葉子豐，沈琳玲，楊惠，匡浩銘，匡建軍，仇湘中，戎寬

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是纖維環(huán)內(nèi)脫出的髓核刺激甚至壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根，導(dǎo)致腰痛、一側(cè)或兩側(cè)下肢放射性疼痛、麻木，甚則跛行、活動受限等主要臨床表現(xiàn)的常見骨科疾病。目前對LDH主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療。相關(guān)研究提示，手術(shù)治療可在短期內(nèi)有效緩解神經(jīng)根壓迫，但仍有約53%的患者在手術(shù)后繼發(fā)腰腿部酸痛、麻木等，且花費(fèi)更高。非手術(shù)治療常被用于控制疼痛或恢復(fù)機(jī)體功能，而在治療過程中部分患者對效果并不滿意，甚至?xí)霈F(xiàn)頭痛、惡心、腹痛等不良反應(yīng)。

仇湘中教授認(rèn)為，骨病辨證以“三辨六治”為核心，強(qiáng)調(diào)筋骨并重，認(rèn)為LDH 發(fā)病與肝、腎密切相關(guān)。腎虛則肌肉筋骨不得濡養(yǎng)，故疼痛、萎軟無力，通過緩解局部肌肉痙攣，恢復(fù)腰椎兩側(cè)肌群平衡狀態(tài)，可有效恢復(fù)血液循環(huán)，從而改善腰部疼痛等癥狀。課題組前期通過超微針刀扇形斜刺淺筋膜結(jié)節(jié)治療LDH取得顯著療效，但操作方法不易于臨床推廣，因此，通過針刺局部肌肉治療LDH，緩解患者臨床癥狀成為課題組的研究重點(diǎn)。髂腰肌由腰大肌、腰小肌、髂肌組成，腰肌長期勞損形成痛點(diǎn)，此處肌肉有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股神經(jīng)等穿過，是引起腰痛不可忽視的因素。本課題組在肌筋膜理論指導(dǎo)下，基于仇教授思想進(jìn)行研究，觀察針刺髂腰肌對LDH腎虛證患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4－11月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨科門診LDH腎虛證患者86例（樣本量計算詳見本文OSID碼），由本課題組成員對患者進(jìn)行編號、隨機(jī)分組，分析數(shù)據(jù)的成員不參與本研究具體施行過程。將樣本量輸入JMTJFX軟件，隨機(jī)平均分成2組后將標(biāo)有1～86編號的卡片裝入不透明信封，按患者進(jìn)入試驗的次序抽取信封中卡片，嚴(yán)格按照卡片編號分為針刺髂腰肌組（試驗組）和常規(guī)針刺治療組（對照組）?；颊吣?6例、女40例，年齡31～52歲，病程0.5～10年，2 組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)湖南省中醫(yī)藥研究院倫理委員會審批（[202104]07號）。

表1 LDH患者一般資料2組比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腰痛向臀部及下肢放射，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；②下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺障礙，發(fā)病時間長者可出現(xiàn)肌萎縮；③與健側(cè)相比腱反射減弱，肌力下降；④直腿抬高、加強(qiáng)試驗，對側(cè)直腿抬高、加強(qiáng)試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；⑤CT/MRI檢查提示：腰椎退行型病變，腰椎間盤突出，病變椎間隙可能狹窄。符合前4項中的2項，結(jié)合⑤，即可明確診斷。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》制定腎虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見腰部酸痛，腿膝乏力，勞累后加重，臥則減輕。偏陽虛者面色?白，手足不溫，倦怠乏力，腰腿發(fā)涼，或有男性出現(xiàn)陽萎、早泄，女性帶下清稀。舌質(zhì)淡，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡15～65歲，性別不限；③若接受其他非手術(shù)治療或參加其他臨床試驗者，需停止該治療1個月后方可入組；④疼痛視覺模擬評分（VAS）3～8分；⑤患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎外傷史或腰部手術(shù)，腰椎管狹窄或滑脫者；②合并高血壓、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，心、肺功能不全，肝、腎、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；③伴腫瘤、結(jié)核或嚴(yán)重感染性疾病者；④妊娠期、哺乳期婦女及準(zhǔn)備妊娠者；⑤不能合作者。

1.6 治療方法

對照組行常規(guī)針刺，取腎俞、大腸俞、委中、L1～L5夾脊穴，患側(cè)環(huán)跳。腰部瘦弱者選0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）；腰部粗壯、腹部肥大者選0.30 mm×100 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）；環(huán)跳選0.35 mm×75 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。囑患者俯臥位，75%酒精消毒穴位，腎俞、大腸俞、委中直刺15～25 mm，L1～L5夾脊穴直刺8～15 mm，環(huán)跳直刺40～60 mm。進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)等常規(guī)針刺操作，患者感覺局部酸脹表明得氣，得氣后留針20 min。隔日1 次，每周3次，連續(xù)治療4周。

