田時中，童夢夢，李曉悅

(安徽大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院, 合肥 230601)

一、引言

在新的歷史時期，人民群眾對美好生活的向往，對高水平的醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求，促使中國政府不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生等公共產(chǎn)品供給效率。當(dāng)前，中國人口老齡化日益加劇，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生供給負(fù)擔(dān)持續(xù)增加，同時，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，資源配置不合理等問題依然存在，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)。因此，深化新醫(yī)改是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體目標(biāo)的必經(jīng)之路。2021年6月4日國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出“新時代要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，以建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)?！被卺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性，其精準(zhǔn)供給者必然是政府，而中國式財(cái)政分權(quán)體制下，政府熱衷于經(jīng)濟(jì)建設(shè)投入，對“投資大、見效慢”的公共服務(wù)領(lǐng)域的投資熱情不夠，導(dǎo)致財(cái)政支出出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性偏向，甚至出現(xiàn)“過度”“無序”的政府競爭，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率。那么，研究財(cái)政支出、政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響，對于推動中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要的實(shí)踐價值。

因此，從投入產(chǎn)出的視角構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評價指標(biāo)體系，對中國31個省份(港澳臺地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行測度，基于此，構(gòu)建面板Tobit 模型實(shí)證探討財(cái)政支出、政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響效應(yīng)。邊際理論貢獻(xiàn)包括：(1)基于極值熵值法測評中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，多角度揭示了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的時空演變特征，為相關(guān)研究提供范式參考；(2)將面板Tobit模型與極值熵值法結(jié)合，檢驗(yàn)財(cái)政支出、政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是否存在顯著影響，拓展了受限因變量模型的應(yīng)用范圍；(3)財(cái)政支出在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升過程中，對政府競爭的依賴較小，而政府競爭的抑制作用則較大程度地依賴于財(cái)政支出規(guī)模，這一研究結(jié)果，為新時期政府提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提供了決策參考。

二、理論分析與研究假設(shè)

要實(shí)現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)，需要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加大地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的扶持力度，地方政府的財(cái)力成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的必要保障。地區(qū)財(cái)政支出能力、偏好和效率與公共服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)(冷毅,2013;詹新宇等,2022)[1～2]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)主要集中在財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的影響研究(劉文玉，2018；朱德云等，2020；周子超，2021)[3～5]，對財(cái)政支出與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的研究較少。劉樹鑫等(2021)[6]認(rèn)為地方政府通過自有財(cái)力來履行支出責(zé)任時會更加重視公共產(chǎn)品供給效率。湯旖璆等(2021)[7]研究發(fā)現(xiàn)地方財(cái)政衛(wèi)生投入能夠解決落后基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源錯配問題。王哲等(2018)[8]研究發(fā)現(xiàn)增加財(cái)政支出伴隨著公共服務(wù)供給也會相應(yīng)提升，能夠提高落后地區(qū)的公共服務(wù)滿意度。地方政府增加財(cái)政投入能夠?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展提供資金支持，引進(jìn)更加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，推動醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的創(chuàng)新，提高醫(yī)療技術(shù)水平，推進(jìn)地區(qū)高精尖的醫(yī)療科技發(fā)展，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率(顏曉暢，2018)[9]。此外，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，人們的健康醫(yī)療需求進(jìn)一步提升，而政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的財(cái)政支出的增加，能有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給短缺。依據(jù)財(cái)政分權(quán)理論，居民可以通過“用腳投票”的機(jī)制影響地方政府的公共支出模式，這種機(jī)制下的地方政府會提供居民合意的公共服務(wù)(辛沖沖等，2020)[10]，從而滿足居民的公共服務(wù)需求，提高服務(wù)效率?；诖?，本文提出研究假設(shè)H1：

H1：財(cái)政支出能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

在全面績效管理背景下，適度的政府競爭可以發(fā)揮落后地區(qū)對發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)追趕效應(yīng)，推動地區(qū)間先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)等要素的流動，有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平協(xié)同發(fā)展，縮小地區(qū)間的差距。事實(shí)上，地方政府之間在民生類公共服務(wù)支出上也存在競爭，且普遍會因其他地方政府增加民生類公共服務(wù)支出而增加本地同類支出(柯善咨等，2016)[11]，因此地區(qū)之間適度的政府競爭會促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出增加，從而有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。但是，過度的政府競爭會導(dǎo)致地方政府財(cái)政支出偏向經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域(孫開等，2020)[12]，從而不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。張宏翔等(2015)[13]研究發(fā)現(xiàn)地方政府往往通過改善公共基礎(chǔ)設(shè)施、提高公共服務(wù)質(zhì)量來吸引高質(zhì)量人才，因此政府競爭能夠提高公共服務(wù)供給?？紤]到基本公共服務(wù)在吸引人才流動和促進(jìn)社會穩(wěn)定等方面具有重要作用(王有興等，2018)[14]，所以地方政府增加醫(yī)療衛(wèi)生支出能引起優(yōu)質(zhì)資源在本地聚集，從而提升當(dāng)?shù)卣谕壵械母偁幜?，形成“逐頂競爭”現(xiàn)象。同時，隨著全面績效管理理念的貫徹，地方政府更加重視提升基本公共服務(wù)供給效率?；诖?，本文提出研究假設(shè)H2：

