孫法瑞 孫秋萍 張遠(yuǎn)金 張國(guó)富 李俊 潘希安 李博

后交叉韌帶（PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)加速關(guān)節(jié)退變。目前成人PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方法很多，但青少年病人因骨骺未閉合，其治療方法及固定材料仍存在爭(zhēng)議。我們前瞻性納入13 例青少年P(guān)CL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人，采用關(guān)節(jié)鏡下Orthocord線治療，以探討該手術(shù)方法治療青少年P(guān)CL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史，為新鮮骨折；②根據(jù)病史及影像學(xué)資料（膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線、CT、膝關(guān)節(jié)MRI）證實(shí)為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；③擬接受關(guān)節(jié)鏡下Orthocord線固定治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折或合并前交叉韌帶損傷者；②采用保守治療或采用其他固定方式者；③失訪者或隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者。

2011年7月至2017年1月，共納入13例，男8例，女5例，年齡為10～16 歲，平均13.4 歲。運(yùn)動(dòng)傷8 例，車(chē)禍3 例，摔傷2 例。所有病人術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線、CT 檢查，11例行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

二、手術(shù)方法

病人麻醉滿意后，取仰臥位，常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)功能，大腿近端上止血帶。標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外側(cè)入路順序探查膝關(guān)節(jié)，明確PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折情況。后外及后內(nèi)入路置入關(guān)節(jié)鏡，充分顯露PCL 脛骨止點(diǎn)骨塊，清理脛骨端骨床以包埋撕脫骨折端，并用探鉤復(fù)位。取脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)2 cm 作小切口，通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路置入PCL重建脛骨隧道定位器，于骨折塊兩側(cè)各鉆入直徑2.0 mm克氏針1枚，再將2根直徑0.6 mm鋼絲對(duì)折后經(jīng)隧道于前外切口引出作牽引線備用。將Orthocord線對(duì)折，對(duì)折頭經(jīng)后內(nèi)切口繞PCL 后側(cè)止于PCL 前外側(cè)，再通過(guò)前外側(cè)切口置入過(guò)線器，將兩單頭經(jīng)對(duì)折頭形成的線圈內(nèi)引出前外側(cè)切口，用預(yù)制的鋼絲將兩單頭分別經(jīng)隧道引出（圖1）。將2 根Orthocord 線收緊，鏡下可見(jiàn)撕脫骨折復(fù)位滿意，PCL無(wú)松弛（圖2），將Orthocord 線打結(jié)牢靠，檢查后抽屜試驗(yàn)為陰性。沖洗關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)置負(fù)壓引流管1 根，患肢可調(diào)角度支具固定。

圖1 術(shù)中Orthocord線固定示意圖（繪圖 孫法瑞）

圖2 術(shù)中骨折移位及骨折復(fù)位后Orthocord線固定

三、術(shù)后處理

術(shù)后冰敷患處。第1 天行踝泵、直腿抬高功能鍛煉，第2天開(kāi)始屈膝練習(xí)，術(shù)后1～2周屈膝關(guān)節(jié)30°，3周至60°，4周至90°，6周后至120°，術(shù)后8周開(kāi)始在支具保護(hù)下行走，12周后去支具負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

四、觀察指標(biāo)

所有病人術(shù)后2周門(mén)診復(fù)查患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)估骨折復(fù)位情況；術(shù)前、術(shù)后6周以及術(shù)后6個(gè)月隨訪行患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查，并行后抽屜試驗(yàn)，采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）膝關(guān)節(jié)評(píng)分和Lysholm評(píng)分評(píng)估關(guān)節(jié)功能。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 17.0 軟件（IBM 公司，美國(guó)），采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后IKDC 評(píng)分等計(jì)量資料。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪12～46個(gè)月，平均23.6個(gè)月。術(shù)后骨折均解剖復(fù)位并骨性愈合，隧道對(duì)脛骨近端骨骺的損傷遠(yuǎn)小于其面積的10%。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，后抽屜試驗(yàn)均為陰性，雙下肢均等長(zhǎng)。2例膝關(guān)節(jié)積液，經(jīng)穿刺抽液后痊愈。未見(jiàn)感染、血管、神經(jīng)損傷及膝關(guān)節(jié)畸形。典型病例見(jiàn)圖3。

圖3 病人，男，15歲 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片顯示PCL脛骨止點(diǎn)骨折移位；c、d：術(shù)前CT顯示PCL脛骨止點(diǎn)骨折，粉碎、移位明顯；e、f：術(shù)后2周X線片顯示骨折位置良好；g、h：術(shù)后2年X線片提示骨折塊復(fù)位良好，骨折線模糊

術(shù)前、術(shù)后6 周和術(shù)后6 個(gè)月的Lysholm 評(píng)分分別為（37.4±4.6）分、（72.1±4.2）分、（96.1±3.6）分，IKDC評(píng)分分別為（41.2±9.2）分、（71.8±6.5）分、（95.8±4.3）分，術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是PCL損傷的一種特殊類(lèi)型，損傷靠近膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，較前交叉韌帶止點(diǎn)損傷的治療難度更大［1］，治療不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變。無(wú)移位骨折可石膏外固定保守治療，移位超過(guò)5 mm 的PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折需要手術(shù)復(fù)位固定［2］。

