王耀東，王亞萍，楊佩佩，白麗霞，盧雨蓓，米登海，4，呂有強，4

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院，甘肅 鎮(zhèn)原 744500；3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；4.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050

濕秘首見于《嚴氏濟生方·大便門》“秘凡有五，即風秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也”，嚴氏認為，“腸胃不足，風寒濕熱乘之，使臟氣壅滯，津液不能流通，所以秘結也”，可見濕邪亦是導致便秘主要病因。濕為陰邪，易傷陽氣，《景岳全書·雜證謨》“濕豈能秘？但濕之不化，由氣之不行耳。氣之不行，即虛秘也，亦陰結也”，強調(diào)濕秘乃“濕不化”“氣不行”所致，而使?jié)窕庑械暮诵膭恿t源于陽氣旺盛通達。脾胃虛弱，濕邪蘊結，陽失所用，氣機阻滯，通降失調(diào)，糟粕留滯而發(fā)為濕秘，其中脾胃氣機升降失調(diào)，是濕邪致病的病變中心，陽失生發(fā)是濕病的重要病機。濕秘以脾虛為本，濕阻氣滯為標，其中“濕”為病因，“滯”為病理。現(xiàn)代醫(yī)學功能性便秘發(fā)病機制多具有結腸傳輸動力障礙，其傳輸動力不足與濕秘陽失所用，推動乏力，失其傳導的病機有相通之處。為此，筆者基于葉天士“濕勝陽微”理論，從濕與陽氣角度對濕秘進行論述，以期為臨床診治便秘提供思路。

1 “濕勝陽微”理論

“濕勝陽微”理論源于《溫熱論》“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”，指出江南多雨，濕邪偏盛，人易害濕病，其民多嗜食海鮮厚味，久則釀生內(nèi)濕，外濕夾雜內(nèi)濕，致濕困脾陽，陽氣衰微。葉天士“濕勝則陽微”觀點是針對濕熱證濕重于熱所設，其濕勝為病本，“陽微”為標象，濕邪過勝郁閉氣機，則陽氣不振，脘腹不通。而“濕勝陽微”之“微”屬程度副詞，有“輕微”與“衰微”之別，是困陽到耗陽的漸變過程，有陽衰程度輕重之分，亦有熱化寒化變證之別，如張鏡人所言：“濕熱雖易化燥傷陰，然濕邪屬陰，如其人中陽素虛者，亦可不從熱化而從寒化，導致變證。”同時也是氣生津、行津、攝津功能狀態(tài)變化的反映，亦印證濕為陰邪，其性氤氳黏膩，易傷陽氣，襲人隱緩，病程纏綿的特征。葉氏針對“濕勝陽微”病機提出“通陽利小便”的治療法則，臨床診治初期濕勝陽郁，慎用溫補，應釜底抽薪，導水下行，引邪外出，屬通陽祛邪治法；后期則真陽衰微，宜用溫補，助其陽行，恢復臟腑氣化功能，為溫陽扶正治法?！端氖バ脑础ち鶜饨狻分^“陰易盛而陽易衰，故濕氣恒長而燥氣恒消”，“燥氣”指陽氣，濕盛損陽，陽衰增濕，致陰陽失和，偏盛偏衰。故臨證須權衡濕與陽氣孰多孰少，因勢利導，緩緩圖治。

2 脾體陰而用陽，易受濕侵

濕邪致病或內(nèi)生或外侵，內(nèi)生之濕在臟腑發(fā)病中占主導地位。五臟皆能生濕，尤以脾為關鍵，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”（《素問·至真要大論篇》）。脾體陰而用陽，胃體陽而用陰，二者陰陽和合，升清降濁，運化有權?！捌⒕呃れo之德而有乾健之運”（《格致余論》）。脾具坤靜之德以藏營為本，化源水谷精微澤養(yǎng)周身；且有乾健之運以運化為用，輸送津液上布下達。脾胃為氣機升降之軸樞，脾以升為健，胃以降為和，升降相因，維持臟腑氣機運化，協(xié)調(diào)機體津液代謝的平衡。脾病則濕邪流溢，散漫周身發(fā)為浮腫，夾合風寒則導致痹、痿、厥，濕壅困脾則影響氣機升降，清陽不能升浮，濁陰不能沉降?！独顤|垣醫(yī)學全書》“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”，春夏之令對人體而言指體內(nèi)春升、夏浮之升浮不及，指代臟腑陽氣升浮不及，故而陽氣不能生長，陽氣不升則濁氣留滯，腸腑不通?！对⒁獠荨贰爸须渲畾馔?，則水谷之清氣上升于肺，而灌輸百脈，水谷之濁氣下達于大小腸，從便溺而消”，指出中氣旺盛、脾陽健運是升清降濁的主要動力，水谷得陽氣運行轉輸才能完成機體新陳代謝，使精微潤澤周身，糟粕正常排泄。可見，中陽健旺是清升濁降、濕濁消匿的關鍵因素。濕邪致病常沉重黏滯、穢濁不清，故濕秘臨床多表現(xiàn)為排便澀滯、便出不爽，但糞質(zhì)不干或數(shù)日一排、如廁較久、便稀黏膩，若陽微較甚者，多伴手足不溫、腹中冷痛、腰膝酸冷等。大小腸統(tǒng)屬脾胃，施治時當使中州健運，則濕化濁除，通降有序，傳導正常。