H2：適度的政府競爭能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測度與評價

(一)指標(biāo)體系構(gòu)建

新醫(yī)改以來，中國積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織提出的“以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)”(PCIC)，以整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系作為醫(yī)改的目標(biāo)，構(gòu)建全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過新醫(yī)改中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到很大的改善，成效顯著，但還需要進(jìn)一步完善，特別是2020年突發(fā)的新冠肺炎疫情，暴露了中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的諸多短板，自此，中國政府更加重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。現(xiàn)有文獻(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指標(biāo)體系的研究還沒有形成系統(tǒng)性的結(jié)論，申鑫等(2020)[15]構(gòu)建了基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系；鄧劍偉等(2020)[16]基于通用評估框架構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系；郭捷等(2021)[17]考慮到中間產(chǎn)出過程與各階段之間的差異性，從初始投入、中間產(chǎn)出和最終健康產(chǎn)出三個方面選取指標(biāo)測算中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率；張怡青等(2018)[18]從醫(yī)療人力資源、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個維度構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評價指標(biāo)體系。于本海等(2021)[19]考慮到環(huán)境因素的影響從投入、產(chǎn)出和環(huán)境變量三個維度構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測度指標(biāo)體系。借鑒現(xiàn)有研究對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價體系的構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)前中國的實(shí)際，基于全過程績效管理理念，從投入產(chǎn)出角度[5][16][19]構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評價指標(biāo)體系，從人力、物力和財(cái)力三個方面評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入水平，考慮到全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)一步細(xì)化，從門診服務(wù)、住院服務(wù)、婦幼保健服務(wù)、疾控服務(wù)和人民健康五個方面來評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平，優(yōu)選20項(xiàng)評價指標(biāo)建立省級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評價體系，共同反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。指標(biāo)體系如表1所示。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評價指標(biāo)體系

(二)評價方法與數(shù)據(jù)來源

1.評價方法

熵值法是一種客觀賦權(quán)方法，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)觀測值變動速率確定信息熵，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。田時中等(2019)[20]在相關(guān)研究中詳細(xì)探討了熵值法在綜合評價中的應(yīng)用，顯示了該方法具有適用性廣和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，所以，本文采用該方法進(jìn)行綜合測評。為更好地體現(xiàn)正負(fù)指標(biāo)的作用，采取極值法對指標(biāo)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，依據(jù)線性擬合公式對中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行測量和評價，具體步驟如下：

(1)

gj=1-ej

(2)

(3)

(4)

2.數(shù)據(jù)來源

以中國31個省份(港澳臺地區(qū)除外)2008—2019年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的面板數(shù)據(jù)為樣本，進(jìn)行實(shí)證評價與分析。測量指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)來源于2009—2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國社會統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《中國城市統(tǒng)計(jì)年鑒》，部分缺失數(shù)據(jù)采用插值法處理。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測度結(jié)果分析

運(yùn)用SPSS19.0輸出指標(biāo)值的極大值、極小值和均方差，按照熵值法的基本步驟和線性加權(quán)公式，即可測算出中國31個省份(港澳臺地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平綜合指數(shù)(因篇幅所限，結(jié)果省略，備索)。

1.整體分析

從整體上看，2008—2019年中國31個省份(港澳臺地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)均值整體呈現(xiàn)一種波動上升的時序特征，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平最低值出現(xiàn)在2008年，其值為0.190，最高值出現(xiàn)在2019年，達(dá)到0.798。2008—2013年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平穩(wěn)步提升，年均增長8.78個百分點(diǎn)，增速明顯。2014—2019年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)從0.629提高到0.798，年均增長2.81個百分點(diǎn)，增速放緩。這可能與新醫(yī)改的實(shí)施密切相關(guān)，但是醫(yī)改的成果是初步的、階段性的。隨著醫(yī)改逐漸步入深水區(qū)，改革也面臨著許多困難，進(jìn)程有所放緩，需要慢慢探索。如圖1所示。

