安世英，董藝丹，馬夢(mèng)嬌，王佑華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

肺源性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“肺心病”）是指與左心疾病或先天性疾病無關(guān)，由于肺血管壓力增高導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和功能損害而引起的心臟病。目前西醫(yī)主要以通暢呼吸道、止咳化痰、控制感染、糾正缺氧和/或二氧化碳潴留等對(duì)癥治療基礎(chǔ)支氣管/肺疾病為主，雖能緩解癥狀，但并不能有效阻止或逆轉(zhuǎn)病情惡化，而中醫(yī)治療在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、緩解病情進(jìn)展等方面已取得較為滿意效果。茲就中醫(yī)辨治肺心病現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為相關(guān)研究及臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床癥狀及特點(diǎn)，肺心病可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘病”等范疇?！鹅`樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳”，認(rèn)為其病機(jī)在虛，癥狀以胸滿、喘促、咳嗽為主?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出本病主癥為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”?！吨T病源候論》認(rèn)為本病發(fā)生有虛、實(shí)兩端，虛證為“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢”，實(shí)證為“肺主氣，氣有余則喘咳上氣”。《丹溪心法》“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提出肺脹病機(jī)為痰瘀阻礙肺氣。當(dāng)代醫(yī)家在總結(jié)前人基礎(chǔ)上也提出不同觀點(diǎn)。韓明向認(rèn)為，“濕勝陽(yáng)微”是肺心病發(fā)病關(guān)鍵，陽(yáng)虛痰飲內(nèi)伏、外寒引動(dòng)內(nèi)飲為其病機(jī)特點(diǎn)，“冷、淡、青、稀、白”是主要證候特點(diǎn)。郭為汀認(rèn)為，痰瘀膠結(jié)伏肺，加之外感風(fēng)寒誘發(fā)，致肺氣壅塞、氣機(jī)不利是肺心病的基本病機(jī)。崔金濤認(rèn)為，痰證、血瘀貫穿肺心病始終?？傊?，肺心病病因病機(jī)可歸納為久病肺氣虧虛，致水濕、痰飲、瘀血潴留，肺氣壅滯，不能斂降，胸膺脹滿，損及心、脾、腎，復(fù)感外邪而誘使病情發(fā)作或加重。

2 辨證分型

《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南（2014版）》沿襲了《慢性肺原性心臟病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，將本病大致分為實(shí)證類（寒飲停肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、陽(yáng)虛水泛證、痰蒙神竅證）、虛證類（心肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證）、兼證類（血瘀證）。據(jù)此，王國(guó)琛等結(jié)合自己臨床實(shí)踐，根據(jù)疾病發(fā)展進(jìn)程，將虛證類3個(gè)證型歸屬緩解期；實(shí)證類的寒飲停肺、痰熱壅肺和痰濕阻肺3個(gè)證型歸屬急性期肺心功能代償期，痰蒙神竅證歸屬急性期肺心功能失代償期以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)者，陽(yáng)虛水泛證歸屬失代償期以右心衰竭為主要表現(xiàn)者。柏晉梅教授主張分階段辨證施治，將慢性肺心病分初期、中期、后期3個(gè)階段，認(rèn)為病變初期多表現(xiàn)為痰熱壅肺、痰瘀互結(jié)證，中期多表現(xiàn)為痰瘀阻肺、肺脾腎虛證，后期多表現(xiàn)為肺脾腎虛、氣陰兩虛證。

3 治療

臨床上，減輕癥狀、改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐力、減少急性加重次數(shù)、提高患者生存率是肺心病治療目標(biāo)。中醫(yī)治療肺心病，除中藥湯劑、中成藥及中藥注射劑等，尚包括非藥物治療，如針灸、足浴、穴位敷貼及督脈灸等。

3.1 急性加重期

3.1.1 藥物治療

向燕選取80 例肺心病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（40例）和中醫(yī)組（40例），對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)組加用變通小青龍湯，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中醫(yī)組白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、二氧化碳分壓（PCO）、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）水平顯著降低，氧分壓（PO）、心輸出量（CO）、肺活量（FVC）和第1 秒用力呼氣容積（FEV）占預(yù)計(jì)值百分比明顯升高，表明變通小青龍湯可減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善呼吸困難等，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。邵峰研究表明，加味二陳湯能明顯改善肺心病急性加重期中醫(yī)證候積分、ET-1、D-二聚體、PCO、血液流變學(xué)、一氧化氮（NO）、PO水平等指標(biāo)，臨床療效明確。

