馮寧寧 俞興 楊永棟 仇子葉 馬昱堃 姜國(guó)正

脊髓半切綜合征（brown sequard syndrome，BSS）是指脊髓某節(jié)段半側(cè)或部分損害引起損傷平面以下同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退或消失的臨床綜合征，多見(jiàn)于脊髓腫瘤、脊髓偏一側(cè)的刀刺傷［1］、脊髓炎［2?3］或脊髓血管畸形等疾病。因頸椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的BSS較為少見(jiàn)。2020年12 月我院收治1 例以一側(cè)小腿麻木為初發(fā)癥狀的頸椎間盤(pán)突出所致的BSS，現(xiàn)將診療過(guò)程報(bào)道如下。

臨 床 資 料

一、病史

病人，男，49歲，因“左小腿麻木3個(gè)月，加重伴右肩部疼痛、雙手指麻木1個(gè)月”入院。病人3個(gè)月前因左小腿麻木就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腰椎MRI示L4/5間盤(pán)中央略膨出，予口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)癥治療，左小腿麻木逐漸加重并影響夜間睡眠，1個(gè)月前右側(cè)頸肩部出現(xiàn)疼痛并伴雙手指麻木，行頸椎MRI示C4/5椎間盤(pán)右后脫出、同水平脊髓偏右側(cè)嚴(yán)重受壓（圖1）。

圖1 病人，男，49歲，因“左小腿麻木3個(gè)月，加重伴右肩部疼痛雙手指麻木1個(gè)月”入院，行頸椎前路減壓、C4/5髓核摘除、ROI?C自穩(wěn)性融合器植骨融合術(shù) a、b：術(shù)前頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片示頸椎曲度變直，序列齊，前、后縱韌帶，項(xiàng)韌帶未見(jiàn)明顯鈣化；c、d：術(shù)前頸椎雙斜位X線(xiàn)片示C3/4、C4/5、C5/6間隙略狹窄，雙側(cè)多個(gè)椎間孔變?。籩、f：術(shù)前頸椎屈伸位X線(xiàn)片示活動(dòng)略受限；g：術(shù)前頸椎CT矢狀位示頸椎曲度直，C3椎體略后移，椎體骨質(zhì)增生；h：術(shù)前頸椎CT橫斷位示C4/5椎間盤(pán)可疑脫出，椎管窄；i、j：病人入院完善頭顱、胸椎核磁檢查未見(jiàn)明顯異常；k、l：術(shù)后3 d頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片示自穩(wěn)性融合器位置良好；m、n：術(shù)后3 d頸椎MRI（T2 加權(quán)像）矢狀位及橫斷位示突出間盤(pán)徹底摘除、脊髓減壓充分

圖1 外院影像學(xué)檢查資料 a：術(shù)前頸椎MRI（T2加權(quán)像）矢狀位示C4/5椎間盤(pán)脫出、椎管狹窄；b：術(shù)前頸椎MRI（T2加權(quán)像）橫斷面示C4/5間盤(pán)巨大髓核右后突出

二、體檢

頸部活動(dòng)明顯受限，C4/5棘突壓痛（+），右上肢各肌肌力明顯下降：三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌、伸屈腕肌肌力M4、手握力M4-，左上肢各肌肌力M5、手握力M4+，下肢各肌力：右M4、左M5；左側(cè)淺感覺(jué)T10平面以下減弱、T12以下消失，右側(cè)淺感覺(jué)正常；右髕腱反射、跟腱反射亢進(jìn)、左側(cè)可引出，右髕陣攣、踝陣攣（+）、左側(cè)（-），右巴賓斯基征（+）左側(cè)（-），雙霍夫曼征（+），雙直腿抬高試驗(yàn)（-）。

三、檢查

頸椎正側(cè)、雙斜、屈伸位X線(xiàn)片示上頸椎曲度直、各節(jié)段無(wú)明顯不穩(wěn)、各椎間孔無(wú)明顯狹窄（圖2 a～f）。頸椎CT示C4/5間盤(pán)右后突出、無(wú)鈣化（圖2 g、h）。頭顱、胸椎MRI未見(jiàn)明顯異常（圖2 i、j）。

