關(guān)明子， 王效增， 周鐵楠， 孔德福

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽110016

頸動脈狹窄是一種因動脈粥樣硬化、動脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良等因素導(dǎo)致的頸部血管血流動力學紊亂疾病，致殘率和致死率極高[1-5]。 頸動脈狹窄程度(癥狀性頸動脈狹窄≥50%，無癥狀性頸動脈狹窄≥70%)是干預(yù)治療的指征。 目前，臨床治療頸動脈狹窄主要有3 種手段:頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)、頸動脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)及藥物治療。 近年來，隨著介入治療技術(shù)、器械及腦保護裝置不斷發(fā)展，CAS 因具有局部麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點而在治療頸動脈狹窄方面得到越來越多的認可[6-8]。既往CAS 是經(jīng)股動脈穿刺入路完成的，但股動脈穿刺存在相關(guān)的手術(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥(如腹膜后血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺)等缺點。 胸、腹主動脈迂曲、夾層，髂股動脈狹窄閉塞，以及腹股溝區(qū)感染等也不適合股動脈入路。 隨著經(jīng)橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的廣泛開展，術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗的提高，以及器械的發(fā)展，經(jīng)橈動脈入路行CAS 成為可能。 本研究旨在分析應(yīng)用EBU 指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈入路行CAS 的臨床效果及安全性。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2020 年5 月至2021 年5 月收治的經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確頸內(nèi)動脈狹窄≥50%的24 例患者為研究對象。 納入標準:年齡18 ~85 歲；頸內(nèi)動脈狹窄≥70%；接受經(jīng)橈動脈應(yīng)用PCI 指引導(dǎo)管EBU 行CAS 治療；簽署知情同意書。 排除標準:12 個月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；3 個月內(nèi)有進展性腦卒中；神經(jīng)功能嚴重缺損，如狹窄已造成對側(cè)肢體嚴重偏癱；合并顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)段頸動脈狹窄；存在全身重要臟器功能不全所致的手術(shù)禁忌證等；不能配合介入手術(shù)及有精神類疾病。 最終入組11 例患者。 11 例患者中，男性6 例，女性5 例；平均年齡(63.5 ±10.3)歲；臨床表現(xiàn)為一過性頭暈或暈厥4 例，視力障礙1 例；合并高血壓10 例，糖尿病3 例，腦卒中5 例，冠心病9 例，血脂異常6 例；血小板計數(shù)(221.0±65.1) ×109個/L，血紅蛋白(138.1±19.4)g/L，肌酸激酶(138.1±19.4)U/L，高敏肌鈣蛋白T(0.011 ±0.046)ng/ml，N 端B 型鈉尿肽原(115.8 ±84.6)pg/ml。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、心肌酶譜、心電圖、胸片、超聲心動圖等。 術(shù)前行Allen′s 試驗。 術(shù)前1 d給予負荷劑量氯吡格雷300 mg ＋阿司匹林300 mg；如術(shù)前已應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板1 周以上無需負荷劑量，給予維持劑量氯吡格雷75 mg ＋阿司匹林100 mg。簽署知情同意書，交代圍術(shù)期腦梗塞等相關(guān)風險。 術(shù)后服用氯吡格雷片75 mg 6 個月＋阿司匹林100 mg 終生。 所有患者長期服用他汀類藥物調(diào)血脂和穩(wěn)定斑塊。 經(jīng)橈動脈入路行CAS:術(shù)中監(jiān)護血壓、心電及氧飽和度。 平臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，按標準冠狀動脈穿刺法穿刺橈動脈[9]；右側(cè)頸動脈支架采用左側(cè)橈動脈入路，左側(cè)頸動脈支架采用右側(cè)橈動脈入路；經(jīng)右橈動脈途徑應(yīng)用多功能造影導(dǎo)管常規(guī)行冠狀動脈造影后，在主動脈弓部反折多功能造影導(dǎo)管完成左右頸動脈造影，明確頸動脈狹窄程度；根據(jù)患者體質(zhì)量補足肝素(100 U/kg)，送入0.035 英寸J 形導(dǎo)絲，退出多功能造影導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲推送EBU 3.75 6F 或7F 指引導(dǎo)管(Medtronic 公司，美國)至升主動脈，撤回導(dǎo)絲，使導(dǎo)管頭端彎曲成型，回撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使指引導(dǎo)管頭端至左頸總動脈開口處，復(fù)查造影，測量病變直徑及長度，如行右側(cè)頸動脈支架采用左側(cè)橈動脈入路，指引導(dǎo)管頭端至無名動脈開口處；經(jīng)指引導(dǎo)管推送帶有遠段保護裝置的導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動脈病變處至遠端，打開遠端保護裝置(Cordis 公司，美國)；對于頸總動脈開口朝向后方，或頸動脈慢性閉塞病變、EBU 支撐力不足時，遠端保護裝置導(dǎo)絲無法通過病變處，可應(yīng)用Guidzella 延長導(dǎo)管(Medtronic 公司，美國)增加支撐力；先使用冠狀動脈介入導(dǎo)絲(Gaia、PT2 等)通過病變段，之后以冠狀動脈2 mm預(yù)擴張球囊至病變處小壓力擴張，注意小壓力擴張后盡量不復(fù)查造影，防止對比劑沖擊導(dǎo)致斑塊脫落至腦血管遠端，退出球囊后，推送濾器導(dǎo)絲至頸動脈病變遠端，打開遠端保護裝置，經(jīng)導(dǎo)絲推送AVIATOR 球囊(Cordis 公司，美國)至頸內(nèi)動脈病變處，擴張整形，擴張后嚴密觀察心率、血壓，及時給予阿托品、間羥胺等提升心率、血壓的藥物，避免腦部低灌注；待心率、血壓穩(wěn)定后，推送PRECISE PRO 自膨脹支架(Cordis 公司，美國)至頸動脈病變處，準確定位后釋放支架，再次送入AVIATOR 球囊至頸動脈支架內(nèi)，以壓力12 ~20 atm 擴張整形，復(fù)查造影支架擴張滿意，殘余狹窄＜20%；患者無不適主訴，生命體征穩(wěn)定，收回遠端保護裝置，術(shù)畢，拔管，加壓包扎穿刺處；術(shù)中應(yīng)用阿托品、間羥胺拮抗頸動脈竇壓迫神經(jīng)反射，術(shù)中血壓維持在120 ~140/60 ~80 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，心率維持在60 ~100 次/min；術(shù)后嚴密監(jiān)測患者心率、血壓24 ~48 h，停用降壓及擴血管藥，補液，必要時應(yīng)用升壓藥，保持血壓平穩(wěn)。 CAS 成功標準:術(shù)終殘余狹窄≤20%，無嚴重并發(fā)癥，如死亡、圍術(shù)期腦卒中、支架內(nèi)血栓形成等。

