呂 萌，羅旭飛，劉云蘭，任夢娟，劉 蕭，史乾靈，王子君，盧姝亞，劉 輝，李 秋，陳耀龍1,2,,9,10,11,12,1

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1兒童卓越證據(jù)與指南協(xié)同創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室 8腎內(nèi)科，重慶 400014 2國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400014 蘭州大學(xué) 3公共衛(wèi)生學(xué)院 4第一臨床醫(yī)學(xué)院 5基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 10健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院，蘭州 730000 6四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都 610000 7電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610000 9中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院循證評(píng)價(jià)與指南研究創(chuàng)新單元 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000 11世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 730000 12Cochrane中國協(xié)作網(wǎng)蘭州大學(xué)分中心，蘭州 730000 13蘭州大學(xué)GRADE中心，蘭州 730000

臨床實(shí)踐指南(下文簡稱“指南”)的傳播與實(shí)施是指南從理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的重要步驟[1-2]。指南的傳播是指通過多種途徑提高指南使用者對指南推薦意見的知曉和了解，指南的實(shí)施是指制訂和評(píng)估具體策略，改變使用者的行為，并使推薦的干預(yù)措施成為常規(guī)和可持續(xù)的臨床實(shí)踐[1-3]。高質(zhì)量指南的傳播與實(shí)施有助于減少1/3的患者死亡，同時(shí)降低1/3的醫(yī)療費(fèi)用[4-5]。然而，國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)生對于指南的知曉率較低，依從性較差，真實(shí)的臨床實(shí)踐與指南推薦意見之間存在較大的差距[6-9]。黃超等[10]對中國醫(yī)務(wù)人員使用指南的現(xiàn)狀及其需求進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示指南傳播與實(shí)施的主要阻礙因素包括指南自身因素(如指南的權(quán)威性)以及外部因素(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和患者的偏好)等。此外，李緒輝等[11]也對指南的實(shí)施現(xiàn)狀及促進(jìn)策略進(jìn)行了綜述，提出影響指南實(shí)施的因素包括可操作性低、傳播形式單一、更新不及時(shí)以及缺乏實(shí)施工具等。

但目前尚無研究以指南本身作為調(diào)查對象對我國指南的傳播與實(shí)施情況進(jìn)行系統(tǒng)分析。因此，本文將對2019年期刊公開發(fā)表的中國指南傳播與實(shí)施報(bào)告情況，多期刊、多版本、多語種發(fā)表情況，以及指南解讀類文獻(xiàn)的發(fā)表情況進(jìn)行分析，為更好地促進(jìn)指南的傳播與實(shí)施提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1 資料

研究資料包括兩部分內(nèi)容：(1)納入符合美國國家醫(yī)學(xué)院1990年[12]或2011年[1]定義的指南，第一作者單位為中國機(jī)構(gòu)，公開發(fā)表于同行評(píng)審期刊，正式刊出時(shí)間為2019年1月1日—12月31日，語種為中文或英文。具體納入標(biāo)準(zhǔn)見《2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實(shí)踐指南文獻(xiàn)調(diào)查與評(píng)價(jià)——制訂人員及工作組情況》[13]。(2)納入針對2019年期刊公開發(fā)表的中國指南進(jìn)行解讀的文獻(xiàn)，且公開發(fā)表于同行評(píng)審期刊。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

2名研究人員獨(dú)立在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行中文指南檢索；在PubMed數(shù)據(jù)檢索平臺(tái)進(jìn)行英文指南檢索，并補(bǔ)充檢索其他相關(guān)網(wǎng)站，具體檢索策略見文獻(xiàn)[13]。

此外，本研究采用“指南”“指引”“解讀”等衍生詞及其英文作為檢索詞，在上述數(shù)據(jù)庫中對2019年中國指南的解讀類文獻(xiàn)進(jìn)行檢索?？紤]到解讀類文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間往往滯后于指南，因此檢索時(shí)限為2019年1月1日—2020年12月31日。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選