圖1 31個省份(港澳臺地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)時序特征

2.分地區(qū)分析

如圖2所示，東中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平綜合指數(shù)差別不大。2008—2012年各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)逐年增長，且增速較快，東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平高于中西部地區(qū)。2013—2019年東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平增長速度波動較大，綜合指數(shù)增速較慢，增幅小于中西部地區(qū)，究其原因，東部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展可能出現(xiàn)了“虹吸效應(yīng)”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不斷增加，但由于相應(yīng)的管理和配套機(jī)制不夠健全，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率較低，存在一定的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。而在中西部地區(qū)，受“基本公共服務(wù)均等化”“區(qū)域均衡發(fā)展”等國家戰(zhàn)略影響，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)獲得快速發(fā)展，評價結(jié)果顯示，2013—2019年中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)“交替上升”的演變趨勢，波動幅度較小，但增速較之前相比有所下降，究其原因，自2009年新醫(yī)改以來，地方政府不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入，但缺少有效的績效管理。

圖2 三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平比較

3.準(zhǔn)則層分析

從準(zhǔn)則層指數(shù)及動態(tài)演變特征來看(圖3)，總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)高于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入指數(shù)。樣本考察期內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢。2008—2012年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)增長較快，增速平穩(wěn)，2013年以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)增長放慢，部分年份有所下降，進(jìn)一步說明醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率高，但使用效率偏低，還需要新的契機(jī)，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前規(guī)模報酬遞減現(xiàn)象。具體影響因素將由接下來的計(jì)量模型予以檢驗(yàn)。

圖3 準(zhǔn)則層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平時序比較

四、財(cái)政支出、政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平影響的實(shí)證分析

(一)模型設(shè)定

基于熵值法擬合的中國31個省份(港澳臺地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)范圍在0～1之間，該測量結(jié)果存在被切割的特點(diǎn)，如果使用OLS方法進(jìn)行估計(jì)，可能無法得到一致估計(jì)量。其符合受限因變量的Tobit回歸模型設(shè)定條件，故本文構(gòu)建面板Tobit模型，探究財(cái)政支出、政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響。以中國各省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)(Yit)為被解釋變量，設(shè)立如下基準(zhǔn)模型：

(5)

i=1,2,…,31;k=1,2,…,7;t=2008,2009,…,2019

其中，i代表省份，t代表時間，Z為系列變量，包括財(cái)政支出czzc，政府競爭govc,財(cái)政收入czsr，醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)mci，醫(yī)療保障ms，人均地區(qū)生產(chǎn)總值pgdp，人口密度pd。因此，Tobit模型可細(xì)分為：

Yit=γ0+δ1czzcit+δ2czsrit+δ3mciit+δ4msit+δ5pgdpit+δ6pdit+φit

(6)

Yit=λ0+θ1govcit+θ2czsrit+θ3mciit+θ4msit+θ5pgdpit+θ6pdit+?it

(7)

Yit=α0+β1czzcit+β2govcit+β3czsrit+β4mciit+β5msit+β6pgdpit+β7pdit+εit

(8)

Yit=ρ0+η1czzcit+η2govcit+η3czzcit*govcit+η4czsrit+η5mciit+η6msit+η7pgdpit+η8pdit+μit

(9)

其中，δ、θ、β、η為待估參數(shù)，φ、?、ε、μ是隨機(jī)擾動項(xiàng)，為避免各變量數(shù)據(jù)之間相差較大影響分析結(jié)果，對財(cái)政支出、財(cái)政收入、醫(yī)療保障進(jìn)行對數(shù)處理，并且對個變量的極端值也進(jìn)行了處理，選取2008—2019年31個省份的面板數(shù)據(jù)為樣本進(jìn)行計(jì)量分析，相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒：2009—2020》和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒：2009—2020》，部分缺失數(shù)據(jù)通過插值法得到。為了節(jié)省篇幅，原始數(shù)據(jù)不再列出，本文使用Stata15.0軟件輸出結(jié)果并進(jìn)行綜合分析。

(二)變量含義

1.核心解釋變量

財(cái)政支出czzc。從上文的測算結(jié)果來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入的權(quán)重相對較高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平很大一部分取決于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有公益性特征，醫(yī)療衛(wèi)生投入絕大部分依賴于財(cái)政支持，因此財(cái)政支出規(guī)模是決定各省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵因素，故選取各省份的預(yù)算財(cái)政支出來衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

政府競爭govc。政府競爭的本質(zhì)是對發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的追趕和同質(zhì)經(jīng)濟(jì)體的超越，其目的在于獲取經(jīng)濟(jì)利益和政治利益(繆小林等，2017)[21]。多數(shù)文獻(xiàn)均以外商直接投資來衡量政府競爭，但外商直接投資實(shí)際上具有地方政府間競爭手段和目標(biāo)的雙重屬性，沒有考慮到經(jīng)濟(jì)趕超水平(儲德銀等，2020)[22]?？娦×值?2017)[21]和儲德銀等(2020)[22]認(rèn)為政府競爭是地方政府在政績考核和官員晉升的激勵下為追求更高的經(jīng)濟(jì)績效而展開的政府競爭行為，因此，在“晉升競標(biāo)賽”和“經(jīng)濟(jì)競標(biāo)賽”的雙重壓力下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平才是地方政府最主要的競爭目標(biāo)。所以本文借鑒已有相關(guān)研究[21][23]，以考慮到經(jīng)濟(jì)趕超水平的指標(biāo)來衡量政府競爭，具體計(jì)算公式如下：

