俞赟豐，周曼麗，胡伊蕾，梁妍，簡維雄，3

1.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學國家重點學科中醫(yī)診斷學湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410208

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）是一種以抑郁和躁狂交替或混合發(fā)作為主要特征的嚴重慢性情緒障礙，具有復發(fā)率高、致殘率高、自殺率高的特點，自殺率居各類精神疾病首位。盡管非典型性抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑等藥物在一定程度上能緩解BD臨床癥狀，但增加了發(fā)生代謝綜合征的風險，且復發(fā)風險依然存在，因此亟待新型方案干預。鑒于中醫(yī)整體觀念和辨證論治體系具有治療BD的潛力，筆者就近年有關BD的相關研究進行梳理，冀為臨床治療提供借鑒。

1 病因

BD是在先天稟賦的基礎上，復為情志所傷，受天地之氣誘發(fā)，但關鍵取決于機體的正邪虛實，且往往以氣血紊亂為始，隨陰陽消長而變。

1.1 稟賦

“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”（《靈樞·壽夭剛柔》），稟賦差異是形成多樣性的重要因素。個體稟賦源于生殖之精，并受天地之氣的影響。五運六氣理論認為，人出生即稟受天地之氣影響，天地之氣通過引發(fā)臟腑偏盛偏衰并將其固化于機體之中，最終形成個體稟賦。BD患者具有顯著的五運六氣稟賦特征。受孕之時稟賦是太土-太陽寒水者，或出生之時稟賦是太土-太陰濕土者更易罹患本病，且往往呈腎陽郁遏之體；而以太火-太陽寒水-太陰濕土為綜合運氣特征者罹患本病概率最高，其稟賦特征以寒水濕土郁火為主，火郁于內，水火交爭，陰陽失調，發(fā)為此病。

1.2 氣候

“少陰司天，熱淫所勝，怫熱至，火行其政……民病胸中煩熱，嗌干”（《素問·至真要大論篇》），強調氣候變化與疾病關系密切。在BD患者稟賦中，厥陰風木者易在陽明燥金病發(fā)狂躁，在少陰君火病發(fā)抑郁；少陰君火者，易在厥陰風木病發(fā)躁狂，在陽明燥金病發(fā)抑郁；太陽寒水或陽明燥金者，易在相火或君火之氣病發(fā)躁狂，在厥陰風木病發(fā)抑郁?？梢?，BD是個體稟賦與自然氣候綜合作用的結果，不同稟賦者對不同氣候的敏感性不同，故發(fā)病趨勢亦有差異。另外，抑郁相發(fā)病和躁狂相發(fā)病的氣候傾向性存在差異，其中抑郁相發(fā)作多集中在金運，主氣多為陽明燥金，躁狂相發(fā)作多集中在火運，主氣多為少陰君火，且兩者在太陽寒水的發(fā)病率均呈現最低狀態(tài)。

1.3 情志

“百病生于氣也”（《素問·舉痛論篇》），“暴怒傷陰，暴喜傷陽”（《素問·陰陽應象大論篇》），強調情志對疾病的重要影響。資料顯示，在BD患者中，躁狂發(fā)作約50.0%以怒為主，14.1%以喜為主；抑郁發(fā)作約50.6%以憂為主，26.0%以悲為主。因此，怒和憂可能是BD主要情志誘發(fā)因素和表現形式，“積怵不已，則魂神傷矣；憤怒不已，則魄神散矣；喜怒過多，神不歸定；憎愛無定，神不守形”（《彭祖攝生養(yǎng)性論》），即反映了情志對精神狀態(tài)的影響。

2 病機

情緒異常波動是BD的主要特征，與肝密切相關。目前認為，肝氣郁結是BD始動因素，肝火上炎、痰火內擾和痰瘀互結是其演化病機，心脾兩虛為重要病機。

2.1 肝氣郁結

“百病生于氣”（《素問·舉痛論篇》），氣機郁結，百病叢生。情志失調是BD主要病因和表現形式，決定了肝氣郁結是本病的始動因素。社會節(jié)奏加快和日益增加的生活壓力，致情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾虛失運，水谷精微不能上榮，心神失養(yǎng)，則情志更異而為此病。證見情緒抑郁，頻頻太息，胸脅脹滿，甚則脹痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦等。研究顯示，BD抑郁發(fā)作患者脈圖參數呈現張力升高、阻力增加、彈性降低和主波波峰較寬的弦脈樣改變，表明肝氣郁結是BD抑郁發(fā)作的主要病機?？傊?，肝氣郁結是本病的始動因素，亦是貫穿始終的核心病機。

