張 華， 趙慶濤， 劉仕程

河北省人民醫(yī)院 胸外二科，河北 石家莊050000

肺癌是原發(fā)于肺部、氣管、支氣管的臨床常見惡性腫瘤，在全球的發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢[1-5]。 肺癌多采用手術(shù)方式治療，胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，針對術(shù)中滲血及彌漫出血點的止血多采用“單點式”的電刀、電鉤及超聲刀等，效率較慢，不僅會延長手術(shù)時間，還會增加患者術(shù)后痛苦[6-7]。 氬氣刀可增強(qiáng)凝血作用，對毛細(xì)血管床之類的大面積出血可作出均勻、快速的凝血處理，臨床效果令人滿意[8-9]。 本研究旨在探討氬氣刀在肺癌胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北省人民醫(yī)院自2017 年5 月至2018 年5 月收治的156 例接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的肺癌患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床病理證實為浸潤性肺癌；符合肺癌根治術(shù)適應(yīng)證；臨床相關(guān)資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn):患有除肺癌之外的其他腸、肝等惡性腫瘤；患有血液疾病、重要器官疾病及語言、精神障礙。 將術(shù)中使用電刀的78 例患者納入電刀組，使用氬氣刀的78 例患者納入氬氣刀組。電刀組男性41 例，女性37 例；平均年齡(55.58 ±7.42)歲；平均體質(zhì)量(68.76 ± 6.53)kg；病理類型:鱗癌26 例，腺癌52 例。 氬氣刀組男性45 例，女性33 例；平均年齡(56.69 ±6.73)歲；平均體質(zhì)量(69.54 ±5.85)kg；病理類型:鱗癌22 例，腺癌56 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。 患者及其家屬均簽署知情同意書。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)設(shè)備 高頻電刀:安徽英特電子有限公司，國械注準(zhǔn)20183251560，型號BC-50，功率為40 ~80 W。 氬氣刀:上海滬 通 電 子 有 限 公 司， 國 械 注 準(zhǔn)20163252263， 型 號YD2000A，氬氣流量為2.4 L/min，功率為60 W。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均給予雙腔氣管插管進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中實施單肺通氣。 取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，在腋前線第4 或第5 肋間作約1.5 cm 的小切口作為觀察可操作孔，放置好Trocar 套管后置入胸腔鏡，探查患者胸腔腫瘤大小、部位、浸潤情況、有無腫瘤轉(zhuǎn)移及縱膈淋巴結(jié)情況。 根據(jù)患者情況實施解剖性肺葉切除術(shù)。 術(shù)中腫瘤組織常規(guī)行快速冰凍病理檢查。 電刀組使用高頻電刀，氬氣刀組使用氬氣刀。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴清掃時間、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后引流管置管時間、平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)前和術(shù)后第3 天的血清炎性因子水平。 術(shù)前和術(shù)后第3 天抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，置入離心機(jī)3 000 r/min 離心10 min，取上清液，-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩?采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清高敏C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平變化情況，檢測試劑盒購自上海將來實業(yè)股份有限公司，操作步驟參照試劑盒說明書。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗或z 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 氬氣刀組術(shù)中出血量為(153.64 ±48.75)ml，少于電刀組的(236.76 ±63.87)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 氬氣刀組淋巴清掃時間和手術(shù)時間分別為(32.67 ±8.98)min 和(69.39 ±6.67)min，短于電刀組的(41.63 ±9.56)min 和(76.42 ±7.54)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 氬氣刀組術(shù)后胸腔引流量為(467.36 ± 155.76) ml，少 于 電 刀 組 的(675.84 ±212.35)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 氬氣刀組術(shù)后引流管置管時間和平均住院時間分別為(2.67 ±0.63)d 和(3.31 ±0.52)d，短于電刀組的(3.65 ±0.74)d 和(4.18 ±0.63)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎性因子水平比較 兩組患者術(shù)前血清hs-CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。 術(shù)后第3 天，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α 水平均較術(shù)前升高，但氬氣刀組升高幅度小于電刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎性因子水平比較(ˉx±s)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 電刀組術(shù)后出現(xiàn)肺不張1 例，肺部感染3 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%(4/78)；氬氣刀組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%(1/78)。 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