2.控制變量

財(cái)政收入czsr。財(cái)政收入是衡量各省份政府財(cái)力的重要指標(biāo)，反映了一個地方的支出能力，財(cái)政收入為財(cái)政支出提供資金基礎(chǔ)，財(cái)政收入越高的地區(qū)越有能力提供和管理公共物品及服務(wù)，故選取各省份的預(yù)算財(cái)政收入來衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)mci。經(jīng)濟(jì)和社會因素決定了各地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)，醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)反映了各地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)水平，同時，也反映了各地區(qū)人們對健康的重視程度以及對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求程度，從而影響政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的管理，故選取醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)來衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

醫(yī)療保障(ms)。一般而言，醫(yī)療保障促進(jìn)了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。醫(yī)療保險基金支出的增加使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格對于參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的居民來說有所下降，從而刺激了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)，改變?nèi)藗兊南M(fèi)結(jié)構(gòu)，增加其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，提高醫(yī)療消費(fèi)比例，從而促使政府增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，以各省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出來衡量。

人均國內(nèi)生產(chǎn)總值pgdp。人均GDP反映了各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，一般而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，地方政府能用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的財(cái)政資金也更加充足，從而在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平方面更具有優(yōu)勢，以人均實(shí)際GDP來衡量。

人口密度pd。人口密度反映了一個地區(qū)人口分布的疏密程度，也反映了各地區(qū)人們對公共服務(wù)的競爭程度。人口密度越大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越有可能產(chǎn)生擁擠效應(yīng)，從而促使地方政府增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以各省份的總?cè)丝谡伎偯娣e的比重來衡量。

(三)實(shí)證結(jié)果分析

1.全國回歸結(jié)果分析

運(yùn)用STATA軟件輸出回歸結(jié)果，如表2所示。其中，模型(6)至模型(8)是未考慮財(cái)政支出和政府競爭交互項(xiàng)的回歸結(jié)果，模型(9)納入財(cái)政支出和政府競爭交互項(xiàng)，觀測其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響。

表2 全國回歸結(jié)果

由模型(6)至(8)可知，財(cái)政支出和適度的政府競爭均有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。系列控制變量中，財(cái)政收入、醫(yī)療消費(fèi)和人口密度均對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有抑制作用，但人口密度的影響不顯著；醫(yī)療保障、人均GDP均顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。具體分析如下：

財(cái)政支出對地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為正，且在1%水平下顯著，表明財(cái)政支出顯著促進(jìn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。財(cái)政支出越高的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好：一方面，政府支持力度越大，越能為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供充足的資金提高技術(shù)水平，有利于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展，加速提升全要素生產(chǎn)率，提高醫(yī)療衛(wèi)生資金運(yùn)營效率(顏曉暢等，2018)[9]。前文分析顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響較大，表明財(cái)政支出正向影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。另一方面，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入能夠顯著糾偏城市醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供求扭曲，從總體上改善城市醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供需失衡的狀況，“新醫(yī)改”與地方財(cái)政衛(wèi)生投入以“組合拳”的形式，在供給端顯著提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、改善患者享受醫(yī)療服務(wù)的條件，在需求端釋放誘導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的動力和能力，最終提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量(湯旖璆等，2021)[7]。驗(yàn)證了假設(shè)1是成立的。

政府競爭對地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為正，表明適度的政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升具促進(jìn)作用。一方面，地方政府在經(jīng)濟(jì)性競爭過程中以招商引資作為重要方式時，也可能引入外來的預(yù)算資金管理理念，對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在促進(jìn)作用。地方政府以其經(jīng)濟(jì)及行政特權(quán)干預(yù)市場資源配置，吸引高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)人才，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而有利于地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展。另一方面，適度的政府競爭有利于轄區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的增長，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，人們會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出更高的要求，因此經(jīng)濟(jì)的高速增長倒逼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，有利于推動醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的促進(jìn)效應(yīng)較小，說明地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重視程度不高，這可能與官員的晉升機(jī)制有關(guān)，政府官員為了提升政績，傾向于對周期短、收益高且見效快的領(lǐng)域投資，對公共物品的投資缺乏有效的激勵機(jī)制，驗(yàn)證了假設(shè)2是成立的。

