陶曉萌 曾雁冰

首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 北京 100069

1 研究背景

我國自2000年正式步入老齡社會，目前已成為世界上老齡化問題最嚴重的發(fā)展中國家[1]。隨著老年人口占比的持續(xù)攀升，我國失能老年人口的數(shù)量也在不斷上漲，根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，2020年我國失能老年人口為4 375萬人，預(yù)測到2050年我國失能老年人口將上升至9 000萬人以上，超過2020年失能人口總量的2倍，是2014年的3倍多。[2]我國已經(jīng)成為世界上失能老年人口最多的國家。[3]老齡人口的快速增長導致老年人的健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生需求問題已經(jīng)成為政府和社會關(guān)注的焦點。[4]但是根據(jù)已有研究，我國老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求較大，利用率較低，需求并未得到有效滿足。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人兩周患病率為60歲以下人群的2.8倍，慢性病患病率對比達到3.2倍。而我國老年人口的醫(yī)療支出僅為非老年人口的1.6倍[5]，醫(yī)療支出與患病率的比率遠低于美國[6]。而在衛(wèi)生服務(wù)利用方面，徐剛、宋曉晨等學者的研究表明只有不到一半的老年人患病時選擇就醫(yī)。[7-8]失能老年人群相比一般老年人群處于更為弱勢的“健康與經(jīng)濟”地位，其衛(wèi)生服務(wù)需求與利用問題更為迫切。

與此同時，醫(yī)療保險與養(yǎng)老保障作為我國社會保障的重要組成部分，在降低醫(yī)療負擔、增加醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性等方面具有重要作用。[9-10]國內(nèi)外現(xiàn)有研究分析了醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，但是對于失能老年人的影響分析較少；部分研究顯示，養(yǎng)老金可以通過影響老年人的居住條件、及時治療、經(jīng)濟條件等變量進而顯著影響老年人的生理健康水平[11]，但多將養(yǎng)老保障作為控制變量[12]，鮮見探討?zhàn)B老保險對老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響的文獻。

考慮失能老年人的健康與經(jīng)濟狀況均處于弱勢地位，醫(yī)療保險與養(yǎng)老保障對于失能老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響如何需要進一步驗證。有研究表明，年齡的增長會導致失能狀態(tài)的加重以及失能率的上漲，并且在80歲以后呈快速上升的趨勢。[13]因此，本文擬以高齡失能老年人為研究對象，利用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療和養(yǎng)老保障對其醫(yī)療服務(wù)利用的影響，并對高齡失能老年人就診概率與醫(yī)療費用進行有效預(yù)測，為完善醫(yī)療和養(yǎng)老保障政策，改善老年人醫(yī)療服務(wù)利用提供決策參考。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)。該調(diào)查于1998—2018年在全國23個省、市、自治區(qū)隨機抽取大約一半的縣市進行了8次跟蹤調(diào)查，以入戶訪問的方式，累計調(diào)查11.3萬人，其中80歲以上高齡老人占總樣本的67.4%。調(diào)查問卷中包括了老年人的個人基本情況、自身生活和健康狀況以及性格情緒特征、生活基本能力、生活方式、日?；顒幽芰Α⒓彝ソY(jié)構(gòu)、醫(yī)療和養(yǎng)老保障等項目。

本文選取80歲以上失能老年人群作為主要研究對象，其中對于失能的判定，根據(jù)生活自理能力包括6項指標：吃飯、穿衣、洗澡、入廁、室內(nèi)活動和能否控制大小便，將有一項及以上不能完全自理而需要他人幫助者界定為失能。[14]2018年CLHLS數(shù)據(jù)包含65歲以上的受訪者15 874名，80歲以上受訪者有10 120人，其中確定為失能的高齡老年人為4 077人，進一步剔除參保情況、醫(yī)療費用相關(guān)回答項缺失的個案后，獲得有效樣本3 430人。

2.2 變量定義

2.2.1 被解釋變量

被解釋變量為高齡失能老年人的醫(yī)療服務(wù)利用，其中包括門診和住院服務(wù)，在調(diào)查表中門診服務(wù)利用體現(xiàn)為“您過去一年實際花費的門診醫(yī)療費用(包括掛號、各種門診檢查、藥物、各種門診治療和其他所有非住院醫(yī)療開支)總計多少元？”；住院服務(wù)利用體現(xiàn)為“您過去一年實際花費的住院醫(yī)療費用(包括住院以后的各種檢查、手術(shù)和非手術(shù)治療、藥物、陪護、住院費等。不包括自己和家人的交通費、醫(yī)院外住宿費和飲食費)總計多少元？”。