肺癌發(fā)病與吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸等因素有關(guān)[11]。手術(shù)是肺癌患者的重要治療手段，隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)不斷發(fā)展，胸外科手術(shù)將微創(chuàng)作為重要目標(biāo)。 胸腔鏡手術(shù)是近年來逐漸興起的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛程度低、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程快等特點[12-13]。 胸腔鏡手術(shù)術(shù)中有效的止血方式是決定手術(shù)順利開展的前提。 既往傳統(tǒng)止血方法有電刀、電鉤止血，超聲刀止血，以及術(shù)后填充止血材料等，其均可在一定程度上發(fā)揮止血作用，但存在煙霧遮擋手術(shù)視野、結(jié)痂脫落再次引發(fā)出血等問題，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，對患者造成傷害[14-15]。

高頻電刀在術(shù)中止血的原理是電流通過組織時產(chǎn)生較大阻力，引起100℃~200℃的強(qiáng)烈高溫，使局部組織細(xì)胞汽化、壞死、變性、碳化后形成焦痂，最終達(dá)到止血、切割的目的[16-17]。 但此法止血具有暫時性，焦痂脫落后可再次引發(fā)出血，增加出血量，延長手術(shù)時間，還會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，恢復(fù)變慢[18]。 氬氣是一種對人體無害、無毒、無味、性能穩(wěn)定的氣體，術(shù)中氬氣刀是一種較成熟的止血方法，被大量應(yīng)用于耳鼻喉科、肝膽外科等[19-20]。 其止血原理是氬氣通過高頻高壓電流時充分電離成氬離子，在出血組織與電極之間形成高密度且均勻分布的氬弧，氬弧作用于出血創(chuàng)面，使組織細(xì)胞發(fā)生失活、碳化、結(jié)痂，最終形成較密的焦痂，不易脫落，且能夠?qū)?chuàng)面上＜2 mm 的血管產(chǎn)生固化作用，因此，無論對點狀出血還是大面積出血都能起到止血效果[21-22]。 王毅等[23]研究表明，在肝切除術(shù)中，氬氣刀的損傷較小。 肺癌患者肺及縱隔的病變血運(yùn)較豐富，組織較松軟，不適合使用常規(guī)止血器材；氬氣刀止血范圍較大，損傷較小，較適合胸部解剖特點。 術(shù)中使用氬氣刀具有以下優(yōu)勢:(1)術(shù)中止血時不會產(chǎn)生煙霧影響手術(shù)視野；(2)高密度氬弧使焦痂密，創(chuàng)面平滑，止血面積大，作用快，且氬氣流可對創(chuàng)面進(jìn)行清掃，使焦痂牢固不易脫落；(3)氬弧小，對肺組織造成的直接損傷輕，氬氣流可進(jìn)行大量散熱，與電刀相比，對肺組織的熱損傷程度低，患者術(shù)后恢復(fù)快；(4)止血時不與創(chuàng)面組織接觸，距創(chuàng)面1 ~2 cm 處即可進(jìn)行噴射，不會觸碰到已結(jié)痂的創(chuàng)面，避免焦痂脫落，還可促使＜2 mm 的血管固化，高效止血。 而電刀電灼需與創(chuàng)面接觸，易破壞焦痂，損傷肺表面血管，增加出血量[24-25]。 因此，與高頻電刀相比，氬氣刀具有術(shù)中無氧化、止血快、失血少、視野清晰等優(yōu)勢。

綜上所述，氬氣刀在肺癌胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中止血面積大、效果迅速、損傷小，可縮短手術(shù)和住院時間，有助于患者恢復(fù)。