由經(jīng)過培訓(xùn)的2名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)使用EndNote X9文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行獨(dú)立篩選。篩選過程中進(jìn)行階段性交叉核對，如遇分歧，通過討論或咨詢第三方解決。

1.2.3 信息提取

2名研究人員按照預(yù)先設(shè)定的信息提取表獨(dú)立進(jìn)行資料提取并交叉核對，如遇分歧則通過討論或咨詢第三方解決。指南提取信息包括：(1)指南基本信息：標(biāo)題、發(fā)表期刊、指南分類、制訂機(jī)構(gòu)/第一作者單位等；(2)指南傳播與實(shí)施報(bào)告情況：指南原文中是否報(bào)告了傳播與實(shí)施相關(guān)內(nèi)容；如報(bào)告，則提取具體內(nèi)容；(3)經(jīng)檢索所獲得的指南多期刊(指同一篇指南在不同期刊上進(jìn)行發(fā)表)、多版本(指同一篇指南發(fā)表多個(gè)不同版本，例如患者版、基層版、精簡版等)、多語種(指同一篇指南發(fā)表了中、英文版本)發(fā)表情況。

傳播與實(shí)施相關(guān)內(nèi)容是指南制訂者針對該指南發(fā)布后促進(jìn)其廣泛傳播與真正落地所報(bào)告的內(nèi)容，在參考指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[14]及國際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)[15]相關(guān)條目的基礎(chǔ)上，提取的信息包括但不限于：(1)促進(jìn)指南傳播與實(shí)施的策略(如舉行指南發(fā)布會(huì)、通過多媒體平臺(tái)發(fā)布指南、舉辦指南解讀工作坊等)；(2)描述指南傳播與實(shí)施的潛在促進(jìn)和阻礙因素(如可獲得性、可操作性、經(jīng)濟(jì)性等)；(3)提供指南獲取或下載的途徑；(4)提供推薦意見使用的建議或相關(guān)配套工具(如配套的解讀文件鏈接等)；(5)報(bào)告資助在指南傳播與實(shí)施中的作用等。

指南解讀類文獻(xiàn)提取信息包括：(1)基本信息：標(biāo)題、第一作者及單位、發(fā)表期刊、解讀的指南、解讀文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間與指南發(fā)表時(shí)間的間隔(月)；(2)解讀相關(guān)信息：解讀內(nèi)容(指南全文解讀或部分內(nèi)容解讀)。

文獻(xiàn)[2]公開了一種化學(xué)鍍鎳廢液處理的技術(shù)方案：先使用離子交換法吸附化學(xué)鍍鎳廢液中的鎳離子；然后用芬頓法氧化分解廢水中的部分有機(jī)污染物，使配位態(tài)的鎳離子轉(zhuǎn)化為游離態(tài)；再加入氯化鎂生成難溶的磷酸銨鎂沉淀；還要使用折點(diǎn)加氯法進(jìn)一步去除氨氮，以及利用臭氧作為氧化劑，結(jié)合次氯酸鈣，通過沉淀來除磷。然而該方法過程冗長，設(shè)備占地面積大，處理成本高，尤其是需要將廢水加熱至80 °C，一般電鍍企業(yè)難以實(shí)施。何況用該方法處理后的廢水仍含有0.277 mg/L的鎳，也達(dá)不到“表3”標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Microsoft Excel 2019軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理及描述性統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 納入指南基本信息

共獲取226篇期刊公開發(fā)表的中國指南，其中中文指南187篇(82.7%)，英文指南39篇(17.3%)；71.2%的指南為學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)制訂；所關(guān)注的疾病領(lǐng)域排名前三位依次為：腫瘤(17.7%，40/226)、消化系統(tǒng)疾病(12.8%，29/226)及循環(huán)系統(tǒng)疾病(12.4%，28/226)。

