李林，陳翰翰，孫小慧，朱建敏，劉雪婷，李文悅

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；3.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250000

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種慢性化膿性乳腺疾病，好發(fā)于非哺乳期和非妊娠期婦女，早期表現(xiàn)為乳頭溢液，而最常見為乳房腫塊，潰后遷延難愈，并導致瘺管形成，影響乳房外形及哺乳。臨床上，根據(jù)癥狀可分為腫塊期、膿腫期、潰后期，發(fā)病初期以乳房疼痛性腫塊為主，中期肉腐成膿，后期破潰漸成瘺管，屬中醫(yī)學“乳癰”“乳漏”范疇。西醫(yī)治療以藥物（如糖皮質激素、抗生素、免疫抑制劑、溴隱亭等）為主，或作為手術切除后的輔助措施，以降低復發(fā)率，但其過程復雜，易反復，給女性生理和心理均易造成很大傷害。中醫(yī)依據(jù)GM病期，采用多種不同方法治療，取得很好效果。茲就近年來中醫(yī)辨證治療GM臨床研究加以綜述，為相關治療提供借鑒。

1 對病因病機的認識

1.1 先天不足

陳紅風教授認為，先天稟賦不足，乳頭發(fā)育不良等引起乳腺導管阻塞，局部導管擴張，管內分泌物聚積，從而脂性物質外溢誘發(fā)自身免疫反應是GM發(fā)病的主要原因。有學者認為，先天發(fā)育不良，致乳絡畸形，氣血津液運行不暢，易滯易瘀，積聚乳房乳絡，發(fā)為乳癰，與西醫(yī)理論中輸乳管畸形、堵塞與GM發(fā)病相關具有一致性。曾一教授認為，本病發(fā)生多源于先天稟賦不足，后天失調所致，患者正氣虧虛，機體抗病能力弱，加之素有乳頭畸形，炎癥刺激，易于發(fā)病。

1.2 氣滯血瘀

周玉朱教授認為，氣滯血瘀是GM基本病機，女子乳房屬肝，乳頭屬胃，肝主疏泄，胃為氣血生化之源，乳房疾病與氣血不和有直接關系，應遵循活血化瘀、行氣通絡、消腫散結的基本治法，臨床采用自擬方丹參化瘀湯或和乳湯加減，療效顯著。劉麗芳教授認為，GM是由于絡脈瘀滯，氣血不暢所致，先天發(fā)育不良、外力損傷、熱毒之邪、寒濕凝聚均可導致乳絡不暢，發(fā)為腫塊，治應調血、行氣、通絡。

1.3 痰濕阻滯

林毅教授認為，GM初起多見肝郁脾虛、痰濕阻絡之證，肝主疏泄，肝失條達則氣血津液輸布失常，痰濕內阻，而痰為陰邪，其性黏滯，易凝滯膠著，結于乳絡，阻遏氣機。高晴倩等認為，臟腑功能失調是外科瘡瘍發(fā)病的重要原因，肝失條達，胃失和降，導致痰邪內生，若痰濕之邪冷凝于肌肉皮毛之間，可發(fā)為乳癰。

1.4 痰瘀凝聚

有學者認為，外科之痰瘀主要指凝聚于肌膚、經絡、骨節(jié)、臟腑之間且有征可憑的有形之痰瘀，起病緩慢、病程較長、早期癥狀多不明顯。但不同發(fā)病原因和病理變化最終可歸結于瘀血痰濁阻絡，血脈閉阻，存在痰瘀共性，即瘀血、缺血、瘀斑、血栓、腫塊、結節(jié)等，乳房疾病形成發(fā)展機制亦與此有關。范洪橋等認為，GM由于陽氣虧虛，不能溫化，導致血、津液等基礎物質代謝失常，凝聚生痰，阻滯氣機，血行不暢，氣血瘀滯，痰瘀互結。

1.5 邪氣外侵

臨床上，GM亦可受外邪影響，如“風熱結薄于乳房之間，血脈凝注，久而不散，潰腐為膿”（《儒門事親》）。風為百病長，多與他邪合而發(fā)病，聚于乳房，導致氣血凝滯，郁久化熱，釀腐成膿。龍俊瑤等基于“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”（《醫(yī)方論》），認為火郁乳腺疾病主要因外感風寒濕邪、飲食不節(jié)、內傷七情、內生之邪，郁久生火。

總之，GM以先天不足、乳頭凹陷為發(fā)病基礎，加之肝氣郁結，氣不行血，導致氣滯血瘀，積聚乳絡。另外，肝失條達，胃失和降，痰濕內聚；陽氣虧虛，不能溫煦，痰瘀凝結，均可導致本病發(fā)生。

