王明遠(yuǎn) 徐雷

腓總神經(jīng)（common peroneal nerve，CPN）損傷是最常見的下肢周圍神經(jīng)損傷，約占下肢周圍神經(jīng)損傷的50.9%［1］。因脛前肌功能障礙而導(dǎo)致的足背伸功能障礙是其較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。本文將從CPN解剖、損傷病因、性質(zhì)、治療方法，以及晚期功能重建等方面闡述近年來CPN 損傷所致足背伸功能障礙的臨床治療進(jìn)展。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過英文檢索詞“common peroneal nerve injury”“drop foot”“dorsiflexion dysfunction”“posterior tibial tendon transfer”“Bridle procedure”，中文檢索詞“腓總神經(jīng)損傷”“足背伸功能障礙”“足下垂”“脛后肌移位”在PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)596篇。去除重復(fù)、無法獲得全文以及指導(dǎo)意義低、質(zhì)量不高的文獻(xiàn)，最終依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)47 篇，著作3 篇（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)或著作；②文獻(xiàn)內(nèi)容與CPN 損傷所致足背伸功能障礙密切相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①非英文的外文文獻(xiàn)；②學(xué)位論文、會議文獻(xiàn)、回復(fù)信件等非論著文獻(xiàn)；③無法獲得全文的文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

二、解剖

CPN 起源于第4、5 腰神經(jīng)和第1、2 骶神經(jīng)的后股，是坐骨神經(jīng)的分支。CPN在腘窩上角與脛神經(jīng)分離后，沿腘窩的上外側(cè)緣，股二頭肌的內(nèi)側(cè)下降，到達(dá)股二頭肌腱和腓腸肌外側(cè)頭之間，經(jīng)腓骨長肌的深面繞過腓骨頸，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)兩個終末支［2］。

腓淺神經(jīng)在腓骨長、短肌之間下行，并發(fā)出肌支支配上述兩肌，于小腿中、下1/3 交界處穿出深筋膜至皮下，直達(dá)外踝前及足背，支配小腿前面、足背大部分以及第2～5 趾相對緣的皮膚感覺；腓深神經(jīng)伴隨脛前血管在小腿前群肌之間下降，達(dá)足背第1趾間，分布于小腿前群肌、足背肌及第1～2趾相對緣的皮膚，支配脛骨前肌長伸肌、趾長伸肌以及第三腓骨?。?］。

三、CPN損傷

（一）概述

在臨床上，下肢周圍神經(jīng)損傷較上肢周圍神經(jīng)損傷少見，約占所有周圍神經(jīng)損傷疾病的20%。其中，CPN 損傷在下肢周圍神經(jīng)損傷中最為常見［4］。據(jù)報道，16%～40%的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷以及25%～40%的膝關(guān)節(jié)脫位可合并CPN 損傷［5］；2%的脛骨平臺骨折病人在接受復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時出現(xiàn)CPN 損傷［6］。根據(jù)一項(xiàng)多中心研究，16%的CPN 損傷是特發(fā)性的，20.3%的CPN損傷發(fā)生于膝關(guān)節(jié)術(shù)后，而因創(chuàng)傷導(dǎo)致的CPN損傷占11.6%［7］。

（二）病因?qū)W

外傷、神經(jīng)卡壓、腫瘤、神經(jīng)炎以及醫(yī)源性損傷，是CPN損傷的常見病因。①外傷，包括腓骨骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、挫傷、擠壓傷、牽拉傷、銳器切割傷以及槍擊傷［8］等。②神經(jīng)卡壓，在眾多卡壓因素中，以CPN 在腓骨小頭處受到卡壓最為常見［9］。此外，在CPN 走行的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤及類腫瘤、起源于腓骨長肌的纖維束帶、糖尿病導(dǎo)致的病理性神經(jīng)腫脹也會造成CPN卡壓［9?10］。③腫瘤，腓骨軟骨瘤、骨肉瘤等骨性腫瘤，腱鞘囊腫、神經(jīng)內(nèi)囊腫，CPN源性腫瘤等［11?12］。④神經(jīng)炎，格林巴利綜合征、多發(fā)性神經(jīng)病等［13］。⑤醫(yī)源性損傷，誤切誤扎、注射損傷、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)［14］、股骨髁上后傾截骨術(shù)［15］、脛骨遠(yuǎn)端骨牽引［5］、支具和石膏卡壓損傷［16］等。近年來，因減重手術(shù)導(dǎo)致腓骨小頭周圍脂肪墊快速減少從而產(chǎn)生對CPN的壓迫，進(jìn)而造成CPN損傷也時有發(fā)生［17］。⑥腰骶叢及高位神經(jīng)損傷，腰骶叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等CPN的近段神經(jīng)損傷可導(dǎo)致CPN麻痹。⑦其他，糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變、麻風(fēng)、腰椎間盤突出等是CPN損傷的病因［7］；習(xí)慣性地蹺“二郎腿”和長時間蹲踞也是潛在誘因［9］。