3 腸道微生態(tài)與濕秘關系

處于平衡狀態(tài)的腸道菌群是維持“脾主運化”功能正常運行的重要因素，腸道菌群失調(diào)是脾虛濕困的重要病理因素。脾主濕，濕困陽微，運化不及則消化吸收障礙，大腸傳導失職，糟粕留滯，發(fā)為便秘。功能性便秘多與胃腸道動力異常、分泌功能異常、微生態(tài)環(huán)境異常等相關，腸道菌群寄居于腸道黏膜上，通過參與物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)免疫及防止病原體入侵，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的平衡，這種菌群微生態(tài)功能發(fā)揮與中醫(yī)學“天人相應”的整體觀有相通之處，其平衡狀態(tài)的實質(zhì)是“陰平陽秘”。若腸道微生態(tài)菌群發(fā)生紊亂，則生態(tài)平衡也將受到破壞。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌可通過酵解寡糖產(chǎn)生乳酸和醋酸，促進腸道蠕動，推動糞便的排泄，若腸道微生態(tài)發(fā)生破壞時，雙歧桿菌等厭氧菌數(shù)量明顯減少，引起寡糖堆積，進而導致消化不良、腹痛、腹脹及便秘等。胃腸道因存在大量神經(jīng)元、內(nèi)分泌及免疫細胞，成為內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的重要部位，而中焦?jié)駸嶙C（脾胃濕熱證）是對機體胃腸功能紊亂所表現(xiàn)出的病理性癥狀、體征的整體概括，胃腸道穩(wěn)態(tài)失衡易引起脾胃濕熱證，可見腹脹、腹痛、便秘等，病態(tài)下所體現(xiàn)的相同癥狀表明二者之間有密切聯(lián)系。王婷等通過濕熱小鼠模型發(fā)現(xiàn)，內(nèi)濕因素影響可使模型組大腸桿菌屬、腸球菌屬等數(shù)量明顯增高，表明濕熱是影響腸道微生態(tài)的重要因素。而寒濕傷陽常致機體代謝能力下降，飲食水谷殘留，久滯腸腑而致便秘。腸道微生態(tài)功能的正常發(fā)揮對腸道正常傳導糟粕，下輸魄門起重要作用，微生態(tài)平衡和穩(wěn)定對機體有重要影響。

4 濕秘診治

4.1 和調(diào)脾胃，建中化濕復氣機

濕秘核心病機為脾虛濕困，陽失傳導，氣機阻滯?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小爸醒肷鷿?，濕生土”，脾居中央，升清降濁，為氣機升降之軸樞，胃以通降為要，胃氣降則濕濁通過腸腑傳化輸泄。若脾陽不運，則制水失衡，濕滯中焦，濕旺則氣郁，陽失傳導，津液不行。胃腑降濁失常，濕與濁邪交雜，糟粕留滯大腸，故《世醫(yī)得效方》有“腸胃有濕，大便秘澀”。脾為后天之本，內(nèi)外濕邪交困，則清陽不升，濁陰難降，治當建中化濕、調(diào)暢氣機。