2.2 傳播與實(shí)施內(nèi)容報(bào)告情況

226篇期刊公開發(fā)表的中國指南中，僅13篇(5.8%，13/226)報(bào)告了傳播與實(shí)施相關(guān)內(nèi)容，中文指南10篇，英文指南3篇。其中，10篇(76.9%，10/13)介紹了傳播與實(shí)施策略，2篇(15.4%，2/13)描述了指南傳播與實(shí)施的意義，1篇(7.7%，1/13)提出了指南實(shí)施的促進(jìn)與阻礙因素。

10篇指南報(bào)告了傳播與實(shí)施策略，共包括12種策略(圖1)。其中，學(xué)術(shù)會(huì)議及多媒體平臺(tái)兩種宣傳方式被報(bào)告的次數(shù)最多，均為8次。

圖1 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實(shí)踐指南傳播與實(shí)施策略報(bào)告情況

2.3 指南多期刊、多版本、多語種發(fā)表情況

2.3.1 多期刊發(fā)表

28篇(12.4%，28/226)指南在多本不同期刊上進(jìn)行了發(fā)表。其中，17篇(60.7%，17/28)指南在2種不同期刊上發(fā)表，僅1篇(3.6%，1/28)指南在10種不同期刊上發(fā)表，該指南為《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[16]。

2.3.2 多版本發(fā)表

21篇(9.3%，21/226)指南發(fā)表了不同的版本。其中，18篇(85.7%，18/21)分別發(fā)表了標(biāo)準(zhǔn)版與實(shí)踐版，2篇(9.5%，2/21)分別發(fā)表了標(biāo)準(zhǔn)版與精簡版，1篇(4.8%，1/21)分別發(fā)表了完整版與精簡版。

19篇(8.4%，19/226)指南分別發(fā)表了中、英文版本。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)作為第一單位發(fā)表的雙語指南最多(57.9%，11/19)。

2.4 指南解讀類文獻(xiàn)發(fā)表情況

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)去重和篩選后，最終納入2019年中國指南解讀類文獻(xiàn)48篇，其中中文47篇，英文1篇，共對30篇(13.3%，30/226)指南進(jìn)行了解讀。其中，《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[16]的解讀類文獻(xiàn)最多，6篇文獻(xiàn)對其進(jìn)行了解讀。

針對解讀類文獻(xiàn)與指南的發(fā)表時(shí)間間隔進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，其最短時(shí)間間隔為解讀類文獻(xiàn)與指南在同一個(gè)月發(fā)表，共9篇；最長時(shí)間間隔為解讀類文獻(xiàn)在指南發(fā)表20個(gè)月后發(fā)表，僅1篇；中位時(shí)間間隔為5.5個(gè)月。

對解讀內(nèi)容進(jìn)行分析，23篇(47.9%，23/48)文獻(xiàn)對指南全文進(jìn)行了解讀；25篇(52.1%，25/48)文獻(xiàn)對指南部分內(nèi)容進(jìn)行了解讀。其中，對指南更新部分進(jìn)行解讀的文獻(xiàn)最多，共13篇(27.1%,13/48)。

3 討論

本研究對2019年期刊公開發(fā)表的中國指南傳播與實(shí)施情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示指南傳播與實(shí)施的報(bào)告情況、傳播與實(shí)施策略(多期刊、多版本、多語種發(fā)表以及解讀類文獻(xiàn)的發(fā)表)應(yīng)用情況均不佳。