1.3 隨訪 由專人采用門診、電話等方式對出院患者進行隨訪，時間點為術(shù)后1、6、12 個月及其后每年。 記錄患者血壓、心率、用藥情況、癥狀(包括頭暈、頭痛、黑曚等)和心肌梗死、腦卒中、暫性腦缺血發(fā)作、死亡及其原因等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以例(百分率)表示。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 造影及介入治療結(jié)果 11 例患者中，狹窄程度80% ~90% 2 例，95% ~99% 8 例，100% 1 例，均無明顯鈣化；右頸內(nèi)動脈狹窄6 例，左頸內(nèi)動脈狹窄5 例。 所有患者均經(jīng)橈動脈行CAS，手術(shù)成功率100%，其中，左側(cè)橈動脈入路6 例，右側(cè)橈動脈入路5 例。 3 例患者因頸動脈開口異常，指引導(dǎo)管難以到位，且支撐力不足，通過Guidzella 延長導(dǎo)管輔助操作，均使用PCI 指引導(dǎo)管EBU 3.50/3.75 6F/7F，術(shù)中使用遠端保護裝置。 每例患者置入1 枚PRECISE PRO RX 自膨式支架，支架平均直徑(7.36 ±0.51)mm，平均長度(31.80 ±4.05)mm。典型病例見圖1 ~2。 術(shù)中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1 例，即刻恢復(fù)。 1 例患者同時合并右冠狀動脈2 處嚴重病變(近段及遠段90%狹窄)，同臺完成PCI 及CAS。 圍術(shù)期無新發(fā)腦卒中、死亡、心肌梗死，無抽搐、意識障礙、肢體活動受限等，術(shù)后穿刺區(qū)無血腫及出血，橈動脈搏動正常。 平均住院時間4.3 d。