財(cái)政收入對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為負(fù)，且均在1%水平下顯著，表明財(cái)政收入顯著阻礙了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。財(cái)政收入越高的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平越低：一方面，財(cái)政收入越高的地區(qū)，其財(cái)政自給率越高，地方政府支出決策權(quán)越大，在政績考核激勵機(jī)制和地方官員晉升機(jī)制等因素的影響下，地方政府為了追求地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長以完成績效考核，往往傾向于將財(cái)政收入投資于見效快且周期短的領(lǐng)域，而忽視醫(yī)療衛(wèi)生這種外溢性大的民生領(lǐng)域。另一方面，財(cái)政收入越高，地方政府掌握的財(cái)政自主權(quán)也越大，其分配公共資源的靈活性越大，因此，在不受上級政府對資金用途限制的情況下，地方政府短期內(nèi)缺乏動力去大規(guī)模投資于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有可能扭曲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給決策，往往會削減對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等民生領(lǐng)域的支出，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給不足，造成服務(wù)水平下降。

從醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)來看，醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)對地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為負(fù)，且通過了顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)抑制了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)越高的地區(qū)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越大，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展水平跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，不能滿足人們?nèi)找娑鄻踊尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給難以適應(yīng)需求的變化，促使政府不斷增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和合理的管理機(jī)制，使得部分醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率下降，從而形成規(guī)模報酬遞減效應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降。

從醫(yī)療保障來看，醫(yī)療保障對地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為正，且通過了顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)療保障越高的地區(qū)越能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。究其原因，醫(yī)療保障越高的地區(qū)，居民看病越能得到有效保障，說明政府給與的醫(yī)療補(bǔ)助較高，從而降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對價格，這在很大程度上緩解了經(jīng)濟(jì)因素對人們消費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的約束，增強(qiáng)了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買力，釋放了貧困家庭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，促進(jìn)了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，從而提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

人均GDP的系數(shù)為正，且通過了顯著性檢驗(yàn)，表明人均GDP促進(jìn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。一方面，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)和基礎(chǔ)衛(wèi)生條件相對較好，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率相對較高，也從另一個層面驗(yàn)證了加大財(cái)政醫(yī)療投入，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵。另一方面，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度較高的地區(qū)，人們的健康意識較強(qiáng)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也較大，對政府的輿論監(jiān)督更嚴(yán)格，引起地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的重視，促進(jìn)地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的改進(jìn)。

人口密度變量的系數(shù)為負(fù)，表明人口密度與公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效為負(fù)相關(guān)關(guān)系，但影響不顯著。人口密度越大的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布越密集，越有可能形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間惡性競爭的現(xiàn)象，如果不能有效使用和配置資源，就很容易出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入冗余和浪費(fèi)的情況，不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)模經(jīng)濟(jì)的實(shí)現(xiàn)。人口密度較大的地區(qū)，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源投入有限，政府在配置資源時往往追求效率最大化，從而忽略了對高精尖醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，無法推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效運(yùn)行和高水平發(fā)展。同時，人口密度大的地區(qū)，更容易受到某些傳染性疾病的影響，對疾控服務(wù)水平的要求較高。而二者關(guān)系不顯著，原因有兩點(diǎn)：第一，因?yàn)橐粋€地區(qū)的人口密度在短期內(nèi)不會大幅度波動，即使有所上升，其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的負(fù)效應(yīng)也不顯著。第二，人口密度較大的地區(qū)，每千人衛(wèi)生資源擁有量相對較少，形成擁擠效應(yīng)，從而倒逼政府增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，因此人口密度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的負(fù)效應(yīng)不顯著。

為了全面深入探究財(cái)政支出和政府競爭是否對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平產(chǎn)生邊際效用，將二者的交互項(xiàng)放入模型(9)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)(如表2右1列)，財(cái)政支出、財(cái)政支出與政府競爭的交互項(xiàng)都顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，但政府競爭轉(zhuǎn)為抑制作用。究其原因，與交互項(xiàng)的屬性有關(guān)，初衷是通過引入交互項(xiàng)，一方面，檢驗(yàn)財(cái)政支出對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響是否依賴于政府競爭程度，另一方面，檢驗(yàn)政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響是否依賴于財(cái)政支出規(guī)模。實(shí)證結(jié)果顯示，財(cái)政支出在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升過程中，對政府競爭的依賴較小，即在科學(xué)的財(cái)政支出規(guī)模和財(cái)政支出增長機(jī)制下，財(cái)政支出特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出始終正向影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升；而反過來，政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響則較大程度地依賴于財(cái)政支出規(guī)模，受中國式財(cái)政分權(quán)的經(jīng)濟(jì)和政治雙重激勵，地方政府不會放棄追求GDP快速增長的目標(biāo)，擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)建設(shè)投資行為，導(dǎo)致政府競爭過熱，甚至過度和無序，受醫(yī)療衛(wèi)生支出“擠出效應(yīng)”影響，過度的政府競爭必然抑制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，這是引入交互項(xiàng)后本文新的發(fā)現(xiàn)，其科學(xué)性還有待更多實(shí)證加以檢驗(yàn)。因而，要不斷規(guī)范政府競爭行為，鼓勵適度和有序的政府競爭，進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率，進(jìn)而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平。