研究表明，絕大部分指南未在全文中報(bào)告?zhèn)鞑ヅc實(shí)施相關(guān)內(nèi)容，這與林夏等[17]的調(diào)查結(jié)果一致?？赡茉?yàn)橹朴喺呶磭?yán)格遵循指南制訂和報(bào)告要求，亦缺乏對指南發(fā)表后傳播與實(shí)施情況的關(guān)注[18]。AGREE Ⅱ[14]“領(lǐng)域5：應(yīng)用性”中規(guī)定：在指南制訂過程中，應(yīng)描述指南應(yīng)用時(shí)的促進(jìn)與阻礙因素，為推薦意見的應(yīng)用提供建議和/或配套工具，并考慮指南應(yīng)用過程中潛在的相關(guān)資源。此外，RIGHT[15]從資金管理和使用方面提出，指南應(yīng)描述資助者在指南制訂不同階段中的作用，以及在推薦意見的傳播與實(shí)施過程中的作用。然而，多項(xiàng)對不同領(lǐng)域指南進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究均顯示，指南在應(yīng)用性方面的得分較差[19-20]，表明指南制訂者對于促進(jìn)指南后續(xù)的落地與實(shí)施缺乏重視。因此，指南制訂者應(yīng)遵循AGREE Ⅱ及RIGHT 相關(guān)要求，詳細(xì)制訂指南發(fā)表后的傳播與實(shí)施策略，如通過不同途徑和方式進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)等；同時(shí)，還應(yīng)對指南使用過程中潛在的促進(jìn)和阻礙因素進(jìn)行充分考慮和描述，并提供相關(guān)資源和工具以幫助使用者更好地應(yīng)用指南。

傳播與實(shí)施策略的制訂對于指南的轉(zhuǎn)化與落地至關(guān)重要。對報(bào)告了傳播與實(shí)施相關(guān)內(nèi)容的指南進(jìn)一步分析顯示，除1篇指南[21]對其實(shí)施的促進(jìn)與阻礙因素進(jìn)行討論外，其他指南均未針對具體環(huán)境、資源條件、目標(biāo)人群制訂詳細(xì)的實(shí)施方案和步驟。此外，指南中報(bào)告了12種傳播與實(shí)施策略，其中開展學(xué)術(shù)會(huì)議和使用多媒體平臺(tái)兩種方法被報(bào)告的次數(shù)最多。Bhatt等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的指南傳播策略相比，應(yīng)用社交媒體平臺(tái)對指南進(jìn)行傳播，可有效提高臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)知、依從性和積極行為；該研究同時(shí)指出，在制訂指南的傳播策略時(shí)，要對從指南中受益的利益相關(guān)者進(jìn)行評(píng)估，從而目標(biāo)明確地開展指南的傳播工作。此外，F(xiàn)ischer等[23]關(guān)于指南實(shí)施阻礙和策略的概況性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，影響臨床醫(yī)生使用指南的原因包括指南自身的復(fù)雜性、排版、可獲得性和適用性。因此，指南制訂者在制訂傳播與實(shí)施策略時(shí)，應(yīng)充分利用信息化渠道和資源，采用更加便于獲取和閱讀的形式，如發(fā)表簡版或單獨(dú)形成推薦意見清單等，更有針對性地對指南進(jìn)行傳播。

2019年期刊公開發(fā)表的中國指南中，約1/10的指南分別通過多期刊、多版本、多語種形式發(fā)表，以達(dá)到對指南進(jìn)行更大范圍宣傳的目的。盡管多期刊、多版本、多語種發(fā)表可能會(huì)獲得更多讀者的關(guān)注，利于指南的廣泛傳播，但指南制訂者也應(yīng)嚴(yán)格遵循《生物醫(yī)學(xué)期刊投稿的統(tǒng)一要求》[24]中的相關(guān)規(guī)定，在分別征得首次發(fā)表及再次發(fā)表期刊方同意的基礎(chǔ)上，避免重復(fù)發(fā)表(duplicate publication)或多余發(fā)表(redun-dant publication)。因此，建議指南制訂者在遵守再次發(fā)表相關(guān)要求的前提下，對指南進(jìn)行更大范圍的傳播與實(shí)施。此外，指南制訂者在發(fā)表多語種版本指南時(shí)，也應(yīng)充分考慮指南的使用者和目標(biāo)人群。如以英文語種發(fā)表的中國指南，也應(yīng)對其中文版本進(jìn)行翻譯和推廣；面向基層和患者的指南，也可通過發(fā)表或翻譯為少數(shù)民族語言版本，以進(jìn)一步擴(kuò)大指南的使用范圍。

