出院時(shí)衰弱狀態(tài)與老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的相關(guān)性研究

陳鈺霖 李芬 邢柏

近十年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高和膿毒癥管理指南的不斷更新，膿毒癥病人院內(nèi)死亡率逐漸降低，膿毒癥幸存者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量也逐漸受到廣泛關(guān)注[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，與普通出院病人相比，膿毒癥幸存者具有較高的非計(jì)劃再入院發(fā)生率，其中出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為17.5%～32.0%，90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為30.7%～42.6%，且以老年病人為高危人群[3-4]，給家庭帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，老年膿毒癥幸存者的管理已成為我國(guó)老齡化社會(huì)的一個(gè)重要問(wèn)題，尋找影響這類人群非計(jì)劃再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)臨床因素也逐漸成為目前醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的熱點(diǎn)[5-6]。衰弱是與年齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備減少和機(jī)體功能下降，導(dǎo)致個(gè)體應(yīng)對(duì)急性或外部壓力能力降低的一種老年綜合征，其不僅增加老年人發(fā)生膿毒癥的易感性，膿毒癥也可以促進(jìn)老年人衰弱的發(fā)生[7-8]。但迄今為止，膿毒癥幸存者出院時(shí)的衰弱狀態(tài)是否與非計(jì)劃再入院相關(guān)尚不清楚。因此，本研究旨在通過(guò)前瞻性隊(duì)列隨訪，分析老年膿毒癥幸存者出院時(shí)衰弱狀態(tài)與出院后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的關(guān)系，為降低這類人群非計(jì)劃再入院發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2021年6月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU住院的老年膿毒癥幸存者作為前瞻性研究隨訪隊(duì)列，出院后連續(xù)隨訪90 d，以首次非計(jì)劃再入院或完成隨訪為研究終點(diǎn)。隨訪期間因失訪、拒訪或死亡39例，共331例病人完成隨訪，其中男181例，女150例；年齡65～88歲，平均(73.46±6.70)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；診斷符合2016年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《膿毒癥和膿毒性休克定義的第三次國(guó)際共識(shí)(Sepsis-3.0)》中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在感染且序貫器官衰竭估計(jì)(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評(píng)分≥2分，且為首次診斷膿毒癥[9]；ICU停留時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性顱腦損傷、外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的病人；伴有精神病史、癡呆以及嚴(yán)重耳聾、語(yǔ)言和視力障礙等不能有效配合隨訪的病人；伴有慢性器官衰竭終末期、血液病、惡性腫瘤等疾病病人；放棄或不配合治療的病人；失訪或資料不完整者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；參與研究的病人均告知研究目的與用途，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療：病人入住ICU后均依據(jù)膿毒癥管理指南[9]給予規(guī)范治療，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、容量復(fù)蘇、留取微生物學(xué)樣本后經(jīng)驗(yàn)或目標(biāo)抗菌藥物治療、感染灶處理、器官支持和對(duì)癥等綜合治療措施。

1.2.2 一般資料收集：采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄入選病人入住ICU時(shí)的一般資料，包括性別、年齡、BMI、慢性合并癥、感染部位、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分；同時(shí)記錄病人在ICU停留期間的治療情況，包括連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、機(jī)械通氣、血管活性藥物等，以及ICU停留時(shí)間和出院后隨訪90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院情況。

1.2.3 衰弱狀態(tài)評(píng)估：在出院當(dāng)日采用Fried衰弱量表評(píng)估膿毒癥幸存者的衰弱狀態(tài)，該量表共5個(gè)條目，每項(xiàng)條目賦值0分或1分，總分0～5分；評(píng)分0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[10]。

1.2.4 質(zhì)量控制：參加研究的工作人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表；衰弱狀態(tài)評(píng)估由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)且有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，且對(duì)本研究目的及研究對(duì)象的其他情況均不知情。

1.2.5 隨訪與分組：由專職研究人員每周對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括病人的病情變化、是否再入院和住院原因。根據(jù)出院后90 d內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃再入院，將老年膿毒癥幸存者分為再入院組和未再入院組。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共隨訪370例老年膿毒癥幸存者，39例(10.54%)病人失訪、拒訪或死亡，最終331例(89.46%)病人納入研究，其中107例(32.33%)病人90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院(再入院組)，224例(66.67%)病人未再入院(未再入院組)。

2.2 影響老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的單因素分析 再入院組與未再入院組性別分布、慢性合并癥病人比例、感染部位分布、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、治療情況、ICU停留時(shí)間以及總住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組年齡、BMI、合并腦血管疾病病人比例、入院時(shí)SOFA評(píng)分以及出院時(shí)衰弱狀態(tài)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的單因素分析

2.3 老年膿毒癥病人出院時(shí)不同衰弱狀態(tài)90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院累積發(fā)生率比較 老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院累積發(fā)生率隨著衰弱程度的增高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P趨勢(shì)<0.001)，見(jiàn)表2。Kaplan-Meier曲線分析也顯示，出院時(shí)伴有衰弱的老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院累積發(fā)生率明顯高于其他2組，且組間累積發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=80.800，P<0.001)，見(jiàn)圖1。

表2 不同衰弱狀態(tài)90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院累積發(fā)生率比較

圖1 不同衰弱狀態(tài)90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)的Kaplan-Meier曲線分析