2.2.2 解釋變量

解釋變量為高齡失能老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老保障。根據(jù)調(diào)查中詢問受訪者問題“您目前有哪些社會保障和商業(yè)保險？”的選項設(shè)置，選項類型包含退休金、養(yǎng)老金、商業(yè)養(yǎng)老保險、公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險。但由于回答有商業(yè)養(yǎng)老保險、公費醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險者分別僅占1.0%、4.4%和1.0%，因此本研究分析的醫(yī)療和養(yǎng)老保障主要包括城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、退休金、養(yǎng)老金。

2.2.3 控制變量

本研究擬利用社會生態(tài)系統(tǒng)理論進行變量分類設(shè)置。社會生態(tài)系統(tǒng)理論是美國心理學家布朗芬布倫納(Urie Bronfenbrenner)于1979年提出，該理論在融合了系統(tǒng)視角、社會視角和生態(tài)視角的基礎(chǔ)上考察社會環(huán)境對個體行為的交互作用[15-16]，布朗芬布倫納將環(huán)境分為5個層面：微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)、外圍系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)、時間系統(tǒng)。本研究基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論將變量分為個人特征、家庭環(huán)境、社會環(huán)境。個人特征包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、自評經(jīng)濟狀況、自評健康狀況、日常生活受限項數(shù)、慢性病數(shù)量。家庭環(huán)境包括有無子女經(jīng)濟支持、存活子女數(shù)、照料者類型。社會環(huán)境主要是指解釋變量中的醫(yī)療保險相關(guān)政策環(huán)境。

2.3 模型設(shè)計

在大型橫斷面調(diào)查中，經(jīng)常存在大量受訪者因為未發(fā)生醫(yī)療行為而未產(chǎn)生醫(yī)療費用的現(xiàn)象。本次調(diào)查樣本中有82%的高齡失能老年人在過去一年中利用了門診醫(yī)療服務(wù)，有53%的高齡失能老年人在過去一年中利用了住院醫(yī)療服務(wù)，因此分別有18%和47%的高齡失能老年人在過去一年門診和住院醫(yī)療服務(wù)的支出為0。由于被解釋變量存在大量零觀測值，樣本數(shù)據(jù)呈現(xiàn)半連續(xù)性、右偏態(tài)的特征，不符合隨機誤差正態(tài)分布的假設(shè)，Lei L指出不能用簡單的參數(shù)分布來描述。[17]Lu T和Jie H建議使用兩部模型來分析此類數(shù)據(jù)[18]，并且Duan N等學者指出兩部模型的估計對結(jié)果沒有顯著的統(tǒng)計學影響[19]。

本研究利用兩部模型法將參數(shù)估計具體過程分為以下兩個部分：第一部分通過建立Probit回歸模型預(yù)測老人發(fā)生醫(yī)療服務(wù)費用的概率，第二部分利用對數(shù)線性模型分析老人醫(yī)療服務(wù)費用的影響因素。

其中第一部分醫(yī)療服務(wù)支出概率模型，將被解釋變量作為二項分布處理，用來表示解釋變量和控制變量對高齡失能老年人發(fā)生醫(yī)療服務(wù)支出可能性的影響。用指示變量Z表示老人是否產(chǎn)生長期照料支出，用Y表示醫(yī)療費用，取值范圍為(0，<+∞)。則Probit回歸模型為：

Yi=Xiαi+εiεi～N(0,1)

第二部分為醫(yī)療服務(wù)支出費用模型，利用對數(shù)線性模型進行估計，分析高齡失能老年人長期照料費用的影響因素。對數(shù)轉(zhuǎn)化線性模型為：

log(Yi|Yi>0)=Xiβi+μiμi～N(0,δ2)

綜合上述兩部分的模型即可得出高齡失能老年人用于住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出費用的估計值，其函數(shù)可表示為：

E(YiZi=1,Xi)

=Prob(Z=1Yi>0)exp(Xiβi+δ2/2)