由于指南整體篇幅有限，不能對所有關(guān)鍵信息和實(shí)施因素進(jìn)行全面說明，因此對指南進(jìn)行解讀可幫助臨床醫(yī)生和患者更好地理解和使用指南，是我國指南傳播與實(shí)施的常用途徑[25]。本研究對2019年中國指南解讀類文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示發(fā)表解讀類文獻(xiàn)的指南不足15%，除對指南全文進(jìn)行解讀外，大多數(shù)文獻(xiàn)聚焦于指南更新部分內(nèi)容的解讀。此外，2019年中國指南與解讀類文獻(xiàn)發(fā)表的中位時(shí)間間隔為5.5個(gè)月，表明解讀類文獻(xiàn)的發(fā)表存在一定的滯后性，可能與期刊的評(píng)審周期長或以相關(guān)讀者為主體進(jìn)行指南解讀等因素相關(guān)。因此，建議指南制訂者可通過配套發(fā)表相應(yīng)的解讀文章，或在指南全文中提供解讀內(nèi)容鏈接等形式，對指南未呈現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，以確保其時(shí)效性和準(zhǔn)確性。

本研究不僅分析了2019年期刊公開發(fā)表的中國指南傳播與實(shí)施的報(bào)告情況，同時(shí)探索性地對指南多期刊、多版本、多語種發(fā)表，以及發(fā)表解讀類文章等方面進(jìn)行分析，對未來促進(jìn)指南傳播與實(shí)施提出了建議。該研究亦存在一定局限性：(1)指南傳播與實(shí)施的報(bào)告情況僅依據(jù)指南全文，對于報(bào)告不充分的指南未聯(lián)系作者進(jìn)一步獲取相關(guān)信息；(2)僅通過期刊公開發(fā)表的文獻(xiàn)情況，對多期刊、多版本、多語種發(fā)表的指南以及解讀類文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未對其他形式(如微信平臺(tái)、網(wǎng)站等)發(fā)布的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；(3)對指南解讀類文獻(xiàn)進(jìn)行檢索時(shí)，僅使用“解讀”這一檢索詞，考慮到我國指南解讀類文獻(xiàn)報(bào)告不充分的情況，可能遺漏部分文獻(xiàn)；(4)部分指南可能采取其他傳播與實(shí)施策略，如開展學(xué)術(shù)會(huì)議、舉行發(fā)布會(huì)等，但由于該部分資料發(fā)布渠道較多，難以進(jìn)行充分全面地檢索，因此本研究僅通過數(shù)據(jù)庫對基于期刊發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，研究結(jié)果不能完全反映當(dāng)前中國指南傳播與實(shí)施策略的應(yīng)用現(xiàn)狀，可能存在一定偏倚。

4 小結(jié)

2019年期刊公開發(fā)表的中國指南中，傳播與實(shí)施相關(guān)內(nèi)容報(bào)告率較低，缺乏具體可行、有針對性的實(shí)施策略，指南傳播與實(shí)施策略的應(yīng)用情況同樣不佳。建議未來我國指南制訂者在指南制訂過程中應(yīng)加強(qiáng)對后續(xù)傳播與實(shí)施的重視，應(yīng)用相關(guān)方法學(xué)工具，通過多種方式或途徑，推動(dòng)指南更好地在臨床實(shí)踐中落地。同時(shí)，也可開展高質(zhì)量的指南傳播與實(shí)施方法學(xué)研究及實(shí)施效果驗(yàn)證研究，為促進(jìn)指南的轉(zhuǎn)化及更新提供參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：呂萌負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取、分析并撰寫初稿；羅旭飛、劉云蘭、任夢娟、盧姝亞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取；劉蕭、史乾靈、王子君、劉輝負(fù)責(zé)初稿修改；陳耀龍、李秋負(fù)責(zé)文章選題、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、團(tuán)隊(duì)組建、數(shù)據(jù)核查及文章修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突