2 治療

2.1 內治法

GM雖起病較急，發(fā)展迅速，但初期積極采取正確防治措施，可有效控制病情，阻止癥狀加重。王月等應用常規(guī)激素、免疫抑制劑聯(lián)合自擬方（天花粉、柴胡、桔梗、金銀花、夏枯草、僵蠶、瓜蔞、浙貝母、虎杖、連翹、枳殼、川芎、赤芍、白芍、當歸、甘草，并隨癥加減）治療GM，結果觀察組總體治療效果及各項評分均優(yōu)于對照組，觀察組治療后Ki-67抗原表達率及復發(fā)率均低于對照組，提示較西醫(yī)保守用藥方案，聯(lián)合自擬方治療腫塊期GM能改善臨床癥狀，提高治療效果，降低Ki-67抗原陽性表達率，且可降低復發(fā)率。解茂陽等采用透膿散（黃芪、當歸尾、甘草、附子、肉桂、皂角刺、細辛、炮山甲、炮姜）聯(lián)合潑尼松治療GM，結果觀察組炎性病灶明顯改善，疼痛、紅腫、腫塊的改善情況較好，生活質量明顯提升。

2.2 外治法

《外科集驗方·乳癰論》有“夫乳痛者，內攻毒氣，外感風邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內，漸成腫硬，血凝氣滯，或乳汁宿留，久而不散，結成癰疽”，據(jù)此，劉麗芳教授認為，GM為本虛標實之病，先天陽氣不足，加之外感風寒濕邪，致氣血阻滯，痰瘀互結，故中醫(yī)外治可遵循溫陽散結之法，其中聯(lián)合灸法療效更著。張昌云等認為GM屬陰證，艾灸可溫陽通絡、化痰散結，且針刺可刺激乳房微循環(huán)而促進其治療進程，采用針刺（右側肩井、天宗，T2～T6夾脊穴）聯(lián)合隔姜艾灸，臨床取得良好治療效果。宋愛莉教授認為，GM后期形成竇道，此時外治應偏重溫灸，采用鹿角霜橘葉散溫熱敷，或隔生姜片艾灸，或中藥紅外線理療，從而達到溫散的治療效果。GM化膿后證型即為陰中之陽，應遵循溫陽托毒治療原則。有報道采用鋪蒜灸（新鮮獨頭蒜切成厚約1 mm薄片，鋪在腫塊上，將長約3 cm艾條6段點燃后均勻放置在定制的艾灸盒內，再將艾灸盒放在乳房上）溫陽托毒、散結消腫，加快化膿，托毒外出，排出膿液，結果鋪蒜灸可明顯減少膿液量，減小腫塊范圍，且對乳房外觀影響較小。葉蓓等對GM患者采用外用瘡靈液（黃蜀葵花、紅花、大黃、訶子等）沖洗創(chuàng)面、竇道、瘺管分泌物，中藥油紗條引流，結果治療組腫塊范圍、引流物性質、引流量、創(chuàng)周皮膚溫度、創(chuàng)周膚色及疼痛評分治療總有效率為100%。中藥敷貼患處或穴位具有消腫、通絡、活血、行氣作用，能有效減少口服藥物造成的母嬰醫(yī)源性損害。歐陽莉茜等采用復方瓜蔞皮草藥膏外敷，結果研究組患者的全身癥狀、腫塊及乳房局部紅腫熱痛的消退時間均低于對照組。另外，通過脫敏、抗炎等亦可治療GM。有報道采用自血療法（抽取患者靜脈血6 mL，穴位注射雙側足三里、天宗、曲池等），結果治療組總有效率為86.7%，臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 內治外治聯(lián)合法