（三）臨床表現(xiàn)

CPN損傷的病人通常表現(xiàn)為小腿前面、足背以及足趾背相對緣的皮膚感覺障礙或缺失，腓淺神經(jīng)支配的腓骨長、短肌麻痹，主要表現(xiàn)為足外翻功能障礙；腓深神經(jīng)支配的脛骨前肌、長伸肌、趾長伸肌、第三腓骨肌以及等肌肉的麻痹，造成足背伸及足趾背伸功能障礙，從而導(dǎo)致步態(tài)改變，可表現(xiàn)為馬蹄步態(tài)或跨域步態(tài)。若無法恢復(fù)功能，病人即表現(xiàn)為足下垂［8］，其于坐位、兩下肢自然懸垂時，可見患足處于跖屈位且完全不能主動背伸與內(nèi)、外翻。

（四）診斷

CPN 損傷的診斷通常通過病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合體格檢查和輔助檢查確立，常用的輔助檢查包括放射學(xué)、超聲以及神經(jīng)電生理［18］。X線片有助于明確腓骨骨折、膝關(guān)節(jié)脫位等外傷，關(guān)節(jié)畸形以及骨性腫瘤。MRI可以明確CPN走行路徑中的卡壓因素。超聲可以清晰顯示CPN 的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及周圍異物或腫瘤的壓迫情況，明確神經(jīng)損傷的程度［19］。實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)活檢有助于診斷各種神經(jīng)炎以及糖尿病等代謝性疾病導(dǎo)致的CPN損傷。除CPN損傷以外，坐骨神經(jīng)或高位腰骶叢的損傷也可導(dǎo)致足背伸功能障礙，因此電生理檢查可以定性損傷的神經(jīng)，進(jìn)行鑒別診斷并輔助判斷預(yù)后。電生理檢查包括神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（nerve conduct study，NCS）和肌電圖（electromyogram，EMG），NCS 包括神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）和感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）的潛伏期、時限、波幅，以及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。EMG檢測下肢各肌肉運(yùn)動單位電位（motor unit potential，MUP）的形態(tài)和數(shù)量以及募集反應(yīng)的形態(tài)，以明確CPN損傷及損傷程度的診斷［20］。

（五）治療

CPN損傷早期以保守治療為主，對于CPN損傷后2～12個月，臨床表現(xiàn)及電生理檢查沒有明顯改善的病人，一般采取手術(shù)治療［7，21?22］。根據(jù)不同損傷情況及受傷時間，手術(shù)方式包括神經(jīng)松解、神經(jīng)斷端吻合（神經(jīng)縫合）、神經(jīng)移植、神經(jīng)移位、肌腱移位以及足踝關(guān)節(jié)融合等［4，8，14，21?23］。

1.保守治療

保守治療的目的是為輕度損傷的CPN 自行恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，預(yù)防肌腱攣縮和足部皮膚潰瘍［7］。對于保守治療的時間，目前尚有爭議，從受傷后2 個月到12 個月不等。保守治療的方法有姿勢矯正、佩戴足踝支具、局部注射糖皮質(zhì)激素、肌肉康復(fù)鍛煉、肌電刺激以及跟腱伸展鍛煉［9，21］。一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，激素治療可以減緩受損神經(jīng)功能退化的進(jìn)程［24］。此外，中醫(yī)采用針刺、電針、艾灸等方法治療CPN麻痹也有一定療效［25?26］。

2.神經(jīng)松解術(shù)