所有數(shù)據(jù)分析過程均由Stata 15.0完成。

3 研究結(jié)果

3.1 基本情況

本次調(diào)查的3 430位高齡失能老年人中，以女性居多(67.4%)、非在婚狀態(tài)較多(83.8%)；接受過教育的人數(shù)較少，61.0%的老年人未念過書；較多的老年人自評經(jīng)濟情況一般，有14.4%的老年人認為自己經(jīng)濟情況困難；63.0%的老年人能夠享受到子女的經(jīng)濟支持；69.4%的老年人至少有3個子女健在，但有5.6%的老年人目前沒有子女存活；大多數(shù)高齡失能老年人由配偶或子女照料(84.2%)；有19.4%的老年人自評健康情況差；64.1%的老年人日常生活活動受限項數(shù)高達3種；23.1%的老年人患有3種及以上的慢性病。

在醫(yī)療與養(yǎng)老保障方面，本次研究的高齡失能老年人中，享有城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)療保險、養(yǎng)老金、退休金的人數(shù)較少，分別僅占23.5%、25.2%、23.5%，而享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人數(shù)較多(59.0%)(表1)。

表1 高齡失能老年人的社會生態(tài)學特征

續(xù)表1 高齡失能老年人的社會生態(tài)學特征

在醫(yī)療服務(wù)利用方面，本次調(diào)查的3 430位高齡失能老年人中，有82%的高齡失能老年人在過去一年中利用了門診醫(yī)療服務(wù)，年均門診費用為4 423.05元，53%的高齡失能老年人在過去一年中利用了住院醫(yī)療服務(wù)，年均住院費用為6 850.02元。

3.2 門診衛(wèi)生服務(wù)利用情況

門診醫(yī)療支出兩部模型分析結(jié)果顯示(表2)，城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險使門診就診概率增加了69.5%(P<0.05)，并且顯著減少就診產(chǎn)生的醫(yī)療支出。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與醫(yī)療費用的支出呈顯著負相關(guān)，與沒有新農(nóng)合的高齡失能老年人相比，有新農(nóng)合的門診醫(yī)療費用支出減少了47%(P<0.01)，但是對門診醫(yī)療服務(wù)的利用并無顯著影響。退休金與醫(yī)療支出呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，相比增加了45.9%。

表2 醫(yī)療保險與養(yǎng)老保障對門診醫(yī)療費用支出影響的兩部模型分析

控制變量中，慢性病數(shù)量和子女經(jīng)濟支持是影響門診醫(yī)療服務(wù)選擇和醫(yī)療支出的重要影響因素，二者均與醫(yī)療服務(wù)的利用呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，其中慢性病數(shù)量顯著增加門診醫(yī)療費用的支出，而有子女經(jīng)濟支持會顯著減少門診醫(yī)療費用的支出。

3.3 住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況

住院醫(yī)療支出兩部模型分析結(jié)果顯示(表3)，醫(yī)療與養(yǎng)老保障變量中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和退休金都會顯著影響住院醫(yī)療服務(wù)的利用，其中新農(nóng)合與住院醫(yī)療服務(wù)的利用呈顯著負相關(guān)，而退休金與其呈顯著正相關(guān)，并且退休金還將顯著增加住院費用的支出。

控制變量中，性別與住院醫(yī)療服務(wù)的利用呈顯著負相關(guān)，女性利用住院醫(yī)療服務(wù)的概率顯著低于男性。已婚的失能老年人比離婚、喪偶以及從未結(jié)過婚的失能老年人利用住院醫(yī)療服務(wù)的概率更高，產(chǎn)生的醫(yī)療支出也更高。受教育程度會顯著影響住院醫(yī)療服務(wù)的選擇以及醫(yī)療支出的多寡，受教育的比未受過教育的失能老年人選擇住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概率更高，醫(yī)療費用也更高。自評經(jīng)濟狀況富裕的失能老年人選擇利用住院醫(yī)療服務(wù)的可能性更低，但產(chǎn)生的醫(yī)療費用更高。自評健康狀況一般或不好的失能老年人比自評健康狀況好的更有可能選擇住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但對醫(yī)療費用并無顯著影響。慢性病數(shù)量與住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇與醫(yī)療費用支出均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。有子女經(jīng)濟支持的失能老年人產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用支出較低。由配偶或子女進行照料的失能老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的概率較低，且產(chǎn)生的住院費用也較少(表3)。