2.分地區(qū)回歸結(jié)果分析

為了進(jìn)一步討論財(cái)政支出、政府競爭對地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響是否存在區(qū)域差異，將中國劃分為東部、中部和西部三大地區(qū)進(jìn)行分地區(qū)討論(1)按照傳統(tǒng)劃分方法將中國(未包括港澳臺地區(qū))劃分為東部、中部和西部三大地區(qū)，其中，東部地區(qū)包括河北、北京、天津、上海、廣東、江蘇、遼寧、山東、浙江、福建、海南11個省份，中部地區(qū)包括安徽、河南、黑龍江、吉林、湖北、湖南、江西、山西8個省份，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、貴州、云南、四川、重慶、西藏、寧夏、青海、甘肅、陜西、新疆12個省份。，回歸結(jié)果如表3至表5所示。由模型(6)至(8)可知：

表3 東部地區(qū)回歸結(jié)果

表4 中部地區(qū)回歸結(jié)果

表5 西部地區(qū)回歸結(jié)果

第一，從核心解釋變量來看，三大地區(qū)的財(cái)政支出均顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升，其中，中部地區(qū)的正向促進(jìn)效應(yīng)最明顯，西部次之，東部最弱。這是由于中部地區(qū)人口規(guī)模較大，醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入能夠發(fā)揮較大的規(guī)模效應(yīng)。東部地區(qū)財(cái)政支出的正向效應(yīng)最弱，究其原因，東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加，但資金的管理模式和資源的配置結(jié)構(gòu)存在不合理的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率較低。應(yīng)將更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入到醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)模式創(chuàng)新上來，打破醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。西部地區(qū)受限于經(jīng)濟(jì)和地理區(qū)位，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)相對落后，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入會產(chǎn)生較大的邊際效益。適度的政府競爭有利于各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的發(fā)展，與全國回歸結(jié)果一致。

第二，從系列控制變量來看，控制變量對三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響存在異質(zhì)性。中部地區(qū)的財(cái)政收入系數(shù)在模型(7)中為正，在模型(6)和模型(8)中為負(fù)，意味著中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與財(cái)政收入沒有必然聯(lián)系，且財(cái)政收入僅在西部地區(qū)通過了顯著性檢驗(yàn)，表明該變量對三大地區(qū)的影響存在區(qū)域異質(zhì)性。醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)與東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，中西部地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響不穩(wěn)定，可能是因?yàn)橹形鞑康貐^(qū)人們的生活水平相對于東部較低，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多樣化需求不是很高，從而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系沒有呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減效應(yīng)。醫(yī)療保障在東西部地區(qū)產(chǎn)生正向影響，與全國回歸結(jié)果一致，而在中部地區(qū)出現(xiàn)負(fù)向影響，原因可能是，中部地區(qū)人口規(guī)模較大，當(dāng)人均補(bǔ)償次數(shù)增加時，更容易出現(xiàn)騙保、重復(fù)報銷等問題，從而導(dǎo)致城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出使用效率降低。人均GDP對三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均產(chǎn)生正向影響，與全國回歸結(jié)果一致。人口密度對東中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有正向影響，且均未通過顯著性檢驗(yàn)，與全國回歸結(jié)果不一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了人口密度影響的不顯著性。

模型(9)引入了財(cái)政支出和政府競爭的交互項(xiàng)，其對三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響存在區(qū)域差異。中西部地區(qū)與全國回歸結(jié)果一致，東部地區(qū)與全國回歸結(jié)果不一致，政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)仍然為正，且財(cái)政支出和政府競爭的交互項(xiàng)對東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平產(chǎn)生負(fù)向影響，但影響不顯著，說明交互項(xiàng)影響效應(yīng)弱，財(cái)政支出對東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響不受政府競爭的制約。

(四)拓展性分析

根據(jù)上文的實(shí)證結(jié)果分析，核心解釋變量財(cái)政支出和政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響可能存在由“門檻效應(yīng)”導(dǎo)致的非線性關(guān)系，為驗(yàn)證這個猜想，本文采用面板門檻模型進(jìn)一步探討財(cái)政支出、政府競爭在不同門檻變量下對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響，模型設(shè)定如下：

Yit=χ0+ρ1czzcitI(pgdp≤λ)+ρ2czzcitI(pgdp>λ)+ζ3Xit+τit

(10)

Yit=γ0+?1govcitI(czsr≤ν)+?2govcitI(czsr>ν)+ξ3Xit+ωit

(11)