對于保守治療無效的病人，CPN松解術(shù)通常是手術(shù)治療CPN 損傷的首選方式。Mont 等［27］主張對出現(xiàn)CPN 損傷癥狀后4 個月且保守治療無效的病人行CPN 探查松解術(shù)。根據(jù)一項(xiàng)納入了369例行CPN松解術(shù)病人的Meta分析，手術(shù)時間平均為損傷后9 個月，經(jīng)過平均28 個月的隨訪證實(shí)，92.1%（340例）的病人術(shù)后足背伸力量可達(dá)到英國醫(yī)學(xué)研究理事會六級肌力評定法（British Medical Research Council Motor Scale，BMRC）3 級，53.9%（199 例）的病人術(shù)后足背伸力量可達(dá)到BMRC 5級［18］。此外Anderson 等［28］報道，神經(jīng)松解術(shù)可改善足背面及足踝前外側(cè)皮膚的感覺，減緩疼痛，從而提升踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.神經(jīng)修復(fù)術(shù)

神經(jīng)修復(fù)術(shù)包括神經(jīng)斷端吻合術(shù)和神經(jīng)移植。一般而言，對于周圍神經(jīng)缺損距離小于神經(jīng)直徑4 倍的病人，通過神經(jīng)游離或屈曲關(guān)節(jié)等方法，可實(shí)現(xiàn)直接斷端吻合；神經(jīng)缺損距離大于神經(jīng)直徑4倍的病人，則必須通過神經(jīng)移植橋接修復(fù)［29］。Krishnamurthy等［7］認(rèn)為，當(dāng)CPN離斷且兩斷端距離小于3 cm 時，通常直接縫合兩斷端神經(jīng)外膜以恢復(fù)CPN 的連續(xù)性；當(dāng)受損神經(jīng)兩斷端距離大于3 cm時，通常選擇自體神經(jīng)移植以恢復(fù)CPN 的連續(xù)性，其中以腓腸神經(jīng)移植修復(fù)CPN 或其分支最為常用［4，9］。George 等［4］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，37%、36%的病人分別在行神經(jīng)斷端吻合術(shù)、神經(jīng)移植后足背伸肌力恢復(fù)至4 級及以上；損傷后6 個月內(nèi)行神經(jīng)斷端吻合術(shù)的病人比損傷后12 個月手術(shù)的病人療效更顯著（達(dá)到4 級及以上肌力的比例分別為44%、12%），神經(jīng)缺損距離小于6 cm 的病人比大于12 cm 的病人行神經(jīng)移植術(shù)后療效更顯著（達(dá)到4級及以上肌力的比例分別為64%、11%），這些結(jié)論的提出對于神經(jīng)修復(fù)術(shù)具有一定的指導(dǎo)意義。

4.神經(jīng)移位

雖然CPN探查松解、神經(jīng)吻合和神經(jīng)移植是治療足背伸功能障礙較為經(jīng)典的手術(shù)方案，但其在適應(yīng)證和療效上具有局限性。如前所述，George 等［4］發(fā)現(xiàn)當(dāng)移植的神經(jīng)長度超過12 cm 時，僅有11%的病人通過神經(jīng)移植術(shù)恢復(fù)了較為滿意的足背伸功能。在這種情況下，神經(jīng)移位是足下垂病程小于1年的病人的一種替代方案?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)，供體神經(jīng)的選擇不唯一，通常采用脛神經(jīng)分支或腓淺神經(jīng)作為供體神經(jīng)移位修復(fù)腓深神經(jīng)或其發(fā)出的脛前肌運(yùn)動支，而可供選擇的脛神經(jīng)分支有比目魚肌肌支、趾長屈肌肌支、長屈肌肌支、腓腸肌肌支和脛后肌肌支等［7，30］。Nath等［31］于2003年至2005年為14位病人行神經(jīng)移位術(shù)，經(jīng)過平均16.1個月的隨訪，12位病人恢復(fù)了3級及以上的脛前肌肌力。然而，并非所有外科醫(yī)生均支持這種治療方式，F(xiàn)lores等［32］為10位CPN損傷病人行比目魚肌肌支移位修復(fù)腓深神經(jīng)術(shù)，經(jīng)過術(shù)后平均20.8個月的隨訪，僅有2位病人恢復(fù)了較為滿意的足背伸功能。由于超過一年的失神經(jīng)支配就會造成肌肉永久性的麻痹，同時考慮到神經(jīng)緩慢的再生速度（1 mm/d），最好將神經(jīng)移位手術(shù)的時間限制在出現(xiàn)癥狀后的8～12 個月，因此大于12 個月的病程被視為神經(jīng)移位的絕對禁忌證［31］。