表3 醫(yī)療保險與養(yǎng)老保障對住院醫(yī)療費用支出影響的兩部模型

3.4 高齡失能老年人預(yù)期住院費用

表4是基于兩部模型法估計不同性別、婚姻狀況、受教育程度、照料者類型的高齡失能老年人的預(yù)期平均住院概率、條件期望費用以及非條件期望費用。高齡失能老年人的平均住院概率為54.8%，高齡失能老年人條件期望費用為6 870.77元，高齡失能老年人非條件期望費用為3 765.18元，男性、在婚、有受教育、日常照料無人幫助的失能老年人條件期望費用與非條件期望費用均顯著高于女性、非在婚、未念過書、照料者為其他或無人幫助的失能老年人。

表4 不同高齡失能老年人預(yù)期住院費用

4 討論與建議

本文利用2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)，基于社會生態(tài)理論，利用兩部模型法實證分析醫(yī)療保險和養(yǎng)老保障對失能老年人門診和住院醫(yī)療服務(wù)利用的影響，并進一步估計不同性別、婚姻狀況、教育程度、照料者類型的高齡失能老年人的預(yù)期平均住院概率、條件期望費用以及非條件期望費用。以期驗證醫(yī)療和養(yǎng)老保障對高齡失能老年人醫(yī)療服務(wù)利用的作用，并對失能老年人就診概率與醫(yī)療費用進行有效預(yù)測，為國家相關(guān)部門完善醫(yī)療與養(yǎng)老保障相關(guān)政策制定，為失能老年人醫(yī)療服務(wù)利用提供有效經(jīng)濟保障提供循證依據(jù)。

4.1 醫(yī)療保險能顯著促進失能老年人醫(yī)療服務(wù)利用，需進一步加大對失能老年人支持力度以緩解其就醫(yī)負擔

本研究表明城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險與門診醫(yī)療服務(wù)就診概率呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，享受醫(yī)療保障的高齡失能老年人傾向于使用更多的門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(增加了69.5%，P<0.05)。隨著我國人口老齡化的加劇，高齡失能老年人隨之增多，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用也會逐步上升，與此同時，伴隨著老年人與勞動者的比率增加，醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性問題將越加嚴峻。另一方面，城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險會顯著減少門診醫(yī)療費用的支出，以高齡失能老年人每年平均門診醫(yī)療費用4 423.05元為基準，城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險減少3 074.02元，新農(nóng)合減少2 078.83元。反映了高齡失能老年人群由于年齡較大同時伴有失能，醫(yī)療衛(wèi)生需求較高，醫(yī)療保障的影響相對較為顯著。

雖然現(xiàn)行的醫(yī)療保險在我國覆蓋率較高并能夠在一定程度上降低老年人的醫(yī)療支出，起到緩解疾病經(jīng)濟負擔的作用，但是目前部分城市仍然在制定報銷比例和報銷范圍上留有余地，設(shè)置的起付線較高，列入醫(yī)保的項目較少[20]，造成低收入、生活條件差的老年人仍需承擔高昂的醫(yī)療費用，并且醫(yī)療保險政策的報銷標準并未對失能老年人等特殊群體有所傾斜。針對這些問題，應(yīng)當加強醫(yī)療保險的補貼力度，提高報銷比例，擴大報銷范圍，減少高齡失能老年人因為經(jīng)濟原因而無法滿足其醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)象；醫(yī)保報銷政策應(yīng)對失能老年人等特殊群體進行制度傾斜，如將失能老年人長期照料相關(guān)項目納入醫(yī)保報銷范圍，以減輕失能老年人醫(yī)療負擔；探索構(gòu)建專門面向老年人的醫(yī)療保障體系，有針對性地進行政策支持，更好的滿足高齡失能老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。

4.2 新農(nóng)合對高齡失能老年人門診醫(yī)療服務(wù)利用的影響較住院更為顯著，需加大對住院服務(wù)的補償支付

本研究顯示，新農(nóng)合會顯著減少高齡失能老年人的門診與住院醫(yī)療服務(wù)支出，且對門診的影響比住院更為顯著。這與已有針對一般老年人群研究顯示新農(nóng)合的目的是大病防治、對醫(yī)療支出的影響側(cè)重于診療和住院方面[21]的結(jié)果不同?？赡艿脑蚴?，高齡失能老年人由于行動不便、住院醫(yī)療負擔相對較重等原因更易選擇不去就醫(yī)，從而導致新農(nóng)合對住院醫(yī)療服務(wù)利用水平的影響較小[22]，這也提示新農(nóng)合對緩解農(nóng)村老年人經(jīng)濟負擔的作用仍然有限[23]，對具有較高醫(yī)療服務(wù)需求的高齡失能老年人的政策傾斜力度不夠，保障力度仍不足。如今新農(nóng)合已與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，相關(guān)研究表明，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險能夠顯著提高健康狀況較差的人群住院醫(yī)療服務(wù)利用水平，但保障水平仍然非常有限[24]，醫(yī)療費用仍然是農(nóng)村居民的負擔之一[21]。這均提示城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險應(yīng)進一步加大對住院服務(wù)的補償支付，進而緩解城鄉(xiāng)差異，改善高齡失能老年人醫(yī)療服務(wù)水平。