圖1 患者1 左側(cè)頸內(nèi)動脈100%閉塞成功植入支架1 枚(a. 左頸內(nèi)100%閉塞，遠端濾器導(dǎo)絲無法通過；b.PT2 導(dǎo)絲通過閉塞段；c. 在PT2 導(dǎo)絲引導(dǎo)下推送遠端保護裝置導(dǎo)絲通過閉塞段，成功植入PRECISE 7 mm×30 mm 自膨脹式支架)

圖2 患者2 延長導(dǎo)管支撐下經(jīng)橈動脈入路于頸內(nèi)動脈植入支架1 枚(a.左頸內(nèi)動脈80%狹窄，且開口向后；b. 在Guidezilla 延長導(dǎo)管輔助下推送遠端保護裝置至動脈遠端；c. 成功植入PRECISE 7 mm×30 mm 自膨脹式支架)

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪1 ~12 個月，中位6 個月，隨訪率為100% (11/11)。 11 例患者均無心肌梗死、腦卒中、暫性腦缺血發(fā)作及死亡發(fā)生。

3 討論

CAS 傳統(tǒng)途徑是經(jīng)股動脈入路，股動脈血管直徑較大，可容納7F 甚至8F 的動脈鞘管，且血管徑路相對較直，導(dǎo)管操作方便。 但在臨床實踐中，股動脈入路存在穿刺處并發(fā)癥、術(shù)后臥床舒適程度差等局限性，尤其是對存在特殊主動脈弓部解剖的患者，如合并牛角弓的左頸動脈狹窄及合并無名動脈開口低位弓的右頸動脈狹窄患者，其將大大增加手術(shù)難度及術(shù)后不良心腦血管事件發(fā)生率。 橈動脈血管直徑較細，無法容納較大直徑的鞘管，在處理復(fù)雜PCI 時應(yīng)用受限。 但上肢入路可避開股動脈弓至主動脈弓解剖及變異，不僅會成為股動脈路徑受阻時的替代方法，還能夠避免股動脈入路血管并發(fā)癥發(fā)生，改善患者舒適度和生活質(zhì)量；同時，因冠狀動脈病變與頸動脈病變具有一定相關(guān)性[10-11]，經(jīng)橈動脈途徑可以同時完成冠狀動脈造影及頸動脈介入治療，避免二次手術(shù)。 本研究中，9 例患者合并冠心病，1 例患者嚴重冠狀動脈病變，同期完成了冠狀動脈及頸動脈介入治療，縮短了住院時間并顯著降低了住院費用，為頸動脈狹窄合并冠心病患者的聯(lián)合介入治療提供了新的方法。