單純內治或外治對GM進展期均有一定局限性，內外合治可更全面有效控制病情，腫塊初期多聯(lián)合中藥外敷，成膿期聯(lián)合切開引流，多發(fā)瘺管膿腔時聯(lián)合祛腐清創(chuàng)及拖線法、墊棉法等。中醫(yī)特色技術中拔罐可平調陰陽，基于血流動力學的推拿按摩可增強機體抗病能力，促進炎癥吸收，從而推動GM的治療進程。劉麗輝等應用內服加味陽和湯（熟地黃、鹿角膠、炮姜、肉桂、川芎、柴胡、郁金、芥子）聯(lián)合外敷消化散（麻黃、肉桂、芥子、膽南星、炮姜、紅花、法半夏、黑附片），結果觀察組炎癥因子水平改善優(yōu)于對照組，臨床療效顯著。潘志欣等認為，GM與正虛相關，術后本虛更甚，易致痰濕內聚，疾病遷延難愈，而脾胃為后天之本，治以中醫(yī)外科切開拖線祛腐生肌法聯(lián)合健脾利濕法（四君子湯加減：茯苓、人參、炙甘草、白術、黃芪、金銀花、薏苡仁、桔梗、皂角刺、蒲公英、延胡索），結果治療組總有效率高于對照組，乳房外形、瘢痕及乳房疼痛均有改善。曾一教授認為，GM乃先天不足而受外感誘發(fā)，治以陽和湯加減（北柴胡、炒芥子、鹿角霜、瓜蔞、皂角刺、白花蛇舌草、敗醬草、桃仁、金銀花、蒲公英、紫草、澤瀉、牡丹皮、夏枯草、桔梗、茯苓）聯(lián)合局部病灶使用刮匙搔刮膿腔，充分引流壞死組織，止血紗布條換置地榆紗條，結果雙乳恢復良好。臨床上，對GM 較大病灶采用中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥內服治療時病情有反復，鐘少文等采用提膿藥捻引流、火針洞式烙口術、金黃散水蜜外敷、刮匙棉捻排膿祛腐術、土黃連液濕敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等，仍有不錯療效。李斐斐等采用溫陽化痰散結方（黃芪、黨參、貓爪草、炒芥子、炒牛蒡子、夏枯草、浙貝母、土鱉蟲、陳皮、丹參、茯苓、赤芍、白芷、皂角刺、甘草）聯(lián)合大青膏/乳安膏圍敷、黃柏液濕敷，膿腫期、潰后期在彩超引導下穿刺抽膿、小切口銳性搜刮清創(chuàng)、小切口置管引流，同時口服激素，結果顯示，溫陽化痰散結可調節(jié)全身內環(huán)境，提高人體免疫力，減輕激素治療帶來的相關不良反應，緩解瘡口難愈，縮短治療周期，利于減少愈后復發(fā)。有報道采用自擬消癰乳康湯（金銀花、鱉甲、蒲公英、海藻、附片、川芎、連翹、皂角刺、柴胡、青皮、浙貝母、鹿角霜）聯(lián)合外治法（如箍圍法、切排法、祛腐生肌法、提膿祛腐法、墊棉綁縛法）治療GM，結果痊愈率為97.5%，總有效率為100.0%。扶陽理論認為，平衡火罐法可結合熱療、推拿等方式，刺激督脈和膀胱經，從而達到溫經通絡、調和臟腑、平衡陰陽之效。裘張利等采用平衡火罐法（閃罐、揉罐、走罐、抖罐、留罐等）聯(lián)合內服陽和湯加減（熟地黃、炮姜、炙麻黃、炙甘草、芥子、鹿角片）治療GM，結果療效優(yōu)于單純口服陽和湯。中醫(yī)內外治法可更好保護乳腺外形、降低復發(fā)率，并減少激素所致不良反應。譚金枝等采用乳意散結湯（白參、熟地黃、鱉甲、肉桂、芥子、鹿角膠、麻黃、當歸、紅花、川芎、皂角刺、紫草、黃芪、甘草）聯(lián)合刺絡拔罐（以三棱針刺入腫塊中心部位，并留罐），結果臨床取得滿意效果。手法可促進組織間淋巴循環(huán)并改善血流動力學，增強機體抗病能力，在治療GM時可有效促進炎癥吸收，減輕疼痛，促進腫塊消退。趙慧朵等采用消腫散（蒲公英、黃芪、大青葉、皂角刺、當歸尾、炮山甲、姜黃、玉竹、甘草）聯(lián)合手法按摩（術者通過小魚際由乳房底部至乳頭方向按摩，并按照放射匯聚狀推按），結果觀察組炎癥因子水平優(yōu)于對照組。可見，中醫(yī)內治聯(lián)合外治法較單一療法能取得更好效果。

3 小結

臨床上，除手術切除GM病變腺體外的治療方法日益得到重視，中醫(yī)可充分發(fā)揮自身獨特優(yōu)勢。根據(jù)現(xiàn)有臨床分期，可采用不同中藥配伍：初期乳房腫塊質硬無痛、皮色不紅者，治宜解郁化痰、通絡散結；中期肉腐成膿、腫塊變軟者，宜切開排膿，提膿祛腐，配合內服清熱解毒、托里透膿之劑；晚期潰后瘡口膿水淋漓，久不收口者，宜服用益氣和營、祛腐生肌中藥。中醫(yī)外治可采用膏藥外敷、針刺、艾灸、火罐、穴位注射等，以避免長期口服藥物所致其他損害?？傊?，中醫(yī)可最大程度保護GM乳房外形，緩解患者心理壓力。

當然，目前中醫(yī)治療GM仍存在不足，對病因病機尚缺乏統(tǒng)一認識，臨床證候分型標準有待規(guī)范，今后需不斷完善。