杜炎秋胡 凱 梁 笛,2 黃葭燕,2

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球健康研究所 上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)一帶一路公共衛(wèi)生治理研究所 上海 200032

美國作為對(duì)外援助的第一大國，自1990年以來，其歷年的衛(wèi)生援助金額均遠(yuǎn)高于排在第二位的英國。[1]隨著中國經(jīng)濟(jì)實(shí)力和影響力的提升以及中美兩國的競(jìng)爭(zhēng)加劇，雙方圍繞利益、制度和理念三大主線展開的競(jìng)爭(zhēng)也必然擴(kuò)展到對(duì)外援助領(lǐng)域。[2]因此，對(duì)美國既往衛(wèi)生援助的分析與借鑒十分必要。

目前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于美國的對(duì)外援助已有諸多研究，主要集中在決策、評(píng)估等體制機(jī)制方面。[3-5]衛(wèi)生援助方面，也有學(xué)者在制度層面向國內(nèi)的政府機(jī)構(gòu)提出了建議。[6-7]但現(xiàn)有針對(duì)衛(wèi)生援助的研究多數(shù)聚焦在定性分析上，定量研究較少。且現(xiàn)有的、針對(duì)衛(wèi)生援助的定量研究分析角度較為單一，習(xí)慣性地僅將美國政府看作一個(gè)整體，缺少時(shí)間(總統(tǒng)任期)和部門維度的分割與比較。

因此，本研究在定量分析的基礎(chǔ)上，對(duì)美國不同政府部門、不同總統(tǒng)任期內(nèi)的衛(wèi)生援助狀況進(jìn)行比較，以期為中國對(duì)外衛(wèi)生援助的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源為美國國際開發(fā)署(the U.S. Agency for International Development，USAID)的Foreign Aid Explorer(FAE)數(shù)據(jù)庫。[8]該數(shù)據(jù)庫包含美國70多個(gè)政府部門對(duì)外援助項(xiàng)目的相關(guān)信息。該數(shù)據(jù)庫中記錄的對(duì)外援助條目均包含受援國、援助類型、出資機(jī)構(gòu)、實(shí)施機(jī)構(gòu)、金額等規(guī)范化的字段信息，便于統(tǒng)計(jì)分析。此外，為了消除通貨膨脹的影響，使得不同時(shí)期的金額數(shù)據(jù)具有可比性，該數(shù)據(jù)庫已將所有年份的金額數(shù)據(jù)以2019年的美元價(jià)值為基準(zhǔn)進(jìn)行了換算。

本研究數(shù)據(jù)提取的時(shí)間跨度為2001—2020年。從數(shù)據(jù)庫中篩選數(shù)據(jù)集的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)篩選數(shù)據(jù)庫中2001—2020年的支付數(shù)據(jù)(Disbursements)，以此為美國對(duì)外援助的數(shù)據(jù)集；(2)從以上數(shù)據(jù)集中篩選出“對(duì)外援助類型(Foreign Assistance Objective Name)”字段的中“經(jīng)濟(jì)類(Economic)”，以此為經(jīng)濟(jì)援助數(shù)據(jù)集；(3)通過對(duì)前一步數(shù)據(jù)集中“國際分類(International Category Name)”字段進(jìn)行篩選，以分類名稱為“健康與人口(Health and population)”的數(shù)據(jù)集作為衛(wèi)生援助數(shù)據(jù)集，后續(xù)分析根據(jù)具體的對(duì)象與分析內(nèi)容，選取以上相關(guān)數(shù)據(jù)集。

1.2 分析內(nèi)容

本研究主要從實(shí)施時(shí)間(縱向)和實(shí)施部門(橫向)2個(gè)維度來分析2001—2020年間美國政府實(shí)施的對(duì)外衛(wèi)生援助。但在具體分析衛(wèi)生援助之前，會(huì)對(duì)美國對(duì)外援助的總體情況加以分析，包括援助的類型、年份分布等。