四、診斷

①頸椎間盤(pán)突出；②頸椎管狹窄；③不典型Brown?Sequard綜合征。

五、治療

入院3 d 后全身麻醉下行頸椎前路減壓、C4/5髓核摘除、ROI?C自穩(wěn)性融合器（LDR公司，法國(guó)）植骨融合術(shù)。術(shù)后全身麻醉清醒后病人自覺(jué)左小腿麻木明顯減輕、右頸背部疼痛和雙手指麻木感明顯緩解。

六、結(jié)果

術(shù)后1 周出院時(shí)體檢：右側(cè)肢體各肌力基本恢復(fù)至正常、左側(cè)臍水平以下肢體痛溫覺(jué)明顯恢復(fù)。術(shù)后3 d 復(fù)查頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片示自穩(wěn)性融合器位置良好（圖2 k、l）；術(shù)后3 d頸椎MRI示脫出間盤(pán)徹底摘除、脊髓減壓充分（圖2 m、n）。

討 論

1849 年，Brown?Sequard 首次提出BSS 概念，典型臨床表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)的減弱或消失，對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺(jué)的減弱或消失，本體覺(jué)及精細(xì)觸覺(jué)一般不受影響。1928 年Stookey［4］首先報(bào)道因頸椎間盤(pán)突出所致的BSS，與腫瘤、外傷［1］、血管畸形等所致BSS有所不同，頸椎間盤(pán)導(dǎo)致的BSS 較為少見(jiàn)，僅占全部BSS 病例的2.6%［5］，初發(fā)癥狀常不典型、多變，易導(dǎo)致誤診、漏診或延遲診斷。本例病人初診癥狀為左小腿麻木，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)L4/5間盤(pán)略膨出，病人癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符，未予重視。如此病例腰椎MRI 檢查結(jié)果示L4/5間盤(pán)左側(cè)突出，病人癥狀進(jìn)行性加重（左小腿麻木影響睡眠），若再不進(jìn)行仔細(xì)體格檢查，很可能按腰椎間盤(pán)突出進(jìn)行有創(chuàng)治療，給病人造成不必要的痛苦。

本例病人初發(fā)癥狀為左小腿嚴(yán)重的麻木，潛在的原因值得分析。在解剖層面，脊髓丘腦側(cè)束主要傳導(dǎo)軀干及四肢的痛覺(jué)、溫度覺(jué)，脊髓丘腦前束主要傳導(dǎo)粗觸覺(jué)、壓覺(jué)，分別位于脊髓白質(zhì)的前外側(cè)索和前索，脊髓丘腦束的纖維有明確定位，由外向內(nèi)、由淺入深依次為來(lái)自骶、腰、胸、頸部的纖維。因此，髓內(nèi)病變進(jìn)展時(shí)，淺感覺(jué)障礙具有自身體上部向下部逐漸擴(kuò)展趨勢(shì)，髓外病變淺感覺(jué)障礙則自身體下部向上逐步擴(kuò)展。這就能很好解釋本例病人初發(fā)癥狀為左小腿進(jìn)行性加重的麻木。本例病人頸椎核磁橫斷面顯示C4/5右旁中央髓核突出，病人臨床表現(xiàn)為左小腿麻木、查體左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，與影像學(xué)表現(xiàn)相符合。

此外，頸椎間盤(pán)突出所致BSS，因突出的椎間盤(pán)為軟性致壓物以及壓迫程度輕重緩急不同，臨床感覺(jué)平面常與影像學(xué)差異較大，本例病人臍水平（對(duì)應(yīng)T10）以下左側(cè)肢體痛溫覺(jué)的減弱，影像學(xué)壓迫責(zé)任節(jié)段為C4/5，這也是入院后進(jìn)一步行胸椎和顱腦MRI的原因，避免漏診和誤診。

頸椎間盤(pán)突出致BSS的診斷主要依據(jù)為臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)。但臨床上因頸椎間盤(pán)突出致BSS 的病人極少表現(xiàn)出完全的脊髓半切，通常為突出側(cè)肌力的下降、伴對(duì)側(cè)皮膚存在淺感覺(jué)減退平面，部分病人入院被首診為腦血管疾病收住神經(jīng)內(nèi)科。因此，此類(lèi)病人應(yīng)重視臨床癥狀采集、詳細(xì)的體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查的一致性分析，避免誤診或延遲診斷。