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多見(jiàn)于成人，青少年發(fā)病率較低，且因其骨骺未閉合，治療方法及固定材料仍存在爭(zhēng)議。后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，不能處理其他合并損傷，對(duì)于粉碎嚴(yán)重骨折難以堅(jiān)強(qiáng)固定，無(wú)法行早期功能鍛煉，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下治療成人PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，創(chuàng)傷小、復(fù)位固定可靠、可行早期功能鍛煉，效果良好［3?4］。但青少年病人因骨骺未能閉合，即使關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)操作，也會(huì)增加青少年病人骨骺的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，治療難度大，相關(guān)報(bào)道甚少。

目前關(guān)節(jié)鏡下處理PCL 脛骨止點(diǎn)骨折的常用固定材料有螺釘、鋼絲、縫線等。螺釘固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但僅適宜固定較大的骨塊，且對(duì)骨骺造成明顯的損傷，不適宜青少年跨骨骺固定。普通鋼絲具有價(jià)格低廉、取材方便的優(yōu)勢(shì)，可使膝關(guān)節(jié)形成一個(gè)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)［5］，有一定的可塑性，但為了維持一定的強(qiáng)度，較粗的鋼絲很難通過(guò)PCL 隧道轉(zhuǎn)角，并且容易切割骨塊、隧道及韌帶，引起固定后松弛、失效，導(dǎo)致病人無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉。Eggers等［6］認(rèn)為絲線固定脛骨髁間嵴撕脫骨折比螺釘固定還要牢固。縫線固定后骨骺的生長(zhǎng)加強(qiáng)骨折塊的穩(wěn)定性，并較好促進(jìn)PCL 韌性的恢復(fù)，且年齡越小這種優(yōu)勢(shì)越明顯。Orthocord 縫線兼顧柔韌性和固定強(qiáng)度，線結(jié)安全性優(yōu)于愛(ài)惜幫［7］，縫線發(fā)生切割后力學(xué)性能仍優(yōu)良。楊勇等［8］用Orthocord 線捆扎治療青少年髁間棘撕脫骨折25例，均未發(fā)生斷裂，認(rèn)為Orthocord線捆扎治療青少年髁間棘撕脫骨折是一種理想的內(nèi)固定方法。本組病人采用Orthocord 線固定，未發(fā)生一例斷線，且術(shù)后無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，對(duì)骺板無(wú)明顯損傷，適用于兒童及青少年的骨折固定。

關(guān)節(jié)鏡下PCL 脛骨止點(diǎn)骨折的縫線固定需制作隧道，Stiefel 等［9］研究證明骨橋的形成面積小于骺板總面積的10%，又位于骺板中央時(shí)，骨橋的牽引作用可被周?chē)＼浌堑膶?duì)稱(chēng)生長(zhǎng)潛力所掩蓋，而不出現(xiàn)發(fā)育畸形。本組采用2根直徑2 mm 的克氏針建立隧道，對(duì)脛骨近端骨骺的損傷遠(yuǎn)小于其面積的10%。且Orthocord 線用套圈捆扎固定PCL 脛骨止點(diǎn)，僅需用隧道內(nèi)預(yù)留鋼絲引線，關(guān)節(jié)腔外打結(jié)，操作相對(duì)簡(jiǎn)易，盡可能地保護(hù)PCL 骨折塊周?chē)瑢⒐趋繐p傷降至最低，最大限度減少組織激惹，骨折塊也不容易再次移位。本組病人術(shù)后復(fù)查骨折塊均復(fù)位良好，并達(dá)到骨性愈合。

本研究中，所有病人均于術(shù)后第1 天行股四頭肌功能鍛煉，開(kāi)始早期功能鍛煉；傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)后病人由于疼痛的原因，一般2～3 d后開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。Zhang等［10］、吳旅等［11］認(rèn)為，與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位相比，關(guān)節(jié)鏡下治療PCL 脛骨止點(diǎn)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及康復(fù)周期相近，但關(guān)節(jié)鏡治療的病人術(shù)后下地時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，并且術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于切開(kāi)復(fù)位組［11］。

盡管全關(guān)節(jié)鏡下治療青少年P(guān)CL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折有很多優(yōu)點(diǎn)，但必須認(rèn)識(shí)到其操作難度較大，技術(shù)條件要求高，手術(shù)耗時(shí)甚至長(zhǎng)于切開(kāi)復(fù)位［12］。因此，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)要求更為嚴(yán)格，以提高手術(shù)的成功率，減少病人的痛苦，并顯著提高膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，取得令人滿意的早期效果［13］。

總之，關(guān)節(jié)鏡下Orthocord線固定治療青少年P(guān)CL止點(diǎn)撕脫骨折，骨骺損傷小，固定可靠，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，術(shù)后功能良好，值得推廣。