衛(wèi)生援助的分析主要包括3大部分內(nèi)容。(1)衛(wèi)生援助的總體趨勢(shì)，包括援助金額的年度變化、主要政府機(jī)構(gòu)的出資情況、受援國家與地區(qū)分布、援助渠道分布、健康領(lǐng)域分布。(2)布什、奧巴馬、特朗普三屆政府實(shí)施衛(wèi)生援助的異同比較。(3)主要出資機(jī)構(gòu)間的援助渠道比較。主要出資的政府機(jī)構(gòu)包括美國國務(wù)院、國際開發(fā)署、衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(Department of Health and Human Services，HHS)。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生援助總體趨勢(shì)

2.1.1 援助金額的年度變化

2001—2020年，美國政府機(jī)構(gòu)與其完全掌控的代理人組織(下文統(tǒng)稱美國政府機(jī)構(gòu))開展對(duì)外援助的金額共計(jì)約為8 950.62億美元，其中包括經(jīng)濟(jì)援助6 210.30億美元，占所有對(duì)外援助的比例約為69.38%，其余為軍事援助。本研究分析的衛(wèi)生援助全部包含在經(jīng)濟(jì)援助這一統(tǒng)計(jì)口徑下。經(jīng)濟(jì)援助涉及包括衛(wèi)生援助(即健康與人口領(lǐng)域，Health and Population)在內(nèi)的8個(gè)領(lǐng)域分類，另外還有“行政成本”和“其他”(表1)。其中，衛(wèi)生援助約為1 588.27億美元，占對(duì)所有經(jīng)濟(jì)援助的25.57%，居于所有領(lǐng)域分類的第一位。

表1 2001—2020年美國政府機(jī)構(gòu)對(duì)外經(jīng)濟(jì)援助的分類與占比

2001年，美國政府機(jī)構(gòu)對(duì)外衛(wèi)生援助的總額為18.28億美元，占對(duì)外援助總額的12.04%(圖1)。隨后的10余年，美國衛(wèi)生援助隨著對(duì)外援助總額的增加，也快速增加。同時(shí)衛(wèi)生援助占對(duì)外援助總額的比例也呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。2016年，美國的對(duì)外衛(wèi)生援助總額達(dá)到120.91億美元，成為2001—2020年間的峰值，占援助總額的比例也創(chuàng)新高，達(dá)到33.47%。但隨后出現(xiàn)回落，至2020年，美國的對(duì)外衛(wèi)生援助總額為98.74億美元，占援助總額的比例約為28.49%(圖1)。

圖1 2001—2020年美國政府衛(wèi)生援助金額的年度變化趨勢(shì)

2.1.2 主要政府機(jī)構(gòu)的出資情況

2001—2020年美國政府開展的衛(wèi)生援助中，出資最多的機(jī)構(gòu)是美國國務(wù)院，共計(jì)約為1 003.42億美元，占所有衛(wèi)生援助的63.18%；USAID出資約為369.72億美元，但作為對(duì)外援助總額最多(約2 459.78億美元)的政府機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生援助出資僅占該機(jī)構(gòu)所有對(duì)外援助的15.03%；衛(wèi)生與公眾服務(wù)部出資約為141.99億美元，占該機(jī)構(gòu)對(duì)外援助總額的99.48%。美國政府開展的衛(wèi)生援助中上述三個(gè)機(jī)構(gòu)的出資合計(jì)占比為95.40%(表2)。

表2 2001—2020年美國政府開展衛(wèi)生援助的主要出資機(jī)構(gòu)

2.1.3 受援國家與地區(qū)分布

2001—2020年，美國政府衛(wèi)生援助的最主要地區(qū)是撒哈拉以南的非洲地區(qū)(下文簡(jiǎn)稱撒南地區(qū))，對(duì)該地區(qū)的衛(wèi)生援助金額達(dá)到668.36億美元，占同期美國衛(wèi)生援助總額的42.08%，占比最大，其次是中東與北非(5.28%)、南亞與中亞(4.58%)。此外，美國政府對(duì)撒南地區(qū)開展的衛(wèi)生援助占對(duì)該地區(qū)所有援助的40.33%(表3)。