5.肌腱移位功能重建

對于CPN 損傷1 年以上，神經(jīng)修復(fù)術(shù)后2 年效果不佳的病人，動力肌腱移位是CPN損傷后靶肌肉不可逆麻痹的治療方式［33］。由于CPN損傷病人的腓骨長、短肌和脛前肌的功能全部異常，因此如果病人的脛后肌功能良好（肌力達(dá)4 級以上），采用脛后肌肌腱作為動力肌腱，經(jīng)脛腓骨間膜或環(huán)脛骨向前轉(zhuǎn)位，是臨床上利用肌腱移位重建足背伸功能最為常用的方法，這一方法不僅可以恢復(fù)足背伸功能，也可以使足內(nèi)翻畸形得到糾正［4，7，33?34］。對于單純腓深神經(jīng)損傷的病人，其腓骨長、短肌功能正常，此時將脛后肌作為動力肌腱會造成術(shù)后足外翻的發(fā)生，因此對于此類病人，腓骨長肌是合適的動力肌腱［7］。

Putti被認(rèn)為是第一位于1914年采用脛后肌經(jīng)骨間膜向前轉(zhuǎn)位重建足背伸功能的外科醫(yī)生［35?40］。1954年，Watkins采用這一術(shù)式治療25例病人，其中24人預(yù)后良好［35］。此后，有多位醫(yī)生對Putti的術(shù)式表示支持，并對此術(shù)式做出改良［36?37，39］。1973年，Riordan和Brand為了改善術(shù)后足外翻或內(nèi)翻的并發(fā)癥提出Bridle術(shù)式，通過將腓骨長肌腱、脛前肌腱分別與轉(zhuǎn)位的脛后肌腱編織縫合，提高了術(shù)后足踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［36，39?40］。McCall等［37］對101名病人進(jìn)行107例Bridle術(shù)，其中74%的病人療效滿意。Vigasio等［38］對16名因外傷導(dǎo)致CPN損傷的病人行脛后肌移位和趾長屈肌移位術(shù)，經(jīng)過平均24 個月的隨訪，87.5%的病人摘除了支具，81%的病人足背伸角度大于0°，50%的病人足背伸肌力達(dá)到4 級以上。2015 年Johnson等［39］對既往行Bridle術(shù)的19例病人隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后2年，所有病人均摘除支具行走，雖然患足的肌力和平衡與健側(cè)相比還有一定差距，但較術(shù)前已明顯改觀。

回顧相關(guān)文獻(xiàn)，脛后肌轉(zhuǎn)位通道通常有兩種，除上述經(jīng)脛腓骨間膜轉(zhuǎn)位外，環(huán)脛骨向前轉(zhuǎn)位也是一常用路徑；而脛后肌轉(zhuǎn)位后其止點(diǎn)可固定于外側(cè)或中間楔骨、第二或三跖骨以及骰骨，也有將脛后肌腱縫合至足背側(cè)肌腱的報道［7］。Saligagic等［41］于2008年報道其改良Barr術(shù)式（將脛后肌經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)位后固定于骰骨），并與經(jīng)典Barr術(shù)式（將脛后肌經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)位后固定于楔骨或跖骨）進(jìn)行對比，結(jié)果表明改良Barr 術(shù)式擁有更好的預(yù)后和更小的并發(fā)癥發(fā)生率。Krish?namurthy 等［7］報道將脛后肌腱縱分為兩束，環(huán)脛骨通路轉(zhuǎn)位至小腿前方后將一束縫合于脛前肌腱和長伸肌腱，另一束縫合于趾長伸肌腱。

McCall 等［37］于1991 年對其采用的三切口Bridle 術(shù)式作出詳盡描述。首先于患肢遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)作長10～12 cm S 型切口，于肌腱止點(diǎn)處切斷脛后?。辉儆诨贾h(yuǎn)端前外側(cè)、腓骨遠(yuǎn)中1/3 交界處作長10 cm S 型切口，暴露骨間膜，建立使脛后肌腱轉(zhuǎn)位的通道，在肌肉與肌腱交界處切斷腓骨長肌，并將其近端與腓骨短肌縫合；最后于足背外側(cè)第五跖骨基底部近端2 cm作縱行切口，用器械將腓骨長肌殘端從足背外側(cè)轉(zhuǎn)移至小腿前側(cè)，并將脛后肌腱、腓骨長肌腱和脛前肌腱編織縫合。術(shù)后長腿石膏固定6周，短腿石膏固定2周，術(shù)后8周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。為了進(jìn)一步提升術(shù)后足踝的穩(wěn)定性，1992 年Rodriguez 等［36］報道了改良Bridle 術(shù)式，其與傳統(tǒng)Bridle 術(shù)式的區(qū)別在于脛后肌腱經(jīng)骨間膜通過脛前肌縱向劈開的裂隙轉(zhuǎn)移至小腿前方，在維持足背伸位的狀態(tài)下，將脛后肌腱殘端經(jīng)皮下隧道用鉚釘固定至中間楔骨。