2.4 多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析 以是否發(fā)生90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院為因變量，以單因素分析中P<0.1的變量為自變量，包括年齡(實(shí)測(cè)值)、BMI(實(shí)測(cè)值)、腦血管疾病(賦值：是=1，否=0)，入院時(shí)SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分(實(shí)測(cè)值)、出院時(shí)衰弱狀態(tài)(賦值：非衰弱=1，衰弱前期=2，衰弱=3，以非衰弱為參照)，進(jìn)行多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析，結(jié)果顯示，在控制了其他相關(guān)指標(biāo)后，衰弱前期、衰弱是90 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的影響因素[HR(95%CI)分別為2.008(1.225～3.291)、6.419(3.416～12.061)，P<0.05]。見(jiàn)表3。

表3 老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院影響因素的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析

3 討論

近年來(lái)，隨著膿毒癥發(fā)病率的增加和短期死亡率的下降，我國(guó)老年膿毒癥幸存者的數(shù)量正在穩(wěn)步增長(zhǎng)，且出院時(shí)大部分病人通常伴有重癥監(jiān)護(hù)后綜合征，包括功能狀態(tài)下降、認(rèn)知改變、神經(jīng)精神問(wèn)題等，并增加非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)[8，11]。Stenholt等[4]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，老年膿毒癥幸存者90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的發(fā)生率為35.80%(237/662)。本研究入組病人90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的發(fā)生率為32.33%，與上述研究結(jié)果基本相符。因此，出院后90 d內(nèi)是老年膿毒癥幸存者從院內(nèi)到院外過(guò)渡的關(guān)鍵時(shí)期，在此重要階段，老年膿毒癥幸存者易發(fā)生非計(jì)劃性再入院，應(yīng)引起臨床重視，加強(qiáng)早期預(yù)警研究，識(shí)別潛在的危險(xiǎn)因素并予積極防治[11]。

在膿毒癥演變的過(guò)程中，機(jī)體早期遭受了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和免疫抑制，并經(jīng)歷了反復(fù)的炎癥損傷，從而形成持續(xù)的低度炎癥反應(yīng)和蛋白質(zhì)高分解代謝等狀態(tài)，造成膿毒癥幸存者通常伴有肌肉萎縮、肌肉質(zhì)量損失和力量下降，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[8，12]。衰弱主要表現(xiàn)為機(jī)體生理功能儲(chǔ)備和抗應(yīng)激能力降低，以及機(jī)體易損性增加，并與一系列不良事件的發(fā)生相關(guān)，例如跌倒、失能和死亡等[7-8]。既往研究表明，衰弱明顯增加COPD、心力衰竭等病人非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究采用我國(guó)專家共識(shí)推薦的Fried衰弱量表評(píng)估老年膿毒癥幸存者出院時(shí)的衰弱狀況，并探討其與90 d非計(jì)劃性再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，再入院組病人出院時(shí)處于衰弱前期、衰弱的比例明顯高于未再入院組；Kaplan-Meier曲線分析也顯示，出院時(shí)衰弱程度越高，出院后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院累積發(fā)生率越高(Log-rankχ2=80.800，P<0.001)；此外，在多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型中，在控制了其他相關(guān)指標(biāo)后，衰弱前期、衰弱仍是老年膿毒癥幸存者出院后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的影響因素。表明在老年膿毒癥幸存者中，出院時(shí)衰弱程度的增高對(duì)出院后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響?yīng)毩⒂谄渌ｋU(xiǎn)因素之外。

本研究也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)BMI和SOFA評(píng)分與老年膿毒癥幸存者出院后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院密切關(guān)聯(lián)。楊妹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在老年膿毒癥幸存者中，結(jié)合身高、體質(zhì)量和白蛋白三個(gè)客觀參數(shù)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)越低，其營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大，出院后3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)越高，這與本研究結(jié)果類似。膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中往往伴隨著持續(xù)的炎癥反應(yīng)、免疫抑制和蛋白質(zhì)高分解代謝等狀態(tài)，這也導(dǎo)致膿毒癥幸存者成為發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群。BMI是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，入院時(shí)BMI越低，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備越低，經(jīng)歷持續(xù)的炎癥反應(yīng)后，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，從而增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。此外，SOFA評(píng)分是ICU評(píng)估器官衰竭嚴(yán)重程度的常用工具，是反映預(yù)后的良好指標(biāo)。膿毒癥病人入院時(shí)SOFA評(píng)分越高，提示其所經(jīng)歷的炎癥反應(yīng)和器官衰竭程度越重，由此造成的免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)不良、ICU獲得性衰弱、認(rèn)知功能受損等狀態(tài)，導(dǎo)致再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，在老年膿毒癥幸存者中，出院時(shí)衰弱程度越高，非計(jì)劃再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床應(yīng)重視這部分人群出院時(shí)的衰弱狀態(tài)，并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持和物理康復(fù)建議，從而有效預(yù)防非計(jì)劃再入院的發(fā)生。但本研究為單中心小樣本研究，不能排除選擇偏倚，而且出院后不同個(gè)體生活方式和護(hù)理?xiàng)l件的一些差異可能對(duì)結(jié)果造成一定影響，存在一定的局限性。因此，本研究結(jié)論尚需日后通過(guò)設(shè)計(jì)前瞻性試驗(yàn)干預(yù)，比較干預(yù)前后衰弱狀態(tài)的改變，從而進(jìn)一步探討老年膿毒癥幸存者出院時(shí)衰弱狀態(tài)與非計(jì)劃再入院之間的關(guān)系。