近年來，由于PCI 手術(shù)器械及方式的改進，橈動脈途徑已逐漸超越股動脈途徑成為PCI 的主要手術(shù)途徑。 成年男性的橈動脈血管直徑為(3.1 ±0.6)mm，女性為(2.8 ±0.6)mm，當橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑之比＜1 時，術(shù)后橈動脈血流嚴重減少的比例上升[12]。 既往研究中，經(jīng)橈動脈行CAS 時，常規(guī)造影后需退出橈動脈鞘，切開穿刺處皮膚3 mm，在無鞘管保護狀態(tài)下送入7.5F 指引導(dǎo)管[13]。 本研究中，保留6F 橈動脈鞘或更換為7F 橈動脈薄壁鞘管應(yīng)用EBU 6F 及7F 指引導(dǎo)管即可操作。 實踐證明，6F 指引導(dǎo)管即可滿足7 mm 頸動脈支架通過，7F 指引導(dǎo)管即可滿足8 mm 頸動脈支架通過。Folmar 等[14]在2007 年對42 例患者行經(jīng)右側(cè)橈動脈入路CAS，其中，右側(cè)CAS、左側(cè)牛角弓CAS、左側(cè)非牛角弓CAS 成功率分別為97%、80%、54%。 Patel 等[15]對20 例患者行對側(cè)橈動脈CAS，左側(cè)CAS 的成功率為50%，提示左側(cè)頸動脈狹窄為經(jīng)橈動脈入路CAS 的難點。 在上述研究中，首先以5F Simmons 導(dǎo)管或5F 豬尾導(dǎo)管行頸動脈造影，之后以5F Judkins 導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管為內(nèi)芯，穿過6F或7.5F 指引導(dǎo)管，推送指引導(dǎo)管至頸動脈分叉處，推送超滑導(dǎo)絲至頸外動脈遠端固定，進一步跟進指引導(dǎo)管尖端停于頸總動脈分叉點下方，再推送退出5F 導(dǎo)管，行CAS。 術(shù)中反復(fù)更換導(dǎo)管會增加血管損傷風險。 對于非牛角弓的左側(cè)CAS 來講，橈動脈路徑行CAS 成功的關(guān)鍵在于建立穩(wěn)定的支架輸送系統(tǒng)，長鞘或Guiding 導(dǎo)管易因支撐力不足而滑落至升主動脈，進而導(dǎo)致手術(shù)失敗。 本研究中，5 例左頸內(nèi)動脈狹窄均為非牛角弓，術(shù)中推送EBU 指引導(dǎo)管至頸動脈開口處，1 例為閉塞病變，1 例頸動脈開口向后且EBU 支持力不足，采取Guidzella 延長導(dǎo)管，增加了支撐力，順利通過支架及球囊，且操作程序簡便，避免了反復(fù)更換導(dǎo)管、導(dǎo)絲對橈動脈、頸動脈分叉部位、頸外動脈的損傷。 由此可見，PCI EBU指引導(dǎo)管選擇應(yīng)用經(jīng)橈動脈入路植入頸動脈支架安全可行。

經(jīng)橈動脈行頸動脈介入治療的并發(fā)癥包括入路血管相關(guān)和頸動脈相關(guān)并發(fā)癥。 血管入路并發(fā)癥與PCI 相似，主要有穿刺點出血、橈動脈痙攣、閉塞、前臂血腫、骨筋膜室綜合征等，并發(fā)癥多與術(shù)中操作粗暴、盲目推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管有關(guān)，術(shù)后穿刺點出血與橈動脈壓迫止血不當有關(guān)。 頸動脈相關(guān)并發(fā)癥包括頸動脈斑塊脫落、頸動脈撕裂、頸動脈內(nèi)膜剝離、支架內(nèi)血栓形成、中風等，多與反復(fù)在主動脈弓處的導(dǎo)管操作有關(guān)[16]。 本研究手術(shù)均由具有豐富橈動脈途徑PCI 經(jīng)驗的術(shù)者完成，無頸動脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 盡量減少主動脈弓處的操作可降低中風等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。 但對于頸動脈解剖復(fù)雜、合并鈣化病變的患者，術(shù)中無復(fù)流風險高，經(jīng)股動脈介入治療手術(shù)操作迅速，不推薦橈動脈，對于鈣化較嚴重的患者，推薦行外科CEA，可避免出現(xiàn)腦血管卒中等，利于頸動脈狹窄患者血運重建，改善預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用EBU 指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈入路行頸動脈支架植入術(shù)安全有效。