濕秘初期，濕勝陽郁，陽衰較輕，治宜利濕開郁、通陽祛邪，可選藿樸夏苓湯加減。該方具運脾利濕、宣化濕濁、調(diào)暢氣機之功效。方中藿香“清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃、振動清陽妙品”（《本草正義》），能散中宮彌漫之濕氣，悅脾以和中，其有效成分廣藿香醇對鈣具有抗拮作用，可明顯促進小腸蠕動，常用劑量15 g；白術健運脾陽，以助運化，其所含揮發(fā)油可增強小腸蠕動，改善便秘，常用劑量30 g。兩者相伍為君藥，健脾助運、通陽化濁。佐清半夏10 g、茯苓15 g以苦燥之，以淡泄之，燥濕泄?jié)幔瑥推潢栠\；厚樸散滿理氣，伍枳殼為常用藥對，各15 g入藥，二者配伍可刺激胃排空，扭轉胃排空延遲。此四味為臣藥，利濕開郁，行氣導滯，斡旋樞機。佐以苦杏仁、郁李仁、麻子仁各10 g等潤腸而不傷津，促使便出通暢。《溫病條辨》“濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通”，強調(diào)濕阻氣滯為便秘主要機制，濕邪彌漫三焦，阻礙氣機，氣滯不行，腸腑不通。王自立教授運用藿樸夏苓湯加減治療便秘（濕阻中焦證），強調(diào)治濕須理脾，補脾須健運，脾得運則中陽復健，下源得通，濕邪自除，氣滯得解，便閉自通。濕秘后期真陽衰微，治當溫陽扶正、固本培元，《景岳全書》有“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也。故治陽虛而陰結者，但益其火，則陰凝自化”，可選濟川煎加減。方中肉蓯蓉甘咸性溫，補命門之火，溫腎補虛，為君藥；當歸養(yǎng)血和血、潤腸通便，牛膝補腎強腰膝，性善下行而助腸腑通暢，二者為臣藥；澤瀉泄腎濁而利小便，枳殼寬腸腑而助通降，濁去則陽復，陽復則傳導有力，便閉得通；伍升麻升清以輸脾，清升則濁自降，得欲降先升之妙法。全方以補為通，溫補中寓有通補之功，升降相輔，助其陽行。研究表明，濟川煎可糾正慢傳輸型便秘大鼠腸道水液代謝紊亂，還可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善便秘。

4.2 扶正祛邪，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，復其穩(wěn)態(tài)

現(xiàn)代醫(yī)學治療微生態(tài)紊亂所致胃腸系統(tǒng)疾病常使用微生態(tài)制劑（益生菌、益生元等）減少有害菌增殖，以恢復腸道微生態(tài)的穩(wěn)態(tài)，修復腸黏膜屏障，但長期應用療效不理想，易反復。中醫(yī)學認為，脾胃為后天之本，氣血化源之所，精微物質(zhì)化生衛(wèi)氣以固護周身，御邪防病，與現(xiàn)代醫(yī)學免疫防御相似。歷代醫(yī)家強調(diào)脾胃在藏象系統(tǒng)中的重要性，所謂“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃論·脾胃盛衰論》）、“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》），說明中醫(yī)“脾胃”是構成免疫防御的重要屏障，而運脾化濕法能明顯改善機體免疫力，增強機體的免疫防御功能。劉永等觀察發(fā)現(xiàn)，通腑降濁可提高因濁毒內(nèi)蘊、腑氣不通所致便秘型腸易激綜合征大鼠腸道微生物的豐富度，調(diào)整菌群比例失調(diào)，穩(wěn)定腸道微生態(tài)。有報道，補中益氣湯可提高脾虛型慢傳輸型便秘小鼠的糞便含水率及腸道推動率；補益中州陽氣，調(diào)節(jié)腸道平滑肌的舒張及有害菌與有益菌比例，明顯緩解便秘引起的腹脹、腹痛。另外，苦寒類藥物可調(diào)整腸道微生態(tài)紊亂，恢復其平衡，緩解便秘，《素問·至真要大論篇》有“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，苦溫燥濕、淡滲利濕等治濕之法，驅(qū)邪以扶正，對恢復腸道穩(wěn)態(tài)失衡有重要臨床意義。

5 結語

中醫(yī)治療濕秘從脾胃本體生理特性出發(fā)辨證論治，且通過調(diào)節(jié)腸道菌群，扶助正氣，恢復腸道微生態(tài)平衡，維持機體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，緩解便秘，特色突出，優(yōu)勢明顯。中醫(yī)整體觀念與微生態(tài)學有相似之處，脾胃與腸道微生態(tài)關系密切，腸道菌群紊亂是便秘發(fā)生的重要因素之一，濕邪過甚患者常存在菌群比列失調(diào)，腸道菌群失調(diào)亦可作為脾失健運、濕濁困阻的客觀指標之一。上述基于“濕勝陽微”理論探討濕邪所致腸道微生態(tài)失衡辨治，可為臨床相關治療提供新思路。