溫元善等隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相較對(duì)照組，治療組在法舒地爾基礎(chǔ)上加用丹葶肺心顆粒，肺心病患者肺功能指標(biāo)（FEV、FVC、FEV/FVC）、PO水平明顯升高，PCO、右室壓（RVP）、右房壓（RAP）、mPAP、心肌肌鈣蛋白Ⅰ、N末端B型鈉尿肽顯著降低，表明丹葶肺心顆粒聯(lián)合法舒地爾治療慢性肺心病具有較好臨床療效，可改善患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，調(diào)節(jié)血清因子。黃文利等采用強(qiáng)心膠囊治療肺心病失代償期心力衰竭患者，結(jié)果顯示，相較對(duì)照組，治療后B型腦鈉鈦（BNP）明顯降低。

Lu等多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，以基礎(chǔ)方（麻黃、苦杏仁、全瓜蔞、薤白、法半夏、桔梗、甘草）辨證加減治療肺心病急性加重期患者，能降低死亡率，改善通氣功能，糾正低氧血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)消化功能，顯著提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。莊郁梅運(yùn)用補(bǔ)肺祛瘀方（黃芪、石菖蒲、黃芩、魚腥草、丹參、川芎、紅花、白術(shù)、枳殼、葶藶子、桂枝、附子）治療慢性肺心病急性加重期患者45例，發(fā)現(xiàn)其能有效減輕咳嗽、咳痰、氣喘、心悸、胸悶、乏力、尿少及浮腫等，使肺部啰音明顯減輕，心功能分級(jí)情況及血液流變學(xué)指標(biāo)顯著改善。

邵琴臨床觀察丹參川芎嗪注射液治療肺心病患者發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，BNP、氧合指數(shù)等明顯改善，1年心血管事件、再入院率和病死率降低，表明其能增進(jìn)心肺功能，改善疾病預(yù)后。郭禮等研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液能提高慢性肺心病患者峰值攝氧量，增加6 min步行距離，提高運(yùn)動(dòng)耐力。Liu等對(duì)丹參及復(fù)方丹參注射液治療肺心病患者效果及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純常規(guī)治療相比，加用丹參或復(fù)方丹參注射液能更好降低血黏度、紅細(xì)胞比積、PCO和mPAP，提高PO，且未見明顯不良反應(yīng)。

3.1.2 非藥物治療

針灸療法無藥物不良反應(yīng)，安全可靠，方便快捷。針刺配合中西藥物治療肺心病能改善癥狀，提升臨床療效，取穴常以手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)為主。江帆等發(fā)現(xiàn)，針灸（取上脘、中脘、下脘、天樞、關(guān)元、氣海、足三里等）能緩解慢性肺心病急性發(fā)作期腹脹，降低血清酶水平。鐘國(guó)就采用薄氏腹針（取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵）輔助治療慢性肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其可改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)及右心功能，緩解呼吸道癥狀，提高呼吸活動(dòng)耐量，改善焦慮情緒。

足既是三陰經(jīng)起點(diǎn)，又是三陽(yáng)經(jīng)終點(diǎn)。五臟六腑在足底均有與之相對(duì)應(yīng)穴位，其中包含支氣管反射區(qū)。溫水泡足，藥物從足部皮膚通過穴位進(jìn)入體內(nèi)，可達(dá)到治療目的。吳艷君等觀察中藥足浴（月季花、沒藥、漢防己、乳香、牛膝、當(dāng)歸、雞血藤、車前草、澤蘭、艾葉、芒硝、益母草、桑枝、冬瓜皮、桃仁、紅花）療法治療肺心病下肢水腫發(fā)現(xiàn)，相較對(duì)照組，足浴組下肢水腫改善明顯，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低。黃春蘭采用口服消水圣愈湯同時(shí)，加中藥足?。ㄌ胰?、紅花、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、干姜、肉桂）治療慢性肺心病失代償期陽(yáng)虛水泛型患者，結(jié)果表明，治療組臨床癥狀體征、心功能、生活質(zhì)量、BNP下降幅度優(yōu)于對(duì)照組，并能減少治療中利尿劑的使用。

3.2 緩解期

3.2.1 藥物治療

付東升采用右歸丸合紫河車治療心腎陽(yáng)虛型慢性阻塞性肺疾病合并肺心病緩解期患者2個(gè)療程（2周為1個(gè)療程，療程間停3 d），結(jié)果顯示，治療組臨床癥狀與體征積分、急性發(fā)作頻率明顯低于對(duì)照組。林萬勇等采取隨機(jī)數(shù)字法將76例慢性肺心病緩解期患者分成甲、乙2組各38例，甲組接受西醫(yī)常規(guī)治療，乙組在甲組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯，結(jié)果乙組治療總有效率為92.11%，顯著高于甲組的78.95%，并能明顯改善咳喘、心悸、氣促等癥狀。