2.2 肝火上炎

“郁者，結聚而不得發(fā)越也”（《壽世保元·郁證》），肝氣郁結，失于疏泄，郁久化熱，肝火乃生，肝火上炎，神明被擾，神機逆亂。證見狂躁剛暴，面紅目赤，兩目怒視，舌紅、苔黃，脈弦數等。證素研究顯示，BD病位要素為心（94.8%）和肝（87.9%），病性要素為火熱（98.3%），表明肝火上炎是其重要病機。可見，肝火上炎是肝氣郁結早期的演化病機，且以躁狂為主要情志表現。此外，還有學者指出，無論躁狂還是抑郁，火熱均是核心病理因素之一，火熱內生是BD的本質病機。

2.3 痰火內擾

“癲屬陰，狂屬陽……多因痰結于心胸間”（《丹溪心法·癲狂》），突出了痰是癲狂發(fā)作的重要因素?；馃醿壬平蛞?，蒸液為痰，形成BD又一核心病理因素。氣、火、痰是本病發(fā)展的病理要素，痰火內擾是本病的主要證型。抑郁相時，火熱不盛，痰氣交阻，蒙蔽神明，以神機阻滯為主要表現，痰火尚未上沖，故見心情低落、心情不寧、稍有煩躁、舌淡紅、苔膩、脈弦滑等；躁狂相時，火熱內盛，痰熱互結，痰隨熱升，以神機亢奮為主要表現，故見狂暴急躁、罵詈叫號、面紅目赤、甚則傷人毀物或哭笑無常、舌紅、苔黃膩、脈弦滑數。痰火內擾是氣、痰、火交結的重要部分，氣、痰、火的盛衰變化反映了BD的情緒轉變。痰氣交阻，郁久化熱，痰隨熱升，則由抑郁相轉為躁狂相；痰熱上沖，火熱升散，痰熱發(fā)泄，則由躁狂相轉為抑郁相。因此，痰熱內擾可能是BD的核心病機。

2.4 痰瘀互結

“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣”（《醫(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》），主張瘀血內停是癲狂主要病機，并闡明瘀血是BD 的另一核心病理因素。至此，氣、火、痰、瘀四大病理因素全部呈現。癲狂日久，氣滯痰凝，阻塞經絡，血行瘀滯，痰瘀互結，擾亂神明，發(fā)為此病。證見情緒躁擾，惱怒不休，多語無序，妄見妄聞，舌質紫黯或有瘀斑、苔薄黃而干或苔少，脈細澀等。臨證對久病患者當重視血瘀存在的可能。

2.5 心脾兩虛

“多由心脾郁結，志愿不遂，更或因驚恐，致神不守舍者有之”（《類證治裁·癲狂論治》），明確指出心脾在癲狂發(fā)病中的重要地位。情志雖是BD主要病因，但“臟氣弱”依然是其內在因素。BD日久耗傷氣血，脾失健運，心神失養(yǎng)。證見精神恍惚，言語無狀，心悸易驚，倦怠乏力，舌淡、苔薄白，脈細弱等。本證特點謂邪去正虛，臨床癥狀相對較輕，熱象不顯甚或全無，呈現一派虧虛之象，是BD重要病機和證型。

3 治療

目前中醫(yī)治療BD方案基本與上述證型相對應，評價指標涉及臨床癥狀、漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、貝克-拉范森躁狂量表（BRMS）、胃腸道癥狀積分（GIS）、威斯康星卡片分類測試（WCTS）、連線測試（TMT）、語言記憶測試（HVLT-R）、連續(xù)操作測試（CPT）、健康調查簡表（SF-36）、生活質量綜合評定（GQL-LI）、肝郁量表、肝火量表、陰性癥狀量表（PANSS）、臨床總體印象疾病嚴重度量表-雙向障礙版（CGI-s-BP）、副反應量表（TESS）。

3.1 疏肝解郁

“木郁達之”（《素問·六元正紀大論篇》）。肝氣郁結者，治以疏肝解郁、理氣行滯，肝氣疏泄，情志如常，疾乃自愈。本證治療現有2種方案：①通竅活血湯加減（柴胡、郁金、白芍、當歸、黃芩、半夏、太子參、梔子、牡丹皮、甘草），每日2次，療程8周。②升陽益胃針法，取天樞、中脘、關元、神門、內關、足三里、合谷、太沖、公孫等穴，留針30 min，發(fā)作期每日1次，緩解期隔日1次，療程8周。

3.2 清肝瀉火

“實熱宜瀉火”（《石室秘錄·熱癥門》）。肝火上炎者，治以疏肝瀉火、重鎮(zhèn)安神，肝火得瀉，心神鎮(zhèn)安，情志乃瘥。本證現有2種治療方案：①鎮(zhèn)肝寧神方（柴胡、桂枝、龍骨、牡蠣、梔子、淡豆豉、夏枯草、合歡皮、茯神、磁石、知母、延胡索）加減，每日2次，療程6周；②清神定狂湯（柴胡、梔子、龍膽、牡蠣、龍齒、龍骨、磁石、茯神、合歡皮）加減，每日2次，療程8周。