試驗組針刺髂腰肌。腰部瘦弱者選0.25 mm×75 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）；腰部粗壯者選0.30 mm×100 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。患者俯臥位，腹部墊枕抬高腰部，75%酒精消毒后在其棘突旁開3.5～7.5 cm處進(jìn)針，也可在更外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)至腰椎第4、5橫突后調(diào)整針尖方向，沿其上下緣探刺，然后針尖滑過橫突上緣，再進(jìn)針0.5～1 cm，說明針尖已達(dá)髂腰肌間隙。針刺后局部酸脹明顯，雖難以引起可視局部抽搐反應(yīng)，但患者通?？筛杏X到肌肉跳動。得氣后，患者多有臀部及大腿前、內(nèi)或外側(cè)感傳痛。若患者嘗試后伸大腿或雙手向上撐起大腿時，可加強(qiáng)針感。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療4周。

以上操作由具有3 年及以上臨床經(jīng)驗的針灸師在接受本研究針灸治療和操作標(biāo)準(zhǔn)化的專門培訓(xùn)后進(jìn)行。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛視覺模擬評分

于治療前后采用VAS評分對2組患者腰椎疼痛進(jìn)行評分。0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈。

1.7.2 日本骨科學(xué)會腰椎功能量表評分

于治療前后采用日本骨科學(xué)會腰椎功能量表（JOA）評分對2組進(jìn)行腰椎活動度評分，包括主要癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅龋ˋDL）和膀胱功能。共計29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高提示患者腰椎活動功能越佳。

1.7.3 功能障礙指數(shù)評分

于治療前后采用功能障礙指數(shù)評分表（ODI）對2組進(jìn)行腰椎活動功能評分，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠的影響、對性生活的影響、對社會生活的影響、旅游共10個方面的問題，每個問題6個選項，最高5分，最低0分?？偡郑?）＝（實際得分÷5）×回答問題數(shù)×100%。分?jǐn)?shù)越高表示活動障礙越嚴(yán)重。

1.7.4 中醫(yī)證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》進(jìn)行中醫(yī)證候評分。根據(jù)證候的輕、中、重程度，分別計1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.7.5 不良反應(yīng)

治療期間每2周復(fù)查患者血常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，及時關(guān)注并記錄患者是否出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、出冷汗、透皮瘙癢等藥物不良反應(yīng)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定療效標(biāo)準(zhǔn)。將日常生活能力、腰部活動能力、四肢活動能力、下肢肌力分為正常、輕、中、高4個等級，分別計0、2、4、6分，于治療前后進(jìn)行評分。療效指數(shù)（%）為治療前后評分差值與治療前評分的比值。治愈：療效指數(shù)75%～100%；顯效：療效指數(shù)50%～74%；有效：療效指數(shù)25%～49%；無效：療效指數(shù)＜25%?？傆行剩?）＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，2組治療后VAS評分明顯下降（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組VAS評分低于對照組（＝7.530，＜0.001）。見表2。

表2 2組LDH患者治療前后VAS評分比較（，分）

2.2 2組治療前后日本骨科協(xié)會腰椎功能量表評分比較

與本組治療前比較，2組治療后JOA評分明顯升高（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組JOA評分明顯高于對照組（＝5.260，＜0.001）。見表3。

表3 2組LDH患者治療前后JOA評分比較（，分）

2.3 2組治療前后功能障礙指數(shù)評分比較

與本組治療前比較，2組治療后ODI評分明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組ODI評分明顯低于對照組（＝7.606，＜0.001）。見表4。

表4 2組LDH患者治療前后ODI評分比較（，%）

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)各項證候評分下降（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組腰膝酸軟、渴不欲飲、倦怠乏力、少寐多夢、面色?白、舌紅少津、脈沉細(xì)評分低于對照組（＜0.05）。見表5。

表5 LDH患者中醫(yī)證候評分2組治療前后比較（，分）

2.5 2組臨床療效比較

試驗組總有效率為88.37%（38/43），對照組為79.07%（34/43），2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表6。

表6 2組LDH患者臨床療效比較（例）

3 討論

LDH屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。仇教授認(rèn)為，軟骨、椎間盤、韌帶等軟組織皆屬于筋的范疇，基于“筋骨失衡，以筋為先”的理論，提出“三辨六治”，其中“治筋”是治療LDH的重要指導(dǎo)思想。《靈樞·經(jīng)脈》有“骨為干……肉為墻”，《素問·痿論篇》有“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，由此可知，經(jīng)筋在機(jī)體正?；顒又芯哂兄喂趋?、維系運(yùn)動的作用。《十四經(jīng)發(fā)揮》稱督脈為“陽脈之都綱”，乃陽經(jīng)之氣統(tǒng)帥，與足太陽經(jīng)相互聯(lián)系共司脊柱運(yùn)動。而膀胱經(jīng)與脊椎在生理結(jié)構(gòu)中亦有連結(jié)。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》“足太陽之筋，上挾脊上項……結(jié)于枕骨”可知，足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋亦是在脊柱系統(tǒng)挾脊相連，其位置與脊柱肌筋膜相似。腰椎間盤退變導(dǎo)致腰部局部力學(xué)失調(diào)，與仇教授筋骨理論不謀而合。腎虛導(dǎo)致筋骨肌肉不得濡養(yǎng)出現(xiàn)肌肉萎軟無力的癥狀與LDH發(fā)病時髂腰肌損傷、松弛無力相似。當(dāng)髂腰肌松弛時，腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，髂腰肌牽引腰曲的穩(wěn)定性受到影響，導(dǎo)致椎間隙前窄后寬，髓核后移，從而出現(xiàn)LDH。因此，可通過“治筋”重建髂腰肌健康。

