節(jié)作用。

在對專項轉(zhuǎn)移支付的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗結(jié)果中(如表7)，第(1)列是未加入交互項的回歸，其R2為0.091，作為專項轉(zhuǎn)移支付調(diào)節(jié)效應(yīng)比較的基礎(chǔ)。第(2)列是加入地形起伏度和專項轉(zhuǎn)移支付交互項的線性調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗，交互項系數(shù)不顯著，說明專項轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的作用中未起到線性調(diào)節(jié)作用。第(3)列是加入地形起伏度二次項的曲線回歸調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗，二次項系數(shù)顯著為負，將各系數(shù)帶入回歸方程后，可發(fā)現(xiàn)當?shù)匦纹鸱刃∮?.644(反中心化處理后等于0.836+0.808)時，地形起伏度越大，專項轉(zhuǎn)移支付對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的正向調(diào)節(jié)效應(yīng)越大，即在地形起伏度越小的地區(qū)，專項轉(zhuǎn)移支付對地形起伏度引起的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距有擴大效應(yīng)，撥付專項轉(zhuǎn)移支付不能有效縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。當?shù)匦纹鸱却笥?.644、小于2.480時，地形起伏度越大，專項轉(zhuǎn)移支付對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的正向調(diào)節(jié)效應(yīng)越小，即此時專項轉(zhuǎn)移支付對地形起伏度引起的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大效應(yīng)有所緩解。當?shù)匦纹鸱却笥?.480時，專項轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的調(diào)節(jié)效應(yīng)從正向變?yōu)樨撓?，且隨著地形起伏度的增大，負向調(diào)節(jié)效應(yīng)越大。與第(1)列相比，專項轉(zhuǎn)移支付的曲線回歸調(diào)節(jié)效應(yīng)模型中R2的變化率為2.31%，即其曲線回歸調(diào)節(jié)效應(yīng)明顯。專項轉(zhuǎn)移支付是為實現(xiàn)中央特定經(jīng)濟和社會發(fā)展目標的補助資金，地方政府須按照規(guī)定用途安排使用。在地形條件較好的地區(qū)往往經(jīng)濟發(fā)展水平較高，地方政府在基本公共服務(wù)供給方面已有一定的發(fā)展基礎(chǔ)，而中央政府指定用途的專項資金難以發(fā)揮地方政府對轄區(qū)內(nèi)公共服務(wù)需求信息的有效性，故在這些區(qū)域內(nèi)投入大量專項轉(zhuǎn)移支付資金難以縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。而在地形條件較差的地區(qū)，經(jīng)濟條件弱導(dǎo)致地方政府在提供基本公共服務(wù)方面存在明顯的缺陷，且在獲得轉(zhuǎn)移支付資金后容易傾向于進行經(jīng)濟發(fā)展建設(shè)，但指定用途的專項轉(zhuǎn)移支付則嚴禁地方政府挪用，因此能有效縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。即在實證中體現(xiàn)為，在地形起伏度小于1.644的區(qū)域?qū)ｍ椶D(zhuǎn)移支付資金對地形引起的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距具有擴大效應(yīng)，而在地形起伏度大于1.644的區(qū)域均表現(xiàn)為縮小效應(yīng)。第(4)列是加入專項轉(zhuǎn)移支付二次項的非線性回歸檢驗，將各項系數(shù)帶入回歸方程后，發(fā)現(xiàn)由于專項轉(zhuǎn)移支付始終為正，因此專項轉(zhuǎn)移支付越大，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距越小，且R2的變化率為2.75%，說明專項轉(zhuǎn)移支付在地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響中非線性負向調(diào)節(jié)效應(yīng)明顯，即地形起伏度對對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大作用隨著專項轉(zhuǎn)移支付的增加而減弱。

表7 地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響：轉(zhuǎn)移支付調(diào)節(jié)作用檢驗(專項轉(zhuǎn)移支付)

從專項性轉(zhuǎn)移支付的三種調(diào)節(jié)效應(yīng)模型中，線性調(diào)節(jié)效應(yīng)不顯著，曲線回歸調(diào)節(jié)效應(yīng)和非線性調(diào)節(jié)效應(yīng)均顯著。這說明專項轉(zhuǎn)移支付從表面上看未對地形起伏度帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生政策調(diào)節(jié)作用，但考慮了地形起伏度二次項的曲線回歸調(diào)節(jié)和專項轉(zhuǎn)移支付二次項的非線性調(diào)節(jié)模型更具有實質(zhì)性調(diào)節(jié)意義，即專項轉(zhuǎn)移支付在不同地形條件的區(qū)域產(chǎn)生的調(diào)節(jié)效果不同。