表3 2001—2020年美國政府衛(wèi)生援助的地區(qū)分布

2001—2020年，接受過美國政府衛(wèi)生援助的國家和地區(qū)達(dá)到184個(gè)，其中累計(jì)金額最多的10個(gè)國家依次為南非、肯尼亞、尼日利亞、坦桑尼亞、烏干達(dá)、贊比亞、莫桑比克、埃塞俄比亞、伊拉克和海地。這10個(gè)國家接受的衛(wèi)生援助額占美國政府衛(wèi)生援助總額的32.15%。

2.1.4 援助渠道分布

2001—2020年，美國政府開展衛(wèi)生援助的四大渠道依次是政府間雙邊援助(占衛(wèi)生援助總額的32.12%)、非政府組織(Non-government Organization，NGO)渠道(27.11%)、多邊組織渠道(18.83%)和企業(yè)(16.25%)，此外還有部分援助是通過高校與研究機(jī)構(gòu)(4.41%)、宗教組織(0.85%)等渠道進(jìn)行實(shí)施(表4)。在政府機(jī)構(gòu)、NGO和企業(yè)這三個(gè)可以區(qū)分國家屬性的渠道中，美國本土機(jī)構(gòu)(組織)開展的衛(wèi)生援助份額均占絕對(duì)主導(dǎo)地位。

表4 2001—2020年美國政府衛(wèi)生援助的援助渠道分布

2.1.5 健康領(lǐng)域分布

美國政府的衛(wèi)生援助資金中61.52%投入到艾滋病防控領(lǐng)域，其次是基本衛(wèi)生(17.25%)和婦幼健康(11.42%)(表5)。

表5 美國政府衛(wèi)生援助的健康領(lǐng)域分布(2001—2020年)

2.2 歷屆政府實(shí)施衛(wèi)生援助的異同分析

2.2.1 健康領(lǐng)域、受援國家的異同分析

三屆政府中，奧巴馬政府的衛(wèi)生援助總額最高，約為812.59億美元，特朗普政府的年均衛(wèi)生援助最高，約為102.83億美元/年。此外，特朗普政府衛(wèi)生援助占同期所有對(duì)外經(jīng)濟(jì)援助的比例出現(xiàn)了小幅上升(表6)。

表6 2001—2020年歷屆美國政府的衛(wèi)生援助

從健康領(lǐng)域分析，三屆政府投入最多的均是艾滋病防控，其次是基本衛(wèi)生。尤其是奧巴馬政府，投入到艾滋病防控領(lǐng)域的資金占同時(shí)期所有衛(wèi)生援助的64.84%。

從援助地區(qū)分析，撒南地區(qū)一直是美國衛(wèi)生援助最多的地區(qū)，且該地區(qū)所占比例從布什時(shí)期的26.72%上升到奧巴馬時(shí)期的43.99%，直至特朗普時(shí)期的51.92%。

從受援國家分析，各屆政府開展衛(wèi)生援助最多的10個(gè)國家以非洲國家為主，且前十位國家合計(jì)占比不斷提升，從布什時(shí)期的28.83%上升到奧巴馬時(shí)期的33.31%，再到特朗普時(shí)期的38.11%(表7)。

表7 2001—2020年歷屆美國政府衛(wèi)生援助的比較

2.2.2 衛(wèi)生援助資金流向的交叉分析

對(duì)美國政府衛(wèi)生援助的渠道、地區(qū)和健康領(lǐng)域的交叉分析展示了各屆政府的共性和特點(diǎn)。各屆政府間的主要共同特征有：(1)援助渠道以政府機(jī)構(gòu)、NGO、多邊組織、企業(yè)這四大渠道為主，且對(duì)不同地區(qū)開展援助的渠道是相對(duì)固定的，如政府機(jī)構(gòu)、NGO和企業(yè)一直是美國援助撒哈拉以南非洲的三大渠道；(2)援助地區(qū)以撒南地區(qū)為主，但不針對(duì)某一地區(qū)的全球性衛(wèi)生援助也占據(jù)相當(dāng)多的份額；(3)健康領(lǐng)域以艾滋病防控為主，且援助金額比第二大健康領(lǐng)域(基本衛(wèi)生服務(wù))高出許多；(4)針對(duì)撒南地區(qū)以及全球性的衛(wèi)生援助多數(shù)也投入到了艾滋病防控領(lǐng)域。