俞靜等研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用赤紅補(bǔ)肺膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性肺心病患者6個(gè)月后，治療前后FEV、FVC、FEV/FVC、肺動(dòng)脈壓、血漿高敏C反應(yīng)蛋白和IL-8的差值明顯高于單純運(yùn)用常規(guī)治療方案，提示赤紅補(bǔ)肺膠囊可輔助西醫(yī)常規(guī)治療方案改善慢性肺心病患者的肺功能，降低肺動(dòng)脈壓，其機(jī)制可能與抑制肺血管炎癥反應(yīng)有關(guān)。費(fèi)曉健觀察燈盞生脈膠囊聯(lián)合補(bǔ)肺活血膠囊治療慢性肺心病患者44例，結(jié)果臨床總有效率為84.1%，顯著高于對(duì)照組的74.4%，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（PO、PCO）及血氧飽和度較對(duì)照組明顯改善。

蘇軍等用補(bǔ)肺益氣湯（黃芪、丹參、桑白皮、黨參、白術(shù)、百部、補(bǔ)骨脂、紫菀、當(dāng)歸、橘紅、防風(fēng)、五味子、苦杏仁、玉竹、炙甘草）聯(lián)合穴位貼敷治療肺氣虧虛型肺心病緩解期患者，結(jié)果表明，其能改善血管內(nèi)皮功能，治療后半年內(nèi)急性加重期發(fā)作次數(shù)明顯少于對(duì)照組。趙浩男對(duì)慢性肺心病心力衰竭患者予口服補(bǔ)肺益腎湯（黨參、熟地黃、黃芪、五味子、茯苓、山萸肉、法半夏、白術(shù)、桃仁、炙甘草、沉香），結(jié)果治療總有效率為95.08%，顯著高于對(duì)照組。

鄭超楠等對(duì)參麥注射液聯(lián)合西藥治療肺心病臨床療效與安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，參麥注射液聯(lián)合西藥治療肺心病在改善心功能、提高心輸出量和動(dòng)脈PO、降低PCO和紅細(xì)胞比積方面優(yōu)于對(duì)照組，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較好；另有研究表明，參麥注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)的慢性肺心病心力衰竭是有效且相對(duì)安全的。

3.2.2 非藥物治療

督脈主一身之陽(yáng)氣，督脈灸又稱為“長(zhǎng)蛇灸”“鋪灸”，是將鋪灸材料在人體后背上用艾絨點(diǎn)燃后進(jìn)行灸法治療，其集合了藥物、艾灸、經(jīng)絡(luò)共同作用，能調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，具有溫通經(jīng)脈、扶正驅(qū)邪、調(diào)和氣血、培元固本功效。趙金嶺等用督脈灸配合常規(guī)西藥治療慢性肺心病心力衰竭，并與單用常規(guī)西藥對(duì)照，結(jié)果顯示，治療組有效率為94.3%，對(duì)照組為71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且NT-proBNP水平亦明顯降低，提示督脈灸治療慢性肺心病心力衰竭比單用西藥治療療效好。

中藥穴位敷貼療法是通過藥物直接刺激穴位，激發(fā)體內(nèi)經(jīng)絡(luò)之氣達(dá)到治療目的。臨床常根據(jù)不同的證候類型，選用不同藥物敷貼于天突、肺俞、腎俞、大椎、膻中等穴位治療肺心病?！堵苑卧孕呐K病中醫(yī)診療指南（2014版）》所推薦的天灸和舒肺貼2種外治方法即為穴位敷貼療法。婁明遠(yuǎn)等將108例老年肺心病急性加重期患者隨機(jī)分為聯(lián)合組（56例）和西藥組（52例），西藥組采用常規(guī)治療，聯(lián)合組加用穴位敷貼消喘膏（麻黃、生姜、芥子）于肺俞、脾俞、腎俞及膏肓等，結(jié)果西藥組FEV/FVC、FEV、心輸出量及心臟指數(shù)明顯低于聯(lián)合組。沈維艷等采用中藥湯劑配合穴位敷貼治療肺心病，結(jié)果表明，相較對(duì)照組，治療組1周后IL-6、IL-8、TNF-α明顯降低，但治療2周后組間差異縮小，提示肺心病發(fā)病與炎癥因子水平具有相關(guān)性，治療早期聯(lián)合中醫(yī)藥療法可縮短療程，提高療效。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上，肺心病屬高患病率、高病死率疾病，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，且進(jìn)行性加重，逐步出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭。目前西醫(yī)缺少針對(duì)性治療方案，中醫(yī)辨證論治可提高臨床療效，改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低急性發(fā)作頻率和再入院率，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。但也存在一些問題，如研究證據(jù)級(jí)別不高，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照，以及臨床分型、治法方藥繁多，不夠規(guī)范。建議今后應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，增加前瞻性、多中心、大樣本臨床研究，并深入探索中醫(yī)治療的作用機(jī)理，總結(jié)規(guī)律，形成體系，更好服務(wù)于臨床。