3.3 清熱祛痰

“熱痰則清之”（《古今醫(yī)鑒·痰飲》）。痰熱內擾者，治以清熱瀉火、滌痰安神，痰熱得瀉，神明乃清。本證治療現有3種方案：①清神醒腦湯（黃連、連翹、鉤藤、橘紅、膽南星、枳實、大黃、郁金、茯苓、遠志、石菖蒲、朱砂、甘草），每日2次，連續(xù)8周；②化痰瀉火定神湯（法半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、白術、麥芽、黃連、牛黃、蒺藜、柴胡、龍骨、牡蠣、遠志、郁金、甘草），每日2 次，療程6 周；③連梔通竅安神湯（黃連、梔子、大黃、當歸、丹參、石菖蒲、蓮子心、遠志、龍骨、牡蠣、生姜、大棗），每日2次，療程8周。

3.4 祛痰化瘀

“瘀血在上焦……通竅活血湯治之”（《血證論·瘀血》）。痰瘀互結者，治以清熱祛痰、活血通竅，痰熱得清，氣血得調，神機自用。本證治療現有1種方案：通竅活血湯加味（桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、黃酒、法半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、茯神、遠志、生姜、大棗），每日2次，療程8周。

3.5 健脾養(yǎng)心

“虛則補之”（《靈樞·經脈》）。心脾兩虛者，治以補益心脾、祛痰開竅，痰濁得化，心脾榮養(yǎng)，心神自安。本證治療現有2種方案：①甘麥大棗湯加減（浮小麥、大棗、炙甘草、炙黃芪、熟地黃、白芍、黃芩、牡丹皮），每日3次，療程8周；②加味甘麥大棗湯（浮小麥、大棗、甘草、百合、白芍、酸棗仁、烏梅、柴胡、桂枝、枳殼），每日2次，療程7周。

3.6 其他

刁建煒等運用防己地黃湯加減（防己、生地黃、桂枝、防風、甘草）治療BD躁狂相血虛生風、火熱擾神證，連服8周后可有效提高臨床有效率，并顯著改善BRMS、PANSS、WCTS、TMT、HVLT-R、CPT等指標。值得注意的是，占翠芹等研究發(fā)現，加味通竅活血湯（柴胡、川芎、桃仁、紅花、赤芍、麝香、老蔥、生姜、大棗、甘草）聯合丙戊酸鹽治療BD躁狂相之肝膽郁熱證、火盛傷陰證、痰濁內壅證的臨床有效率分別為94.74%、94.12%、92.31%，顯示其可能是一種適用面廣、簡單易行的治療方案。此外，鄭紅麗等以八段錦聯合耳穴壓豆治療BD，八段錦每日1次，持續(xù)30 min，每周5次，連續(xù)4周，配合耳穴壓豆（心、脾、神門、交感、內分泌、皮質下、肝、腎），每日按壓6次，結果顯示可明顯改善患者睡眠質量。該方案有望成為改善BD癥狀的輔助策略。

值得注意的是，目前尚無陰虛證的相關研究。盡管占翠芹等曾提出用加味通竅活血湯加太子參、梔子治療BD火盛傷陰證，但處方鮮有滋陰之品，故其似為主治火熱內盛、陰傷不甚之證，而非陰液耗傷之證。筆者認為，心肺陰虛亦是BD重要病機，乃氣、痰、火交結而遷延不愈的必然結果?！鞍俸喜。倜}一宗，悉致其病也”（《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》）。心主血脈，肺朝百脈，心肺調和，氣血津液濡養(yǎng)周身，則百病不生；若痰火上沖，直攻心肺，耗傷氣陰，心神失養(yǎng)，引發(fā)百合病，BD乃發(fā)。BD的臨床癥狀與百合病存在極高相似性，故其心肺陰虛證可參用百合病主方之百合地黃湯加減，以滋補心肺之陰立法，這與賈竑曉教授提倡的“養(yǎng)陰調陽”思想相契合。

4 小結

稟賦、氣候和情志因素是BD發(fā)病的主要病因，患者多在先天稟賦的基礎上受氣候和情志影響而發(fā)病。肝氣郁結是BD的始動因素和早期病機，日久化熱形成肝火上炎之候，火熱煉液為痰形成痰熱內擾之候，久病入絡成瘀形成痰瘀互結之候，久病臟氣虧虛形成心脾兩虛之候。痰火內擾是BD情緒異常的關鍵病機，火熱不盛、痰氣交阻時呈現抑郁相，火熱內盛，痰熱上沖時呈現躁狂相，氣、火、痰的盛衰演變共同決定了本病的情緒改變。盡管本病的抑郁相與郁證、癲證相似，躁狂相與狂證相似，但臨證不可輕易將本病與中醫(yī)學的郁證、癲證及狂證相混。BD是郁證、癲證、狂證、臟燥及百合病相互交織構成的特殊疾病，若單純按郁證或癲證論治則有助狂之弊，單純按狂證論治則有促郁之虞，故當審慎病機，從因而治。