“筋”包括肌內(nèi)膜、肌束膜及肌肉外膜等在肌肉末端形成的致密結(jié)締組織，及其組成的肌腱筋膜結(jié)構(gòu)。本研究通過針刺髂腰肌肌筋膜滅活觸發(fā)點(diǎn)引發(fā)強(qiáng)烈的脊髓反射，改變甚至破壞脊髓中樞的感覺支配區(qū)，使張力帶放松，從而達(dá)到止痛、改善癥狀的作用。髂腰肌在前屈骨盆、腰椎及屈髖等生理功能中發(fā)揮重要作用，脊旁肌肉群可被視為圓柱體，在維持脊椎穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用。髂腰肌中的腰大肌處于此圓柱體的中軸位置，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定。當(dāng)股骨小轉(zhuǎn)子位置固定時，一側(cè)髂腰肌若出現(xiàn)收縮運(yùn)動，將導(dǎo)致腰椎出現(xiàn)側(cè)屈運(yùn)動，同時使椎體和橫突被拉向前方，腰椎在同一時間出現(xiàn)側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)活動。若雙側(cè)腰大肌受力不均，則腰椎主動支持系統(tǒng)力量將會受損，使腰椎間盤所承擔(dān)的剪切力不斷增加，從而誘發(fā)LDH。同時，LDH與髂腰肌損傷具有相關(guān)性。Danneels等研究表明，若一側(cè)髂腰肌受損甚至喪失其生理功能時將對腰椎側(cè)凸產(chǎn)生影響；而兩側(cè)髂腰肌同時出現(xiàn)勞損時，甚至?xí)a(chǎn)生后凸畸形，使腰椎穩(wěn)定性嚴(yán)重受損，從而導(dǎo)致LDH。李明輝等研究顯示，針刺肌筋膜激痛點(diǎn)可減少軟組織無菌炎癥的釋放從而緩解患者疼痛癥狀。張睿研究認(rèn)為，髂腰肌起點(diǎn)可視為反阿是穴，若深刺髂腰肌起點(diǎn)恰好給予反阿是穴良好的刺激，從而產(chǎn)生良好療效。李言杰等研究發(fā)現(xiàn)，針刺“髂腰三穴”可通過放松緊張肌肉，改善局部微循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物或炎性因子的排出，從而達(dá)到止痛、激活機(jī)體自身修復(fù)模式的功效。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組治療后VAS評分、ODI評分更低，JOA評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），表明針刺髂腰肌可有效緩解腰椎疼痛、活動障礙等臨床癥狀，且較常規(guī)針刺治療效果更佳。試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。目前，從中醫(yī)角度而言，針刺髂腰肌群能有效緩解腎虛證相關(guān)癥狀尚無明確理論依據(jù)，本研究中“腰膝酸軟”這一腎虛證主要指征改善明顯，說明LDH腎虛證可能與肌肉神經(jīng)損傷有關(guān)。在神經(jīng)分布上，腰叢分支包括髂腹下神經(jīng)（T12、L1）、髂腹股溝神經(jīng)（L1）、股外側(cè)皮神經(jīng)（L2/L3）、股神經(jīng)（L2/L4）、閉孔神經(jīng)（L2/L4）和生殖股神經(jīng)（L1/L2）。神經(jīng)的肌支支配的肌肉廣泛附著于膝關(guān)節(jié)，如股神經(jīng)發(fā)出后分為肌支和皮支，肌支除支配恥骨肌外，股四頭肌和縫匠肌全部附著于膝關(guān)節(jié)，皮支分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚。LDH通過影響神經(jīng)而導(dǎo)致屈髖無力、行走困難、腰膝酸軟等癥狀。通過針刺髂腰肌有效緩解患者疼痛等相關(guān)癥狀，可對整體進(jìn)行改善。與對照組比較，試驗組對患者腰膝酸軟、少寐多夢、倦怠乏力等癥狀改善更明顯，可能是患者疼痛癥狀改善、肌肉得到充分松解，使肌肉舒適度得到提升，從而改善了睡眠質(zhì)量；對渴不欲飲、倦怠乏力、舌苔脈象的改善可能與針刺髂腰肌群促進(jìn)機(jī)體分泌相關(guān)因子，改善患者整體癥狀有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，針刺髂腰肌可有效緩解LDH腎虛證患者疼痛癥狀，改善活動障礙、精神狀況。但本研究樣本量少，隨訪時間短，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，開展多中心臨床研究，延長隨訪時間，探求針刺髂腰肌與中醫(yī)證候的相關(guān)性，進(jìn)一步驗證針刺髂腰肌治療LDH的臨床療效。