各屆政府的衛(wèi)生援助大體上會(huì)延續(xù)上一屆政府的趨勢(shì)，但也有各自的特點(diǎn)。布什政府衛(wèi)生援助的特點(diǎn)是：(1)全球性衛(wèi)生援助相對(duì)較多；(2)企業(yè)渠道主要投入到中東與北非地區(qū)；(3)NGO是第一大衛(wèi)生援助渠道。奧巴馬政府的特點(diǎn)是：(1)援助渠道中政府機(jī)構(gòu)與NGO的相對(duì)份額較多；(2)通過企業(yè)開展的衛(wèi)生援助比例大幅壓縮；(3)撒哈拉以南非洲成為受援最多的地區(qū)，額度超過了全球性衛(wèi)生援助；(4)婦幼健康成為第三大受援的健康領(lǐng)域。特朗普政府的特點(diǎn)是：(1)四大渠道的份額差距縮??；(2)企業(yè)的渠道占比得到提升，超過多邊組織，成為第三大渠道；(3)全球性衛(wèi)生援助的來源渠道中，企業(yè)首次上升到第三大渠道的位置。

2.3 主要出資機(jī)構(gòu)間的援助渠道

2.3.1 美國國務(wù)院

2001—2020年，美國國務(wù)院向衛(wèi)生援助領(lǐng)域共出資1 003.42億美元。其資助衛(wèi)生援助的主要渠道包括政府機(jī)構(gòu)(雙邊)、NGO和多邊組織，分別占所有衛(wèi)生援助金額的32.35%、27.65%和20.58%(表8)。

表8 美國國務(wù)院資助衛(wèi)生援助的渠道分布(2001—2020年)

雙邊渠道、NGO渠道和企業(yè)渠道，美國本土機(jī)構(gòu)(組織或企業(yè))均占主導(dǎo)地位(占比顯著高于國外機(jī)構(gòu))。多邊組織渠道中，國務(wù)院大力開展對(duì)全球基金、全球疫苗免疫聯(lián)盟(Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI)的資助。通過以上兩者實(shí)施的援助占國務(wù)院衛(wèi)生援助總金額的14.52%和2.18%。兩者比例合計(jì)占據(jù)了多邊組織渠道的3/4以上。

2.3.2 美國國際開發(fā)署

2001—2020年，USAID向衛(wèi)生援助領(lǐng)域共出資369.72億美元。USAID資助衛(wèi)生援助的主要渠道包括NGO、企業(yè)和多邊組織，分別占比39.52%、27.20%和19.40%。NGO渠道中，美國本土NGO約占此渠道的四分之三份額(30.49%)。多邊組織渠道中，全球基金、GAVI同樣是USAID資助最多的兩個(gè)援助渠道。企業(yè)渠道也以美國本土企業(yè)為主。

2.3.3 美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部

2001—2020年，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部向衛(wèi)生援助領(lǐng)域共出資141.99億美元。其開展衛(wèi)生援助的主要渠道包括政府機(jī)構(gòu)和多邊組織，分別占比79.51%和14.09%。政府機(jī)構(gòu)渠道中，約98%的援助金額通過該機(jī)構(gòu)自身來進(jìn)行實(shí)施。多邊組織渠道中援助項(xiàng)目主要通過聯(lián)合國兒童基金會(huì)、世界衛(wèi)生組織等聯(lián)合國機(jī)構(gòu)實(shí)施。