足踝部肌腱移位手術(shù)常見的并發(fā)癥有傷口延遲愈合、感染、膿腫，因皮下肌腱隆起而導(dǎo)致的皮膚紅斑、潰瘍和疼痛，神經(jīng)損傷，感覺異常，關(guān)節(jié)僵硬，足內(nèi)、外翻畸形等［7，42］。此外，因?yàn)槊労蠹‰焓蔷S持內(nèi)側(cè)足弓的重要結(jié)構(gòu)，因此少數(shù)病例可繼發(fā)平足畸形［16］。

6.足踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

當(dāng)肌腱移位預(yù)后不佳或存在手術(shù)禁忌時，通常會使用鋼釘行關(guān)節(jié)融合術(shù)達(dá)到足踝部穩(wěn)定且能夠活動的目的，通?？蛇x擇的術(shù)式有踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)以及三踝關(guān)節(jié)（距跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)）融合術(shù)等［7，13］。對于足部疼痛較為明顯且足踝穩(wěn)定性差的終末期病人，經(jīng)三踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，可以改善術(shù)前行走時的疼痛和病態(tài)步伐。然而，足踝關(guān)節(jié)在融合后維持于固定的位置，不再擁有運(yùn)動范圍，這是此術(shù)式最大的劣勢［43］。

7.治療進(jìn)展

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，新興治療方式也隨之出現(xiàn)。各類神經(jīng)導(dǎo)管的發(fā)明、神經(jīng)生長因子的發(fā)現(xiàn)為CPN損傷后的再生提供了有利的條件［44?45］。李思遠(yuǎn)等［46］研制出一種剛度可調(diào)的前置式足踝矯形器，用于足下垂病人的個性化矯形定制，經(jīng)臨床研究證實(shí)該矯形器較早期出現(xiàn)的矯形器更有效且適合日常長期使用。楊勇等［47］采用異體肌腱移植改良脛后肌移位術(shù)，將脛后肌止點(diǎn)重建于第四跖骨，糾正足下垂及內(nèi)翻畸形，經(jīng)過6～17個月隨訪，病人踝關(guān)節(jié)背屈和外翻的力矩增加，踝關(guān)節(jié)活動度改善。Oexeman等［48］在神經(jīng)移位術(shù)中使用手持式交流雙向波形神經(jīng)刺激器，該設(shè)備可對神經(jīng)進(jìn)行重復(fù)、持續(xù)地刺激，提供術(shù)中實(shí)時信息，幫助醫(yī)生作出最佳決策。隨著智能機(jī)器人在醫(yī)療領(lǐng)域的推廣，智能下肢、踝關(guān)節(jié)機(jī)器人的康復(fù)治療能夠明顯改善病人足背伸肌力、步態(tài)等下肢運(yùn)動功能，提高病人的日常生活能力［49?50］。

四、總結(jié)及展望

CPN損傷是最常見的下肢周圍神經(jīng)損傷，足背伸功能障礙是其較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。根據(jù)不同損傷情況及病程所處階段，手術(shù)方式可采用神經(jīng)松解、神經(jīng)斷端吻合、神經(jīng)移植、神經(jīng)移位、肌腱移位以及足踝關(guān)節(jié)融合等。對于CPN 損傷1年以上，神經(jīng)修復(fù)術(shù)后2年效果不佳的病人，動力肌腱移位是CPN損傷后靶肌肉不可逆麻痹的治療方式。采用Bridle術(shù)式將腓骨長肌腱、脛前肌腱分別與轉(zhuǎn)位的脛后肌腱編織縫合可以取得較為滿意的療效。隨著傳統(tǒng)術(shù)式的應(yīng)用與創(chuàng)新、新材料、醫(yī)療機(jī)器人以及新型設(shè)備的出現(xiàn)，CPN 損傷源性足背伸功能障礙的臨床治療水平將會不斷提升與發(fā)展。