六、研究結(jié)論

城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化是中國城鄉(xiāng)一體化的重要內(nèi)容，特別是在鄉(xiāng)村振興的戰(zhàn)略安排中起到根本性的作用，近些年來社會各界對這個問題的關(guān)注度都很高。從1993年分稅制改革以來，中國財政集權(quán)下中央財力調(diào)配能力增強，通過轉(zhuǎn)移支付制度使得區(qū)域間基本服務(wù)差距均衡性逐漸增強。然而，在城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化問題的研究中，現(xiàn)有文獻主要是以經(jīng)濟、社會發(fā)展為基礎(chǔ)，忽視了自然資源稟賦所帶來的城鄉(xiāng)差距。此外，大多數(shù)研究所采用的城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)變量均使用省級層面統(tǒng)計數(shù)據(jù)中的城市和農(nóng)村數(shù)據(jù)，忽略了省域內(nèi)各地級市之間的差異和地級市內(nèi)部的“城鄉(xiāng)”差距。鑒于此，本文使用90米分辨率的地形遙感影像數(shù)據(jù)構(gòu)建地級市層面的地形起伏度，作為地形條件的代理變量，有效避免模型的內(nèi)生性問題，并充分體現(xiàn)出自然地理所帶來的地區(qū)差異；并采用省級、地級市級和縣級統(tǒng)計年鑒相結(jié)合的方式，從行政區(qū)劃管理的角度構(gòu)建出城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的新的度量方法；同時，首次通過中介模型、調(diào)節(jié)模型，系統(tǒng)地考察了地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的影響及其作用機制，估計出地形條件對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的直接影響，及地方財力供給和人口聚集的中介作用和轉(zhuǎn)移支付的調(diào)節(jié)作用。得出的研究結(jié)論如下：

第一，地形起伏度顯著擴大了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展有縮小趨勢。

第二，地形起伏度會通過影響地方財力供給和人口聚集對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距產(chǎn)生間接影響。

第三，轉(zhuǎn)移支付能有效調(diào)節(jié)地形起伏度對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距的擴大作用，但一般性轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付在不同地形起伏度地區(qū)的調(diào)節(jié)效應(yīng)不同，在地形起伏度較小的區(qū)域，一般性轉(zhuǎn)移支付能有效縮小地形起伏度帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，而專項轉(zhuǎn)移支付對地形起伏度帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距有擴大效應(yīng)，但在地形起伏度較大的區(qū)域，一般性轉(zhuǎn)移支付擴大了地形起伏度帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，專項轉(zhuǎn)移支付對地形起伏度帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距有緩解效應(yīng)。

上述結(jié)論對中國轉(zhuǎn)移支付制度緩解地形條件帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距具有重要的政策意義。在現(xiàn)行的轉(zhuǎn)移支付制度中，一般性轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付的撥付規(guī)模逐年增大，有效緩解了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。但轉(zhuǎn)移支付政策在下達方面的精準性還有待提高，在不同地形條件下地方政府行為有所差異，地理條件較差的地方會在城鄉(xiāng)發(fā)展的統(tǒng)籌安排中將財力資源更多地分配到建設(shè)成本更低、經(jīng)濟發(fā)展態(tài)勢更容易顯現(xiàn)的城市，而鄉(xiāng)村則容易受到忽視。且在地形起伏度更大的地區(qū)，地方政府為了滿足城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的要求，在財力分配中會存在“趕羊”的現(xiàn)象，即將在財力分配過程中會著重給自身財力較差的下級政府進行補給，難以著重發(fā)展自身經(jīng)濟，導(dǎo)致陷入馬太效應(yīng)。因此在轉(zhuǎn)移支付撥付中應(yīng)充分考慮地形條件帶來的地區(qū)差異，提高轉(zhuǎn)移支付政府在基本公共服務(wù)供給中的政策精準性。在地形條件較差的地區(qū)提高具有指定用途的專項轉(zhuǎn)移支付資金占比，防止地方政府挪為他用；在地形條件較好的地區(qū)應(yīng)擴大一般性轉(zhuǎn)移支付資金占比，充分發(fā)揮地方政府的信息有效性。