3 討論

3.1 美國衛(wèi)生援助總體上配合對(duì)外戰(zhàn)略

2001—2020年，美國政府對(duì)外援助的戰(zhàn)略重點(diǎn)經(jīng)歷了三個(gè)階段，即布什政府的“反恐與國家重建”、奧巴馬政府的“國際發(fā)展合作”、特朗普政府的“大國競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向”。[9]衛(wèi)生援助作為對(duì)外援助的一部分，總體上也跟隨國家的對(duì)外戰(zhàn)略，但細(xì)節(jié)方面也反映了各屆政府之間的差異。如布什政府推動(dòng)了總統(tǒng)艾滋病防治計(jì)劃、總統(tǒng)瘧疾倡議等傳染病防控的重要倡議。因此從這一階段的衛(wèi)生援助已經(jīng)體現(xiàn)出了集中流向艾滋病防控和撒南地區(qū)的趨勢(shì)。奧巴馬任期伊始就開始嘗試推動(dòng)對(duì)外援助改革，并將國際發(fā)展合作定為美國全球戰(zhàn)略的三大支柱之一。[9]衛(wèi)生援助的年均額度也在這一階段達(dá)到100億美元以上。特朗普上臺(tái)之后，在外交策略上采取“美國優(yōu)先”，相繼退出多個(gè)多邊組織，同時(shí)大力扶持美國本土企業(yè)，因此，特朗普任期內(nèi)經(jīng)企業(yè)渠道開展的衛(wèi)生援助金額超過了多邊組織。特朗普政府對(duì)外援助的戰(zhàn)略重點(diǎn)也轉(zhuǎn)向大國競(jìng)爭(zhēng)。[9]在與中國爭(zhēng)奪對(duì)非洲的影響力和話事權(quán)的過程中，衛(wèi)生援助成為了重要抓手。特朗普政府的衛(wèi)生援助流入撒南地區(qū)的比例較奧巴馬時(shí)期更高了。

總體上講，美國的衛(wèi)生援助配合了國家的對(duì)外援助戰(zhàn)略。甚至由于從布什政府時(shí)期就加快在全球傳染病援助(艾滋病、瘧疾等)上的布局，使得特朗普政府在大國競(jìng)爭(zhēng)上多了“衛(wèi)生援助”這一利器。

3.2 美國衛(wèi)生援助在戰(zhàn)略定位上具有延續(xù)性

經(jīng)過對(duì)比，布什、奧巴馬、特朗普三位總統(tǒng)任期內(nèi)，美國政府對(duì)外衛(wèi)生援助所針對(duì)的主要地區(qū)、援助渠道和健康領(lǐng)域基本不變，即撒南地區(qū)、政府機(jī)構(gòu)渠道和艾滋病防控。盡管各總統(tǒng)任期內(nèi)，次要地區(qū)(次要渠道和健康領(lǐng)域)的排序有變化，但主要格局一直保持不變。這表明各屆政府之間的衛(wèi)生援助實(shí)施在操作層面上具有一定的延續(xù)性和穩(wěn)定性。如在援助渠道上，雖然各屆政府對(duì)企業(yè)渠道的重視程度不同，但是政府機(jī)構(gòu)和NGO渠道一直保持相當(dāng)多的份額。又如，盡管21世紀(jì)以來美國各屆政府對(duì)世界衛(wèi)生組織的配合程度不一，但在衛(wèi)生援助的總體策略上，一直以本國政府機(jī)構(gòu)和本土NGO為主導(dǎo)，多邊組織次之。美國衛(wèi)生援助策略的延續(xù)性不體現(xiàn)在對(duì)于某一項(xiàng)目、某一組織或某一國家援助的延續(xù)性，而是總體策略、戰(zhàn)略定位的延續(xù)性。

此外，從投入產(chǎn)出的角度分析，衛(wèi)生援助相比于基建援助，雖然單個(gè)項(xiàng)目每年援助的金額相對(duì)較少，但以消除疾病為產(chǎn)出導(dǎo)向的衛(wèi)生援助需要長(zhǎng)期的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