其中，分別以人均GDP、財(cái)政收入作為門檻變量，λ、ν為待估的門檻值，I(.)為示性函數(shù)，Xit為系列控制變量。

分別以人均GDP 、財(cái)政收入為門檻變量檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?0和模型11是否存在門檻效應(yīng)以及存在門檻個數(shù)，在bootstrap次數(shù)為300次時，依次對模型進(jìn)行單一門檻和雙重門檻檢驗(yàn)，門檻檢驗(yàn)結(jié)果如表6所示。核心解釋變量財(cái)政支出和政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均存在單一門檻效應(yīng)，并得出門檻估計(jì)值分別為9.690、5.510。其次，對模型10和模型11進(jìn)行單一門檻回歸，回歸結(jié)果如表7所示。

表6 門檻效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

表7 門檻效應(yīng)模型回歸結(jié)果

從模型10來看，根據(jù)得到的門檻值可以將財(cái)政支出分為兩個區(qū)間，即區(qū)間I(人均GDP≤9.690)、區(qū)間II(人均GDP>9.690)。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)間I和區(qū)間II中，財(cái)政支出這一核心解釋變量對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響均顯著為正，說明財(cái)政支出始終能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

從模型11來看，當(dāng)財(cái)政收入小于5.510時，政府競爭這一核心解釋變量對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有顯著促進(jìn)作用，當(dāng)財(cái)政收入大于5.510時，政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響由正向促進(jìn)作用變?yōu)樨?fù)向抑制作用，但影響效應(yīng)不顯著。究其原因，隨著財(cái)政收入規(guī)模的擴(kuò)大，地方財(cái)政自給率越高，地方政府擁有較大的支出決策權(quán)，從而拓寬了地方政府競爭的操作空間，容易導(dǎo)致惡性競爭行為，從而不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

(五)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.內(nèi)生性檢驗(yàn)

為了避免財(cái)政支出、政府競爭與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平之間可能存在雙向因果關(guān)系導(dǎo)致的內(nèi)生性問題，借鑒王小龍等(2018)[24]、胡洪曙等(2019)[25]的相關(guān)研究，用財(cái)政支出的滯后一期和政府競爭的滯后一期分別替代財(cái)政支出和政府競爭重新進(jìn)行Tobit 回歸，回歸結(jié)果顯示(如表8)，核心解釋變量的方向均與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致，且都通過了顯著性檢驗(yàn)，說明核心解釋變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平之間不存在由雙向因果關(guān)系導(dǎo)致的內(nèi)生性問題，回歸結(jié)果較為穩(wěn)健。

表8 內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果

2.模型替換檢驗(yàn)

為進(jìn)一步檢驗(yàn)?zāi)Ｐ椭锌赡艽嬖诘膬?nèi)生性問題，借鑒王育寶等(2020)[26]的研究思路，引入財(cái)政支出的滯后一期作為工具變量，構(gòu)建對弱工具變量不敏感的有限信息最大似然法模型進(jìn)行估計(jì)，回歸結(jié)果顯示，核心解釋變量系數(shù)的方向沒有發(fā)生變化，且均通過了顯著性檢驗(yàn)，回歸結(jié)果具有較好的穩(wěn)健性，如表9。

表9 LIML回歸結(jié)果

表9(續(xù))

3.變量替換檢驗(yàn)

為進(jìn)一步驗(yàn)證估計(jì)結(jié)果的穩(wěn)健性，本文借鑒既有研究的做法(劉樹鑫等，2021；王勝華，2021)[6][27]，運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生支出替換財(cái)政支出，以各地區(qū)人均GDP增長率減該年份所有地區(qū)人均GDP增長率的均值替換政府競爭，重新進(jìn)行Tobit回歸，結(jié)果顯示(表10)醫(yī)療衛(wèi)生支出和政府競爭對地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)均為正，均通過了顯著性檢驗(yàn)，所有核心解釋變量均與基準(zhǔn)回歸保持一致。控制變量中只有人口密度出現(xiàn)了不一致的情形，由基準(zhǔn)回歸的非顯著的負(fù)向關(guān)系變?yōu)榉秋@著的正向關(guān)系，其余控制變量基本保持穩(wěn)定，總體來講，上述回歸結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表10 基于變量替換的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

4.刪除部分控制變量

剔除醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)和人口密度后進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，如表11所示，檢驗(yàn)結(jié)果顯示核心解釋變量和控制變量均與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致，且都通過了顯著性檢驗(yàn)，因此進(jìn)一步說明該模型的實(shí)證分析具有穩(wěn)健性，不存在“偽回歸”的問題。

表11 基于刪除部分控制變量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

五、結(jié)論與建議

(一)研究結(jié)論

第一，整體上看，樣本考察期內(nèi)中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)“先快后慢”的提升趨勢，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在區(qū)域差異，前期，東部地區(qū)發(fā)展較快，增幅最大，西部次之，中部地區(qū)增幅最小(楊得前，2012)[28]。后期，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展波動性較大，增幅較小，而中西部地區(qū)發(fā)揮其后發(fā)優(yōu)勢，增幅較大，中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)交替上升的趨勢。