4.3 養(yǎng)老保障能夠顯著促進失能老年人醫(yī)療服務(wù)利用，需進一步完善養(yǎng)老保障制度

養(yǎng)老保險是國家和社會根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)針對到達勞動年齡限制或因年老喪失勞動能力而退出勞動崗位的勞動者，為解決其基本生活而制定的一種社會保障制度。[20]本研究表明養(yǎng)老保險能夠顯著促進高齡失能老年人的醫(yī)療服務(wù)利用，對醫(yī)療服務(wù)的利用概率和醫(yī)療費用均有正向影響。有針對代際支持對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用影響的研究表明，經(jīng)濟收入對老年人患病后利用門診和住院醫(yī)療服務(wù)有顯著的正向促進作用，代際經(jīng)濟支持在一定程度上改善了老年人對醫(yī)療服務(wù)利用的消極態(tài)度。[25]而退休金作為高齡失能老年人的一個重要經(jīng)濟收入，對促進其門診和住院醫(yī)療服務(wù)利用也具有顯著影響。因此，進一步完善養(yǎng)老保險制度非常有必要。目前養(yǎng)老保障主管部門的權(quán)利仍然受到其他部門的牽制[26]，應(yīng)當進一步順理養(yǎng)老保障制度的管理體制，確保主管部門的權(quán)威性，促進老年人領(lǐng)取養(yǎng)老金的公平性，擴大養(yǎng)老保障制度的覆蓋面，明晰國家和政府的責任，確保老齡化背景下養(yǎng)老保障基金的可持續(xù)性。

4.4 重點關(guān)注經(jīng)濟狀況較差和無人照料的高齡失能老年人，加強對其照料幫扶及健康管理以有效滿足醫(yī)療服務(wù)需求

本研究表明由配偶或者子女進行照料的失能老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的概率較低，且產(chǎn)生的住院費用也較少，在本文對高齡失能老年人住院概率和住院費用進行預(yù)測研究中也證實了此結(jié)果?？赡艿脑蚴?，相比于配偶或子女進行日常照料的失能老年人，無照料者支持的失能老年人的需求滿足度會相對較低，而有研究表明，需求未滿足會帶來更高的住院率、死亡風險和心理壓力[27-28]，在一定程度上降低失能老年人的健康狀況[29]。此外，本研究還表明，自評經(jīng)濟狀況富裕的高齡失能老年人選擇利用住院醫(yī)療服務(wù)的概率比一般失能老年人更低?？赡艿脑蚴墙?jīng)濟狀況能夠顯著提升老年人的自評健康狀況和心理健康[30]，而自評健康狀況能夠顯著影響醫(yī)療服務(wù)利用，健康狀況較好的人群醫(yī)療服務(wù)需求較低，從而醫(yī)療服務(wù)利用水平較低[31]。因此，為有效滿足高齡失能老年人群的住院醫(yī)療服務(wù)利用需求，應(yīng)當重點關(guān)注經(jīng)濟狀況較差和無人照料的高齡失能老年人。由于在康復(fù)護理、上門護理、定期家訪、家庭病床、就醫(yī)指導、定期體檢等方面，失能老年人與非失能老年人相比差異具有統(tǒng)計學意義[30]，可以通過社區(qū)為失能老年人提供日常護理與康復(fù)護理等服務(wù)；建立健康檔案并實行動態(tài)監(jiān)測，通過定期體檢進行慢性病篩查及疾病防治，對失能老年人疾病進行早期干預(yù)，減少重大疾病的發(fā)生，從而減少醫(yī)療費用的負擔。另外，還可以對高齡失能老年人進行健康教育，保持樂觀積極的生活態(tài)度，促進身心健康，以提升高齡失能老年人的生活質(zhì)量。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。