3.3 美國衛(wèi)生援助在實(shí)施上積極利用非國家行為體

本研究發(fā)現(xiàn)，美國國務(wù)院與USAID開展衛(wèi)生援助的渠道包含了大量的NGO和企業(yè)。2001—2019年，美國國務(wù)院經(jīng)個(gè)別NGO或企業(yè)實(shí)施的衛(wèi)生援助額度同經(jīng)聯(lián)合國體系實(shí)施的額度相當(dāng)。同時(shí)也有其他研究表明，英國、俄羅斯、日本在實(shí)施對(duì)外援助時(shí)(包括衛(wèi)生援助)普遍利用了NGO和企業(yè)渠道。[10-12]

相比于政府機(jī)構(gòu)與國際多邊組織，NGO和企業(yè)在實(shí)施對(duì)外援助方面具有一些優(yōu)勢(shì)，如目的性強(qiáng)、創(chuàng)新性強(qiáng)，具有身份優(yōu)勢(shì)，工作形式靈活機(jī)動(dòng)，可以在一定程度上避免官僚主義，提高援助工作效率。[13]此外，相比政府，企業(yè)擁有涉及面更廣、數(shù)量更多、更為專業(yè)的技術(shù)人才。

3.4 美國本土機(jī)構(gòu)(組織)是援助實(shí)施的主體

雖然美國政府開展衛(wèi)生援助的渠道比較多樣，如NGO與企業(yè)渠道占據(jù)了相當(dāng)份額，還有高校與研究機(jī)構(gòu)參與。但從各個(gè)渠道中具體機(jī)構(gòu)的屬地分析，美國政府機(jī)構(gòu)、NGO、企業(yè)占據(jù)的援助份額合計(jì)可達(dá)六成以上，這些機(jī)構(gòu)是要完全接受美國法律管轄的。再考慮到受美國資助的國際NGO、受援國NGO以及部分國際組織也受美國政府影響，雖然表面上美國政府機(jī)構(gòu)僅直接掌管約三成的衛(wèi)生援助的實(shí)施，但實(shí)際上美國政府可以用本國法律對(duì)六成以上的援助渠道(實(shí)體組織)施加直接干預(yù)。

4 對(duì)中國的啟示與建議

在衛(wèi)生援助的頂層設(shè)計(jì)上，建議國內(nèi)政府部門在衛(wèi)生援助的策略制定上，除了配合國家整體的對(duì)外戰(zhàn)略外，還應(yīng)考慮加強(qiáng)援助對(duì)象與援助領(lǐng)域的長(zhǎng)期規(guī)劃和布局，即“放長(zhǎng)線”“謀大局”。

在援助實(shí)施渠道的擴(kuò)展上，建議政府機(jī)構(gòu)積極動(dòng)員包括非政府組織、私人企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)等在內(nèi)的非國家行為體參與實(shí)施衛(wèi)生援助。如通過政府向本土企業(yè)采購醫(yī)療產(chǎn)品或健康服務(wù)，再將其無償捐贈(zèng)給受援國的形式，政府可以實(shí)現(xiàn)在開展對(duì)外衛(wèi)生援助的同時(shí)，帶動(dòng)國內(nèi)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營與海外拓展。

在援助渠道的管理上，建議政府機(jī)構(gòu)繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)援助渠道的管理。在積極拓展渠道形式的同時(shí)，也要應(yīng)積極開展對(duì)國內(nèi)NGO、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療企業(yè)海外活動(dòng)的評(píng)估與管理。加快構(gòu)建包含國際援助能力、可持續(xù)性、政府目標(biāo)一致性等指標(biāo)在內(nèi)的，與中國衛(wèi)生援助政策相適應(yīng)的評(píng)估體系。建立衛(wèi)生援助企業(yè)與國內(nèi)NGO的白名單，并實(shí)現(xiàn)外交部、商務(wù)部、衛(wèi)生與健康委員會(huì)等多部門之間的名單共享。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。