第二，從準(zhǔn)則層來看，樣本考察期內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)增長幅度大于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入指數(shù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入逐年穩(wěn)步增長，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)前期增長較快，且增速大于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入指數(shù)，后期增幅較小，基本處于水平趨勢。

第三，從實(shí)證結(jié)果看，在全國層面，財(cái)政支出著促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，適度的政府競爭有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，系列控制變量中，財(cái)政收入和醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升具有顯著的抑制作用，而醫(yī)療保障和人均GDP對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有顯著的促進(jìn)作用，人口密度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有負(fù)向影響，但影響不顯著。分地區(qū)層面，財(cái)政支出、政府競爭對三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響與全國回歸結(jié)果一致，財(cái)政支出促進(jìn)中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升最明顯，西部地區(qū)次之，東部地區(qū)最弱；財(cái)政支出、政府競爭和系列控制變量對三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響具有區(qū)域差異。

第四，加入交互項(xiàng)的實(shí)證結(jié)果顯示，財(cái)政支出在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升過程中，對政府競爭的依賴較小，而政府競爭的抑制作用則較大程度地依賴于財(cái)政支出規(guī)模。過度、無序的政府競爭和過分?jǐn)U大經(jīng)濟(jì)建設(shè)支出，壓縮醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的行為，均不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在人均GDP視角下，核心解釋變量財(cái)政支出對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在單一門檻效應(yīng)，且財(cái)政支出始終能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。在財(cái)政收入的視角下，核心解釋變量政府競爭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響均存在單一門檻效應(yīng)，且隨著財(cái)政收入規(guī)模的擴(kuò)大，政府競爭不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

(二)政策建議

結(jié)合上述結(jié)論，為進(jìn)一步提升中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提出如下政策建議：

第一，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)科學(xué)化。研究顯示，財(cái)政支出對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有顯著的促進(jìn)作用，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入的不斷增加，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出水平提升緩慢，可能出現(xiàn)規(guī)模報酬遞減效應(yīng)和醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，因此地方政府應(yīng)持續(xù)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的同時，注重財(cái)政資金的使用和管理效率，將更多的資金分配到醫(yī)療科技創(chuàng)新和人才培養(yǎng)上，為高端醫(yī)療技術(shù)人才提供相應(yīng)的薪酬激勵政策，驅(qū)動高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率。將財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)傾斜，促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，如不斷完善醫(yī)療保障制度、實(shí)行差異化的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、增加西部地區(qū)醫(yī)療保費(fèi)補(bǔ)貼、調(diào)整報銷比例、推進(jìn)大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的融合等，促進(jìn)財(cái)政資金使用透明化、科學(xué)化。

第二，地方政府競爭適度化。研究顯示，適度的政府競爭促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升，而過度的政府競爭具有抑制作用。應(yīng)合理引導(dǎo)地方政府行為，避免因惡性競爭造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。具體來說，要強(qiáng)化地方政府“以人為本”的發(fā)展理念，將政府競爭從實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長轉(zhuǎn)移到提高人民生活水平上來；弱化“唯GDP增長論”的官員晉升考核機(jī)制，避免政府“重基礎(chǔ)建設(shè)，輕公共服務(wù)”的短視行為；引導(dǎo)地方政府樹立科學(xué)的政績觀，避免地方政府為了自身政治晉升追求局部利益而忽視轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會全面均衡發(fā)展的現(xiàn)象。

第三，醫(yī)療消費(fèi)合理化。要扭轉(zhuǎn)“政府的錢往下走，醫(yī)生病人往上涌”的怪圈，避免醫(yī)療消費(fèi)不合理、醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。可考慮擴(kuò)大實(shí)施差異化的保費(fèi)補(bǔ)貼等政策，合理引導(dǎo)地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用。制定適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才，促進(jìn)地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)交流和合作。強(qiáng)化民眾的擇醫(yī)常識，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，引導(dǎo)基層群眾就地就診，使醫(yī)療資源得到合理的利用。

第四，醫(yī)療投入績效評價常態(tài)化。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生投入績效評價管理，細(xì)化醫(yī)療投入績效考核指標(biāo)，鼓勵人民群眾參與監(jiān)督，將公眾滿意度納入績效評價指標(biāo)體系，將醫(yī)療投入績效納入政府官員晉升機(jī)制考核標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)醫(yī)療投入績效評價管理的科學(xué)性、有效性，實(shí)行全過程的監(jiān)督管理。通過常態(tài)化的醫(yī)療投入績效評價，完善追蹤和檢查機(jī)制，提高財(cái)政醫(yī)療投入資金的使用效率。