頸椎間盤(pán)突出致BSS的治療［6?7］，主流的觀點(diǎn)是早期前路手術(shù)減壓，直接解除脊髓腹側(cè)壓迫，術(shù)式包括頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和前路頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical cor?pectomy and fusion，ACCF）。兩種術(shù)式選擇取決于突出或脫出髓核的位置，若在椎間隙水平采用ACDF（既解除神經(jīng)壓迫，創(chuàng)傷相對(duì)較?。裘摮鏊韬擞坞x至椎體后緣，通過(guò)間隙減壓困難則采用ACCF。不管何種術(shù)式，對(duì)嚴(yán)重脊髓壓迫的減壓，即使顯微鏡下精細(xì)的操作，減壓過(guò)程也難免對(duì)脊髓造成一定騷擾，術(shù)中持續(xù)脊髓電生理監(jiān)測(cè)有助于增加手術(shù)的安全性［8］。本例病人脫出髓核雖然巨大但集中在C4/5間隙水平，故采用了ACDF。盡管術(shù)前壓迫嚴(yán)重，但病程相對(duì)較短、術(shù)前MRI未出現(xiàn)脊髓信號(hào)的改變、術(shù)中在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下精細(xì)操作、減壓充分等因素是本例術(shù)后癥狀體征快速恢復(fù)的原因。

結(jié)合本病例的診治，對(duì)頸椎間盤(pán)突出致BSS 的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。通過(guò)常用中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1928～2020 年相關(guān)文獻(xiàn)［4，9?18］，共檢出頸椎間盤(pán)致BSS病人105例，其中男72例、女33 例、年齡為23～86 歲，67 例發(fā)病前無(wú)明顯誘因、24 例發(fā)病前有不同程度外傷史、14 例未具體報(bào)道；責(zé)任節(jié)段分布：C2/32例、C3/414例、C4/522例、C5/642例、C6/78例，雙節(jié)段病變15例、多節(jié)段病變2例。105例病人中采用最多的方法是前入路手術(shù)（83.8%），其中前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)60 例，前路椎體切除融合術(shù)25 例，前路椎間孔切開(kāi)術(shù)3 例；后路椎板次全切除術(shù)12例、一期前后路手術(shù)者3例、保守治療2例，術(shù)后效果總體良好（文獻(xiàn)回顧見(jiàn)表1）。文獻(xiàn)回顧總結(jié)頸椎間盤(pán)突出所致BBS的特點(diǎn)包括：①中老年病人居多，男性發(fā)病率高于女性，起病多無(wú)明顯誘因，小部分病人可有不同程度外傷史或頸部暴力按摩史；②病人初發(fā)癥狀多不典型，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力及對(duì)側(cè)肢體淺感覺(jué)不同程度減退，少見(jiàn)典型頸神經(jīng)根受壓癥狀，易誤診為神經(jīng)內(nèi)科疾病，詳盡的體格檢查尤為重要，可提供疾病診斷的關(guān)鍵信息；③單節(jié)段病變多見(jiàn)：C5/6最多，其次為C4/5、C6/7，雙節(jié)段或多節(jié)段病變少見(jiàn)；④大多病人病程較短，從發(fā)病到入院接受治療平均時(shí)間為3 個(gè)月左右，病情發(fā)展快，手術(shù)徹底減壓預(yù)后良好，肌力、皮膚淺感覺(jué)基本恢復(fù)正常。

表1 文獻(xiàn)回顧表

隨著MRI檢查的普及，頸椎間盤(pán)突出導(dǎo)致BSS的報(bào)道有所增多。但常因疾病早期臨床癥狀不典型時(shí)有誤診、漏診發(fā)生，詳盡的體格檢查有助于盡快明確診斷，而早期確診和及時(shí)手術(shù)充分減壓可獲得良好的預(yù)后，肌力、感覺(jué)多能恢復(fù)正常。